功能性胃肠病与精神心理障碍

非酒精性脂非酒精性脂 肪肪 性性 肝肝 病病浙江大学医学院附二院消化科浙江大学医学院附二院消化科王彩花王彩花功能性胃肠病与精神心理 障碍障碍目录目录1 医学模式的改变医学模式的改变2 FGID与与 精神心理障碍精神心理障碍3 FGID的的 精神心理治疗精神心理治疗4 小结小结黛力新目录目录1 医学模式的改变医学模式的改变2 FGID与与 精神心理障碍精神心理障碍3 FGID的的 精神心理治疗精神心理治疗4 小结小结黛力新20世纪中叶以前： 传染病 地方病 人类疾病谱的变化心脑血管疾病、肿瘤、功能性胃肠病及与心理因素相关的临床各类疾病 美国哈佛医学院医学博士亚瑟美国哈佛医学院医学博士亚瑟 -克莱曼克莱曼从疾病发展史来看，人类已经从从疾病发展史来看，人类已经从“传染病时代传染病时代 ”、 “躯体疾病时代躯体疾病时代 ” 神经与精神紊乱的全球负担神经与精神紊乱的全球负担“心理疾病时代心理疾病时代 ” 生物医学模式（ biomedical model）医学模式的转变生 物 -心理 -社会医学模式(biochychosocialmedical model)目录目录1 医学模式的改变医学模式的改变2 FGID与与 精神心理障碍精神心理障碍3 FGID的的 精神心理治疗精神心理治疗4 小结小结黛力新功能性胃肠病（功能性胃肠病（ FGID）n 发病率高发病率高n 人群患病率人群患病率 20%-30%患者生存质量降低患者生存质量降低可丧失劳动能力可丧失劳动能力n医疗耗费巨大医疗耗费巨大n专科医生难以应付专科医生难以应付 FGID的病理机制观念的转变最初的观念 罗马 II标准 罗马 III标准动力异常内脏高敏感性粘膜炎症、免疫功能CNS ENS调节心理失衡 动力异常ENS功能异常无器质性功能性胃肠病的生物功能性胃肠病的生物 精神精神 社会发病模式社会发病模式早年生活遗传环境 精神社会因素生活紧张精神状态社会支持应对 +生理学改变动力感觉炎症 +菌丛失调 +FGID症状行为结局医药看病日常生活生活质量中枢神经系统 肠神经系统（ CNS） （ ENS）Rome Criteria Gastroenterology 2006FD Rome III-定义无器质性疾患之证据FD：一种或多种令人烦恼的症状在诊断前至少 6个月内出现上述症状，上述症状在近三个月内持续存在餐后饱胀 早饱 上腹部 疼痛 上腹部烧灼感FD的病理生理机制的病理生理机制Visceral hypersensitivity to Acid, lipid, or distention Neurohormonal dysfunctionH. pylori infection Acute GI infectionFDGenetic susceptibility DysmotilityCNS/autonomic dysregulationPsychosocial morbidity and stressJ Gastroenterol 2006; 41:1025-1040FD症状的病理生理的基础Tack et al. Gastroenterology 2004; 127:1239早饱和体重减轻23 胃排空延迟35 对刺激高敏40 胃调节障碍恶心、呕吐和餐后饱胀感疼痛、打嗝和体重减轻 肠易激综合征（肠易激综合征（ IBS）Rome III-定义定义近近 3个月至少每月有个月至少每月有 3天出现反复腹痛或不适且伴下列天出现反复腹痛或不适且伴下列 3 项中的项中的 2 项项 :发作与大便次数改变有关排便后缓解发作与大便性状改变有关诊断前症状出现至少 6个月，近 3个月满足以上标准 IBS的发病机理的发病机理CNSVisceral Hypersensivity DysmotilityInflammationAltered complianceSymptoms FGID和心理异常流行病学和心理异常流行病学FGID30%心理异常30%重叠？总人群 n 一项大样本、前瞻性研究采用精神心理量表和人格问卷调查 GERD患者，回归分析显示心理异常和神经质是 NERD的危险因素。J Gastroenterol Hepatol， 2006， 21(5)： 798 与反流性食管炎比较， NERD有很高的焦虑、抑郁评分，精神心理应激在 NERD患者反流症状的发生中起重要作用 中华医学杂志， 2005， 85(45)： 101 FD 与精神心理因素与精神心理因素n 约半数以上患者存在精神心理障碍约半数以上患者存在精神心理障碍n 纵向、前瞻性、以人群为基础的队列研究：纵向、前瞻性、以人群为基础的队列研究：1004例（心理困扰较明显，未诊断为功能性胃肠道疾病）例（心理困扰较明显，未诊断为功能性胃肠道疾病）完成完成 12年的随访年的随访基线焦虑较重是发生（基线焦虑较重是发生（ FGID）的显著预测因素，）的显著预测因素，对对 FD的影响也类似（的影响也类似（ OR=2.,95%CI 1.04-2.52,p=0.03)基线时抑郁症状较重发生基线时抑郁症状较重发生 FD的一个显著独立预测因素的一个显著独立预测因素（ OR=2.51,95%CI 1.28-4.93,p=0.007)Natasha A. Koloski等（等（ 2010 DDW）FD影响生活质量影响生活质量 Jones MP. In: Fass R. GERD/dyspepsia, 2004:285-302 IBS与精神心理因素与精神心理因素n 40-50%IBS患者有心理障患者有心理障 碍 表现表现n 约约 80%患者病情发作和加重与精神心理因素有关患者病情发作和加重与精神心理因素有关n 治疗效果不理想与忽视精神心理因素有关治疗效果不理想与忽视精神心理因素有关Lee R， Whorwell PJ. Current Gastroenterology Rep.2003;5,343-350Palsson OS, et al.Gastroenterol Clin North Am.2005;34,281-303 精神心理异常N 对照 焦虑 抑郁 癔病 其他 合计Liss(1973) 25 0 24% 8% 28% 32% 92%Young(1976) 29 33 4% 17% 17% 35% 72%Fava(1976) 20 40 5% 45% 15% 5% 70%Lalimer(1981) 16 17 19% 31% 13% 32% 100%Wonder(1983) 20 0 14% 50% - 32% 73%Ford(1987) 48 16 - - - - 54% IBS的精神心理异常发生率常见心理障碍抑郁症 18.72%焦虑症 16%强迫症 11%恐怖症 8%神衰 6%疑病症 4%癔症1.43%ICD-10抑郁发作 (WHO)核心症状 (至少 1项 )： 抑郁情绪 失去兴趣或愉快感核心症状 (至少 1项 )： 抑郁情绪 失去兴趣或愉快感 精力缺乏或过度疲劳其他症状（至少 4项）：1、体重改变 2、睡眠障碍3、激越或迟滞 4、疲倦其他症状（至少 2项）：1、注意力下降 2、自我评价降低 3、自罪 4、悲观5、无用、自责6、思维注意力下降7、自杀观念等5、自杀6、睡眠障碍7、食欲下降等DSM- 抑郁发作 (APA)忧 郁焦焦 虑虑指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验过度担心核心症状紧张恐惧心率增加 肌紧 张失眠不安胸闷出汗焦虑诊断标准（焦虑诊断标准（ DSM-4）核心症状核心症状 ：在长达 6个月以上时间中，每天都 过分焦虑和担心 ，且很难控制这种担心至少伴有下列症状中的至少伴有下列症状中的 三项三项 以上以上肌肉紧张焦焦 虑虑容易疲劳易激惹注意力难于集中或感到脑子一片空白坐立不安睡眠障碍（难于入睡和保持睡眠，或睡不安宁）焦虑的症状群焦虑的症状群担忧、紧张、着急、担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不详预烦躁、害怕、不详预感和惊恐等焦虑情感感和惊恐等焦虑情感为主，可伴有注意力为主，可伴有注意力不能集中、警觉增高不能集中、警觉增高、记忆障碍等、记忆障碍等躯体症状躯体症状 (躯体性焦虑躯体性焦虑 )交感兴奋的表现，如交感兴奋的表现，如出汗、瞳孔扩大、血出汗、瞳孔扩大、血压升高，心悸、气短压升高，心悸、气短、胸闷、尿频、排尿、胸闷、尿频、排尿困难、腹泻、性功能困难、腹泻、性功能障碍等障碍等运动症状运动症状 (运动性焦虑运动性焦虑 )震颤、小动作增多、震颤、小动作增多、静坐不能、往返徘徊静坐不能、往返徘徊及激越等及激越等Diabet Care 2000; 23:1198-9心理症状心理症状 (精神性焦虑精神性焦虑 )睡眠障碍和精力减退属于抑郁焦虑共病症状睡眠障碍和精力减退属于抑郁焦虑共病症状Dunner DL. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71.Zajecka JM, et al. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10-13. 过度担忧 神经系统症状 (如头晕、震颤 ) 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促焦虑症状 抑郁症状 抑郁心境 无价值感 /罪恶感 自杀观念n 睡眠障碍睡眠障碍n 食欲改变食欲改变n 心血管系统心血管系统 /消消化系统症状化系统症状n 注意力障碍注意力障碍n 易激惹易激惹n 精力减退精力减退抑郁焦虑的共病症状抑郁核心症状 +抑郁焦虑共病症状 =抑郁焦虑状态“生病了情绪不好很正常嘛 ”治疗抑郁、焦虑等 心理异常 仍存在障碍“我只管治疗本科疾病。 ”“我对抗抑郁 /焦虑等药物有顾虑 ”“我可不是精神病 ”FGID与精神心理的关系与精神心理的关系仔 细 观 察 合 理 用 药 耐 心 沟 通 一言一行顺序渐进 个体化临床工作注意点临床工作注意点报警表现报警表现无法解释的各种不适感博览医书，暗示性强大量结果阴性的检查单任何药物副作用的应验一步三回头就诊过程的戏剧化警惕躯体化警惕躯体化躯体化的特征躯体化的特征 患者体验和表达躯体不适与症状患者体验和表达躯体不适与症状 ; 这些躯体不适与症状不能用病理发现解释这些躯体不适与症状不能用病理发现解释 ; 患者将躯体不适症状归咎为躯体患病患者将躯体不适症状归咎为躯体患病 ; 患者据此向临床各科求助患者据此向临床各科求助 ; 一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应 徐俊冕 . 躯体化与躯体形式障碍 .中国行为医学科学 . 2004. 13:359-360临床医生四句问诊临床医生四句问诊l您是否常常难入眠或早醒或睡得过多 ?l您是否特别容易感到疲惫 ,休息也不能缓解 ?l您对于平时喜欢的事情是否也提不起兴趣了 ?l您是否几乎每天都感到情绪沮丧、郁闷、前途暗淡、悲观 ?如果您的患者持续 2周以上时间有上述症状 ,则要警惕他 /她是否处于抑郁焦虑状态目录目录1 医学模式的改变医学模式的改变2 FGID与与 精神心理障碍精神心理障碍3 FGID的的 精神心理治疗精神心理治疗4 小结小结黛力新常用治疗药物常用治疗药物n （ 1） 苯二氮卓类药物n （ 2） 三环类、四环类n （ 3） 混合制剂 -黛力新n （ 4） 5-羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（ SSRI）n （ 5）受体阻断剂）受体阻断剂n 【 黛力新成分与结构 】黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3C=CH-CH2-CH2-N N=CH-CH2OHCF3S氟哌噻吨 (Flupentixol)硫杂蒽类美利曲辛 (Melitracen)新型三环类抗抑郁剂突触后膜 D1受体【 药理作用 】氟哌噻吨大剂量小剂量作用部位作用部位突触前膜 D2受体（自身调节受体）作用结果作用结果降低 DA能活性促进 DA的合成和释放，增加突触间隙 DA含量美利曲新 抑制突触前膜对 NE和 5-HT的再摄取作用 增加突触间隙中的单胺类递质含量抗焦虑抑郁作用部位 作用结果黛力新提高突触间隙 DA、 NE及 5-HT的含量氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强的摄取抑制作用协同作用协同作用抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性拮抗作用拮抗作用氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用美利曲辛可以对抗大剂量时氟哌噻吨可能产生的锥体外系症状依从性较好奥美拉唑联合黛力新治疗 NERD疗效观察方法：随机分为两组，A组 41例，给予奥美拉唑 20 mg， bid+黛力新 10 5 mg ，早、中餐后各 1次；B组 41例，给予奥美拉唑20mg， bid疗程均为 6周对象：共 82例 NERD 患者结果：A组显效率为 73 17 %，总有效率为 9368 %；B组显效率为 41 46 %，总有效率为 7561% 两组比较差异有显著性 (P0 05)结论 :奥美拉唑联合黛力新是治疗伴有抑郁和 (或 )焦虑的 NERD 患者的有效方案J Clin Res, 2010， 27(1):127GERD Q评分埃索美拉唑联合黛力新治疗 NERD疗效观察HAMD评分埃索美拉唑联合黛力新治疗 NERD疗效观察HAMA评分埃索美拉唑联合黛力新治疗 NERD疗效观察黛力新联合莫沙比利、吗叮林治疗功能性消化不良联合莫沙必利 对象： FD（ n=40）方法： 黛力新 1# qd+莫沙必利 5mg tid疗程：