南大急性意识障碍

第一节 晕 厥,第三章 急性意识障碍,沙杜鹃,晕厥（syncope） 是由于一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失，其特点是突然、短暂、自限性的意识丧失和身体失控，其发生较快，随即自行恢复,晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘,典型晕厥发作持续时间很少超过2030秒，少数可持续23分钟,概 述,晕厥的分类和可能引起晕厥的原因,晕,厥,分,类,神经介导的反射性晕厥综合征,直立性晕厥（体位性低血压）,心源性晕厥,晕厥分类,神经介导的反射性晕厥综合征（1）, 血管迷走神经性, 颈 动脉窦性, 情景性, 排尿性, 运动后晕厥, 急性出血, 咳 嗽, 打喷嚏, 胃肠道刺激,神经介导的反射性晕厥综合征（2）,晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）,药物和酒精,继发性自主神经调节紊乱综合征,低血容量,原发性自主神经调节紊乱综合征,直立性 晕 厥,自主神经调节紊乱脑部疾病如脑萎缩 Parkinson病,糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变,晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）,快速房颤、心房扑动,心脏传导系统病变,心室纤颤,阵发性室上性室性心动过速,Q-T 延长综合征,药物致心律失常,心律失常性晕厥,病态窦房结综合征二度或三度房室阻滞束支阻滞等,各种心脏瓣膜病,1,AMI或急性缺血,2,梗阻型心肌病,3,左心房黏液瘤,4,主动脉夹层,5,器质性心、肺疾病,晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）,晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）,左房黏液瘤,心脏压塞,6,肺栓塞,7,肺动脉高压,8,张力性气胸,9,二尖瓣脱垂,10,晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）,突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等,可出现头晕周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等,意识浑浊、健忘状态，甚至呕吐和大小便失禁，颜面苍白和出汗,二、临床表现及诊断,前驱期,发作期,恢复期,临床特点,病史特点,伴随症状,发作前体位,发作结束时情况,发作频率发作间隔,发作状态,相关病史,病 史特 点,查 体,心率、心律血压改变,颜面、皮肤有无青紫、苍白、水肿和色素沉着,精神状态，神志是否清晰,无心脏病理杂音,有无病理反射神经系统异常,辅助检查（1）,心电图24小时动态心电监测,1,脑电图、头部CT和磁共振、脑脊液,4,24小时动态血压监测,2,辅助检查（2）,电生理检查,5,颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验,7,诊断评估,晕厥发作史有2次或2次以上,病史和体检排除心脏和神经系统异常,ECG、24小时动态心电图、24小时动态血压、脑电图、头部CT扫描不能提示晕厥原因的诊断,心脏电生理检查无异常,诊断评估,诊断原因不明晕厥,鉴别诊断,意识丧失疾病 低血糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症等代谢性疾病等,鉴别诊断,非意识丧失疾病 猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、躯体化疾病以及颈动脉系统短暂脑缺血发作,晕厥诊断流程,晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（1）,晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（2）,常见晕厥,血管迷走晕厥,心源性晕厥,直立性低血压性晕厥,颈动脉窦性晕厥,常 见晕 厥,情景性晕厥,急诊处理,现场处理,急诊处理,病因治疗,现场处理（1）,平卧位，双足稍抬高,保持呼吸道通畅、吸氧,心律失常与低血压,复苏后立即入院治疗,药源性晕厥：停药，给予拮抗剂,现 场处理,低血容量：立即补充血容量,低血糖：静脉注射葡萄糖,心理原因：心理治疗，给予镇静剂,针 灸,现场处理,重度贫血：输注全血或洗涤红细胞,现场处理（2）,预防晕厥发作，降低死亡的危险性,准确诊断疗效则取决于晕厥的病因,病因治疗,关 键,目 标,病因治疗,颈动脉窦性晕厥缩血管药物增加食盐量,血管迷走性晕厥提高心理适应性避免应用血管扩张药物,病因治疗,关 键,关 键,病因治疗,无高血压病,直立性低血压性晕厥增加食盐量、液体量体位,情景性晕厥避免诱发因素,病因治疗,关 键,关 键,病因治疗,心源性晕厥病因治疗,关 键,本节重点,晕厥病因和分类原因不明晕厥诊断的条件晕厥急诊现场处理原则,第二节 昏 迷,第三章 急性意识障碍,概 述,意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态,主要教学内容,发病机制,能量代谢障碍,缺氧缺血,神经功能 代谢障碍,脑干网状结构上行激动系统,病因,昏迷原因,脑功能失调,脑功能失调(1),脑功能失调(2),脑功能失调(3),脑局灶病变,全身性疾病,浅昏迷深昏迷,二、临床表现,二、临床表现,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷,深昏迷,意识障碍,觉醒程度的分类及其临床表现(1),觉醒程度的分类及其临床表现(2),采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环,三、诊断与鉴别诊断,四、诊断依据（1）,正 确 诊 断,辅助检查,体格检查,一般检查,不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响,诊断依据（2）,皮肤黏膜 观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等,一般检查,全身检查有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等,诊断依据（2）,神经系统局灶体征/眼部征象,神经系统检查,脑膜刺激征,血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质,脑脊液检查,根据病史及病情行相关检查,诊断依据（3）,昏迷的诊断流程,有神经系统症状，结合病史判断,有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断,无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断,流程图,流程图,流程图,诊断流程,诊断流程,诊断流程,鉴别诊断（1）,木 僵,闭锁综合征,有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动,常见于精神分裂症患者,晕 厥,精神抑制状态,突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征,常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常,鉴别诊断（2）,急诊处理,其他治疗,并发症治疗,急救处理,昏迷的诊断治疗流程图,急诊处理,急诊处理,保持呼吸道通畅，必要时气管切开，给予辅助呼吸,纠正休克：补液、扩容、血管活性药物等,急诊处理,急诊处理,急诊处理,降低颅内压,处理严重心律失常/心肺复苏,急诊处理,急诊处理,其他：中毒/调整血糖等,急诊处理,诊断流程,附录1：格拉斯哥昏迷量表,无反射活动,2,无自主性活动,3,依靠持续人工呼吸及机械通气,4,附录2：脑死亡指标,本节重点,觉醒程度的分类及临床表现昏迷诊断思路昏迷鉴别诊断,第二节 脑出血,第三章 急性意识障碍,概 述,是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见,脑出血,1,起病急、病情重、病死率高,多在慢性动脉病变的基础上发生,2,3,多数发生在大脑半球内,4,概 述,高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉,临床表现（1）,前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等,发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷,临床表现,临 床 表 现,出血的原发动脉,血肿扩展的方向,脑实质破坏的程度,是否破入脑室,出血量,临床表现相关因素,临床表现（2）,脑室出血,壳核-内囊出血,原发性脑干出血,小脑出血,丘脑出血,脑叶出血,出 血 部 位,临床表现（3）,1. 壳核-内囊出血 最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的 “三偏综合征”,临床表现（4）,2丘脑出血 约占脑出血的20%25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征,临床表现（5）,3脑叶出血约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻,临床表现（6）,4小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等,临床表现（7）,5原发性脑干出血 90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑,临床表现（8）,6 脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍,病例分析,病例女性64岁南京人入院日期：2014.01,病例分析,病例主诉：意识改变2天患者2014-01-24下午15:00左右无明显诱因下突发神志改变，呼之不应并有呕吐，非喷射性呕吐，为胃内容物，量不多,病例分析,病例既往病史：高血压病史20年；有冠心病病史10年2006-10在我院行心脏起搏器植入术心房颤动病史十年,病例分析,病例查体：生命体征：T37.4 P 106次/分 R 27次/分 BP 146/99mmHg神经系统：浅昏迷，疼痛刺激睁眼，推车入室，查体不合作双眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在双侧鼻唇沟对称，伸舌不配合颈软四肢肌力肌张力查体不配合生理反射存在，左侧巴氏征阳性,病例分析,病例查体：生命体征：T37.4 P 106次/分 R 27次/分 BP 146/99mmHg胸廓无畸形，双肺呼吸音粗糙，未及干湿啰音心率120次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未及病理性杂音腹部（-）,病例分析,病例辅助检查：头颅CT其他检查：略,病例分析,病例治疗：微创颅内血肿清除术头颅CT其他治疗：脱水、止血、脑保护剂及并发症治疗等,诊断要点（1）,多在情绪激动或体力劳动中发病,起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁,诊断要点（2）,应用CT检查可直接明确有无脑出血,病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值,鉴别诊断,脑梗死,蛛网膜下腔出血,颅内肿瘤出血,高血压脑出血的鉴别诊断,辅 助 检 查,辅 助检 查,颅 脑 MRI,腰椎穿刺,颅脑CT扫描,脑血管造影,急救处理,及时清除口腔呼吸道分泌物,必要时气管切开人工通气,急 救 处 理,内科治疗,特 殊 治 疗,急性期血压的处理,控制脑水肿、降低颅内压,止血药物的应用,脑保护剂与低温疗法,特殊治疗,急诊手术相关因素,壳核出血30ml、丘脑出血14ml、小脑半球出血15ml,出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况,术者的经验,急诊手术,手 术 方 法,神经内镜,立体定向抽吸术,微创置管引流术,开颅血肿清除术,神经内镜,微创置管引流术,开颅血肿清除术,并 发 症,消化道出血,肺部感染,泌尿道感染,褥 疮,肾功能衰竭,常 见 并 发 症,本节重点,脑出血诊断要点脑出血急诊处理原则脑出血手术指征,第二节 脑梗死,第三章 急性意识障碍,概 念,脑血栓形成,腔隙性梗死,脑栓塞,脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化,一、脑血栓形成,脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征,病理生理机制,临床特点,起病方式 多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或12日达高峰,临床表现,病灶对侧出现偏瘫,偏身包括面部痛觉减退,同向偏盲,双眼向病灶侧凝视,颈内动脉 系 统,临床表现,椎-基底动脉系统,延髓背外侧综合征,基底动脉尖综合征,脑 桥 梗 死,各种类型的交叉瘫,病例分析,病例男性77岁南京人入院日期：2014.02,病例分析,病例主诉：视物模糊三天患者三天前无明显诱因感双眼视物不清，视物成双右侧上肢麻木，以手部明显，持续约半小时自行缓解，未重视，未作治疗当日晨患者再次出现视物不清，伴头晕、右手部、口周及舌尖麻木，持续约10分钟后缓解，,病例分析,病例既往病史：高血压病十余年2型糖尿病病史十余年冠状动脉粥样硬化性心脏病2年，2012年07月在我院行支架植入术脑干梗死（2013.07）,病例分析,病例查体：生命体征：T：36.4，P：67次/分，R：18次/分，BP：168/70mmHg神经系统：神志清，言语清晰，回答问题切题，自主体位，查体合作。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，眼球运动灵活。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射无异常；颈软四肢肌力肌张力正常，双侧浅感觉对称生理反射存在，双侧病理征未引出。,病例分析,病例查体：生命体征： T：36.4，P：67次/分，R：18次/分，BP：168/70mmHg心肺腹未及异常,病例分析,病例辅助检查：头颅MRI其他检查：略,病例分析,病例治疗：抗血小板、降纤、活血、脑保护等第二天凌晨3:00突发双侧肢体乏力，不能言语；查体，神清，运动性失语，左侧肢体4-级，右侧肢体0级，右侧巴氏征阳性。头颅CT：未见出血调整治疗：尿激酶溶栓,病例分析,病例复查头颅MRI（第二天下午）,病例分析,病例复查头颅MRI（4天后）,神经系统及影像检查,发病 1小时后可发现新发病灶,神经系统查体局灶性神经受损体征,发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤,查 体,MRI,CT,鉴别诊断,鉴,别,诊,断,脑出血 有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶,低血糖症 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度2.5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转,占位病变 经CT或MRI检查可以确诊,治 疗,神经保护治疗,急性期血压的控制,治 疗,早期溶栓 适应症,年龄小于75岁发病时间4.5小时以内（rt-PA）血压小于180/110mmHg瘫痪肢体肌力3级以下，持续时间大于1小时头颅CT未发现出血凝血功能未发现正常知情同意,治 疗,早期溶栓 禁忌症,有出血或出血倾向者近3月内脑外伤、脑出血史3周内有胃肠道或泌尿系统出血是2周内有较大外科手术史1周内有在无法压迫的部位进行动脉穿刺的病史查体发现有活动性出血或外伤,治 疗,早期溶栓 禁忌症,血压大于或等于180/110mmHg头颅CT发现大片低密度灶有严重心、肝、肾功能障碍既往有颅内出血、蛛网膜下腔出血或出血性脑梗死病史,治 疗,抗血小板,起病2448小时内应用抗血小板药物有效降低死亡率与复发率溶栓治疗24小时内不得使用抗血小板药物,治 疗,血压控制,收缩压220mmHg舒张压120mmHg平均动脉压130mmHg,调整血压,脑栓塞,脑栓塞（cerebral embolism） 系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍,我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%,病 因,脑 栓 塞,心源性,非心源性,来源不明,病例分析,病例男性73岁南京人入院日期：2014.02,病例分析,病例主诉：突发神志不清伴右侧肢体乏力15小时患者于15小时前洗脚时突然摔倒在地，家人呼之不应，不言语，右侧肢体乏力,病例分析,病例既往病史：心房纤颤,病例分析,病例查体：生命体征：T：36.5，P：64次/分，R：18次/分，BP：148/80mmHg神经系统：神志嗜睡，不言语，查体欠合作双侧瞳孔等大等圆，直径d=3mm，对光反射存在右侧鼻唇沟浅，伸舌不配合颈软右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级；四肢感觉检查不配合生理反射存在，右侧巴氏征阳性,病例分析,病例查体：生命体征：T：36.5，P：64次/分，R：18次/分，BP：148/80mmHg心脏：房颤节律肺腹未及异常,病例分析,病例辅助检查： 治疗：去颅瓣减压术头颅CT其他检查：略,临床表现,脑 栓 塞,少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎基底动脉栓塞时可发生昏迷,诊 断,表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,起病急骤有栓子来源,栓子多来源于心脏,其他部位栓塞的症状、体征,鉴别诊断,辅助检查,诊断,CT 、MRIDSA、腰穿,脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成,治 疗,脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围,治 疗,本节重点,脑梗死早期溶栓适应症和禁忌症脑梗死急诊手术指征出血性/缺血性脑血管病鉴别诊断,第四节 糖尿病酮症酸中毒,第三章 急性意识障碍,病 因,感染,饮食不当,糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱,药物使用不当,应激状态,内分泌疾病,其他,病因,临床特征,高血糖,高酮血症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱,严重脱水,酮 尿 体,水电解质紊乱,酸 中 毒,临床特征,临床特点,神 志 状 态,早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷,DM症状加 重,烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食,消 化系 统,食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐,临床特点,呼 吸系 统,酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味,腹 痛,广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症,临床体征,表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等,出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克,因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失,轻 症,严 重,加 重,辅助检查,中重度患者血糖16mmolL,尿糖(+)，尿中可出现蛋白及管型,尿酮体阳性 血酮体5mmolL,血气分析,其他检查,肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高,辅 助检 查,鉴别诊断,临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA,DKA的诊断标准,与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断,并发症,1,疾病过程中可能发生的并发症,2,治疗过程中可能出现的并发症,3,危重程度评估,治疗原则,提高循环血容量和组织灌注,控制血糖和血浆渗透压至正常水平,以平稳速度清除血清和尿中酮体,纠正水电解质紊乱,治疗发病诱因,治疗原则,急诊处理,胰岛素应用,纠正电解质紊乱,纠正酸中毒,诱因和并发症防治,急诊处理,补 液,流程图,本节重点,DKA诊断要点如何评估DKA严重程度DKA常见并发症DKA急诊处理原则,第四节 高渗性高血糖状态,第十二章 急性意识障碍,是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱,1,多见于老年人，好发年龄为5070岁,2,男女发病率大致相同,3,4,HHS死亡率高达15,5,概 述,超过2/3的患者发病前无糖尿病史,临床特点,典型期,前驱期,起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状,此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征,实验室检查,实,室,血糖33.3mmolL，尿糖强阳性尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白阳性,血浆渗透压340mmolL血钠155mmol/L,血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数10109L,血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 molL和18mmolL，pH正常或轻度下降,实验室检查,诊 断,1. 血糖33mmolL,2. 血钠155mmolL,3. 血浆渗透压350mmolL,4. 尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性,5. 血肌酐和尿素氮增高,鉴别诊断,对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能,糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别,危重程度评估,血浆高渗透状态于48小时内未能纠正,昏迷持续48小时尚未恢复,出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高,血肌酐和尿素氮持续增高不降低,合并革兰阴性菌感染,昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性,预 后不 良,急诊处理,一般处理,急诊处理,本节重点,HHS诊断要点HHS危重程度评估HHS急诊处理原则,第三节 低血糖症,第三章 急性意识障碍,一、概 述,低 血糖 症,（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床