分娩期并发症

吉林大学第二医院妇产科赵艳晖 副教授,分娩期并发症,产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位（四个主要死亡原因：产后出血、妊高症、妊娠合并心脏病、产褥感染）。发病率占分娩总数的23因估计失血量偏少实际发病率更高,定义：,第一节,产后出血,子宫收缩乏力：最常见，占总数地 7080胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍,病因及分类,（一）子宫收缩乏力（Uterine Atony）,产科因素,子宫因素,（二）胎盘因素,胎盘滞留(retained placenta): 膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入(placenta increta): 胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为 胎盘植入胎盘部分残留： 部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血.,胎盘粘连或胎盘植入,（三）软产道裂伤,软产道裂伤后未及时检查发现，导致产后出血。常见原因有阴道手术助产（产钳助产、臀牵引术等）巨大儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强,（四）凝血功能障碍(coagulation defects),原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血,临床表现及诊断,阴道流血过多贫血休克死亡（一）、子宫收缩乏力： 常为分娩过程中宫缩乏力的延续特点：有宫缩乏力史，产程长胎盘剥离缓慢，未剥离前阴道不流血或少出血多为间歇性，阵发性宫缩时少，松弛时多血色暗红 有凝血块有时阴道流血量不多(宫缩差) 按压宫底大量血涌出(易忽视),体征:休克症状及体征 面色苍白，头晕心慌，脉搏弱，血压下降检查宫底较高，子宫松软如袋状，甚至轮廓不清，摸不到宫底。按压子宫有积血排出。,测量失血量的方法称重法：失血量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层(干)每100cm2血湿面积约等于10ml血液(为粗略估计)。,称重法测量失血量,容积法测量失血量,（二）胎盘因素胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致第三产程大于30分钟嵌顿：子宫下段发现狭窄环 剥离不全或滞留：伴有子宫收缩乏力全部粘连及植入：不出血 残留：母体面缺损 胎膜缺损 边缘有断裂的血管 根据胎盘尚未娩出或徒手剥离胎盘时宫壁粘连面积大小，剥离难易程度，狭窄环，宫缩情况及通过仔细检查娩出的胎盘胎膜，容易做出诊断。但应注意与软产道裂伤出血鉴别，胎盘因素所致出血在胎盘胎膜全部娩出后，宫缩改善后立即停止。,（三）软产道裂伤特点：出血发生在胎儿娩出后立即出现持续不断血色鲜红能自凝查子宫收缩良好，软产道有裂伤出血量多少与裂伤程度及累及血管有关宫颈裂伤： 多在两侧，严重可延及子宫下段阴道裂伤：多发生在侧壁后壁，会阴部。多不规则。严重累积盆腔盆壁引起腹膜后，阔韧带内血肿。,会阴裂伤按程度分四度：I度 仅会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂；II度 指撕伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，可至后壁两侧沟向上撕裂，出血较多，解剖结构不易辨认；III度 指撕伤向下扩展，肛门外括约肌已撕裂；度 指撕裂累及直肠阴道膈，直肠壁及粘膜，直肠肠腔暴露，为最严重的阴道会阴撕伤，但出血量可不多。,I度,II度,III度,IV度,（四）凝血功能障碍病史 特点：出血不凝，不易止血，持续不断，全身其他部位出血辅助检查：血小板记数，凝血酶原时间，纤维蛋白原等,治疗,治疗原则： 针对病因迅速止血，补充血容量纠正休克及防止感染（一） 子宫收缩乏力最有效最迅速的止血方法加强宫缩原则：加强宫缩以止血，纠正休克，预防感染按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱布填塞法注意1）自宫底由内向外塞紧2）24h取出，取出前先肌注宫缩剂3）密切观察生命体征，宫高，子宫大小，及时发现假象,结扎盆腔血管上述无效，主要用于宫缩乏力，前置胎盘及DIC等所致的严重产后出血而迫切希望保留生育功能的产妇结扎子宫动脉上行支 经阴道 经腹结扎髂内动脉髂内动脉栓塞术股动脉穿刺髂内动脉子宫动脉选用中效可溶的物质作栓塞剂 ，常用明胶海绵颗粒，栓塞后两到三周可被吸收，血管复通子宫切除在积极输血输液补充血容量同时行子宫次全切除术,经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵,明胶海绵,导管,（二） 胎盘因素 应及早诊断，尽快去除的因素滞留：膀胱过度充盈，排空膀胱，按摩子宫，牵拉脐带剥离不全，粘连：人工剥离胎盘植入：手术，行子宫次全切除术嵌顿：静脉全身麻醉，待环松解后，手取胎盘残留：手取胎盘 大刮匙清除,手取胎盘,1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。,2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。,3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。5.给予缩宫素20 units,（三）软产道裂伤 及时诊断，及时准确的修补，缝合裂口，有效止血宫颈阴道会阴 （四）凝血功能障碍：如患全身性出血性疾病为妊娠禁忌症。妊娠早期：人工终止妊娠妊娠中晚期：积极治疗，争取去除病因，尽量减少产后出血分娩期：已有出血积极止血，注意病因治疗，如血小板减少症再障等应输血。如发生DIC应积极抢救。,（五）出血性休克处理估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素，纠正酸中毒，改善心、肾功能广谱抗生素防治感染。,预防,（一） 产前预防作好孕早期保健工作，对于不宜妊娠者，及早终止妊娠。积极治疗血液系统疾病，纠正贫血，各种妊娠合并症，并发症。对有可能发生产后出血的产妇应提前入院 如多孕，多产，多次宫腔手术，羊水过多，多胎，妊高症，子宫发育不良，疤痕子宫，子宫肌瘤剔除史，合并糖尿病，血液病等。对胎盘早剥，死胎等应及时处理。,（二） 产时预防第一产程密切观察产妇情况，保障休息饮食，防止产程延长。第二产程：指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快，掌握会阴切开指征，防止软产道裂伤。对已有宫缩乏力，当前肩娩出后，立即肌注宫缩剂。第三产程不宜过早按压子宫，牵拉脐带若胎盘为娩出前有较多阴道流血或30分钟未见胎盘剥离征象，应行宫腔探察。检查胎盘胎膜是否完整,（三）加强产后观察 产后2小时是产后出血发生的高峰时段，产妇产后应在产房中观察2小时。注意观察会阴后侧有无切开血肿。仔细观察产妇生命体征，阴道流血情况。,羊水栓塞(amnionic fluid embolism)是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾衰竭或猝死的严重分娩病发症。发病率46/10万，死亡率高达80%,定义：,第二节,羊水栓塞,病因,羊水进入母循环的机制尚不清楚，一般认为羊水栓塞是由污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血循环引起。基本条件羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强）胎膜破裂宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦诱发因素高龄初产妇和多产妇（较易发生子宫损伤）自发或人为的过强宫缩、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等。,三.病理生理:羊水进入母体血液循环后，通过阻塞肺小血管，引起变态反 应并导致凝血机制异常，使机体发生一系列病理生理变化。,肺动脉高压:羊水有形成分形成血栓血小板、肺间质细胞释放白 三烯、PGF2、5-HT羊水有形成分激活凝血 形成弥漫性血栓反射引起迷走神经兴奋，支气管痉挛、支气管分泌物增加，使肺通气、换气减少,急性右心衰竭、呼吸循环功能衰竭、休克、死亡,阻塞肺小血管引起肺动脉高压,过敏性休克羊水中有形物质成为致敏原作用于母体引起I型变态反应，导致过敏性休克。弥散性血管内凝血（DIC）妊娠时母血呈高凝状态，羊水中含多量促凝物质，进入目血后，易在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，发生DIC。急性肾衰竭由于休克和DIC肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭。,临床表现,特点：起病急骤、来势凶险。表现：患者破膜后突然发生烦躁不安、呛咳、呼吸困难、紫绀、心率快而弱，肺部听诊有湿啰音，并迅速出现循环衰竭、休克及昏迷。不在短期内死亡者，可出现出血不止、血不凝，身体其他部位如皮肤、粘膜、胃肠道或肾出血，继之出现少尿、无尿及尿毒症。临床经过大致可分为呼吸循环衰竭和休克、DIC引起的出血和肾功能衰竭等3个阶段。,诊断,胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克等临床表现，应考虑为羊水栓塞，立即进行抢救。为确诊作如下检查：血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查与DIC有关的实验室检查等,处理,一旦出现羊水栓塞的表现应立刻抢救。抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症、抗休克、防止DIC和肾衰竭发生。抗过敏，接触肺动脉高压、改善低氧血症。供氧：预防及减轻肺水肿；改善心、脑、肾等重要脏器的缺氧状态。抗过敏：氢化可的松或地塞米松缓解肺动脉高压：解痉药物能改善肺血流灌注，预防右心衰竭所致的呼吸循环衰竭。盐酸罂粟碱（首选）阿托品氨茶碱酚妥拉明,抗休克补充血容量升压药物：多巴胺、间羟胺纠正酸中毒纠正心衰：去乙酰毛花苷、毒毛花苷K防止DIC肝素钠：羊水栓塞初期血液呈高凝状态时短期内使用。补充凝血因子抗纤溶药药物：氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等,预防肾衰竭：应注意尿量，必要时利尿。预防感染：选用肾毒性小的 广谱抗生素。产科处理：第一产程：剖宫产终止妊娠第二产程：行阴道助产结束分娩发生产后大量出血经积极处理不能止血者应行子宫切除。,子宫破裂（rupture of uterus）是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。是产科的严重并发症。,定义：,第三节,子宫破裂,病因,胎先露下降受阻（梗阻性难产）:骨盆狭窄头盆不称胎位异常（忽略性横位）胎儿异常（脑积水、联体儿）软产道阻塞（阴道横隔、肿瘤）,克服阻力引起强烈宫缩导致子宫破裂,胎先露下降受阻,子宫手术史（瘢痕子宫）,剖宫产再孕子宫肌瘤挖除术后,临产后因宫缩牵拉宫腔压力增高肌纤维拉长,子宫壁发生破裂,下段瘢痕：临产后，不完全性破裂。,宫体瘢痕：妊娠晚期自发破裂，完全性。,子宫药物使用不当,未正确掌握缩宫素引产适应症； 缩宫素剂量过大； 子宫对缩宫素过于敏感；,子宫收缩过强先露下降受阻,子宫破裂,产科手术损伤,产钳术 臀位助产术 内倒转术 植入胎盘强行剥离术,子宫破裂,不恰当的、粗暴的阴道助产手术,宫颈撕裂,子宫下段破裂,分类,按发生破裂原因分： 自然破裂。 损伤性破裂。按破裂部位分： 子宫体部破裂。 子宫下段破裂。按破裂程度分： 完全性子宫破裂。 不完全性子宫破裂。,子宫破裂临床表现,先兆子宫破裂：典型表现：病理缩复环；子宫压痛；血尿；胎心异常。子宫破裂：不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全部断裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹痛等症状不明显。完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。常瞬间发生，突感腹部撕裂样疼痛，收缩骤停。,先兆子宫破裂时腹部外观,子宫由宫体和宫颈组成，临产后宫体又由能主动缩复收缩的子宫上段和被动扩张的子宫下段组成。子宫下段来源于非孕子宫的峡部，位于解剖学内口与组织学内口之间。足月妊娠时宫壁厚约1.0cm左右，临产后随着子宫上段缩复收缩，宫壁逐渐增厚，而子宫下段被动伸展变薄，在上下段交界处则形成环形内凸隆嵴，此隆嵴即为生理缩复环。当产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓时，将此征象称为病理缩复环。,子宫下段的形成,诊断：根据病史、分娩经过、临床表现、典型的子宫破裂诊断并不困难，但破裂口被胎盘覆盖、子宫后壁破裂、无明显症状的不完全性子宫破裂、诊断困难。阴道检查： 宫口缩小胎先露部上移有时能触到破裂口B超检查可协助诊断。,诊断及鉴别诊断,鉴别诊断：难产并发腹腔感染：行阴道检查时，胎先露部仍高、宫下段菲薄、双合诊时双手指相触犹如只隔腹壁、容易误诊为子宫破裂、胎体不会进入腹腔、妊娠子宫也不会缩小而位于胎体旁侧。胎盘早剥：常有