年制心境障碍

心境障碍 （情感性精神障碍）,福州市第四医院 陈旭先,概述,情感性精神障碍指以心境显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病，临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。间歇期精神状态基本正常，大多数预后较好，但有复发倾向，部分可有残留症状或转为慢性。,分类,根据CCMD-3标准，心境障碍包括：躁狂症、抑郁症、双相障碍等几个类型。,流行病学,西方国家心境障碍终生患病率一般为3%-25%之间。 我国1982年调查心境障碍总患病率为0.076，1992年为0.083。近几年各地的调查结果多在3%-15%之间。我省2008年的调查结果为7.65%。虽然仍比西方国家低，但已有明显的上升趋势。可能与人群生物学特点，社会文化背景、诊断分类标准不同有关。,病因和发病机理,遗传因素 神经生化改变神经内分泌功能异常心理社会因素因素,心理社会因素,应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁发作的关系较为密切。是发病、病情恶化及复发的诱发或促发因素。,主要临床类型,躁狂症-单相躁狂抑郁症-单相抑郁双相障碍,1、躁狂发作,情感高涨 思维奔逸 活动增多躯体症状其他,情感高涨,病人表现轻松、积极乐观、愉快、兴高采烈，洋洋自得，喜形于色。病人常自称是“乐天派”、“高兴极了”、“生活充满阳光，绚丽多采”。心境与内心体验相协调，“具有感染力的欢快”。部分病人可能表现为情绪反应不稳定、易激惹，并且这种易激惹很容易转化为愤怒，可因细小琐事或意见遭驳斥、要求未满足而暴跳如雷，可出现破坏或攻击行为。,在情感高涨背景上，自我感觉良好。感到身体从未如此健康，精力从未如此充沛。才思敏捷，一目十行。往往过高评价自己的才智、地位、自命不凡，可出现夸大观念。 在此基础上可出现夸大及被害妄想。,思维奔逸,联想过程明显加快，概念接踵而至，说话声大量多，滔滔不绝。因注意力分散，话题常随境转移，可出现观念飘忽，音联意联现象。病人常有“脑子开了窍”、“变聪明了”、“舌头跟思想赛跑”的体验。,活动增多,躁狂病人兴趣广，喜热闹、交往多，主动与人亲近，与不相识的人也一见如故。与人逗乐，爱管闲事，打抱不平。凡事缺乏深思熟虑，兴之所致狂购乱买，每月工资几天一扫而光，病人虽终日多说，多动，甚至声嘶力竭，却毫无倦意，精力显得异常旺盛。,躯体症状,食欲、性欲增强，睡眠需求减少。 面色红润，双目有神，心率加快，瞳孔轻度扩大和便秘等植物神经功能兴奋症状。体重减轻。,2、抑郁发作,情感低落思维迟缓意志活动减退躯体或生物学症状其他,情感低落,闷闷不乐悲痛欲绝。忧伤、悲观、无望、绝望，自责、自罪具有昼重夜轻的特点,思维迟缓,反应迟钝、思路闭塞、联想困难，“脑子像生了锈的机器”,意志活动减退,缺乏兴趣和愉快感：兴趣索然，对生活缺乏热情，回避社交活动；精力减退 ，行动迟缓，精神运动性迟滞有些病人则表现为不安、焦虑、紧张和激越（坐立不安、不能放松、绞手指、来回踱步等）。,躯体或生物学症状,睡眠障碍早醒（特征性）心境的昼夜变化昼重夜轻食欲减退体重减轻便秘性欲减退,其他,思维内容障碍：罪恶、疑病观念或妄想，关系贫穷妄想，虚无妄想。 幻觉、人格解体、强迫和恐怖等其他症状。,起病形式,多急性或亚急性起病。躁狂春末夏初发病较多；抑郁秋冬较多；少数病人似有自己的好发季节；女病人可在月经期间发病。 可以表现为单相（躁狂或抑郁）或双相（躁狂和抑郁）。,病程,往往有复发倾向，病程呈发作性特点，两次发作之间精神状态基本正常。 本病病程长短不一，一般抑郁发作持续时间较长约为6个月，躁狂发作较短约3个月。,预后,本病预后一般较好，间隙期精神状态基本正常。近年发现约1520的病人处于慢性、轻性精神病状态，常有易激惹、疲乏、睡眠障碍、心情不佳等主诉，社会功能似未能恢复到病前水平。预后可能与遗传、人格特点、躯体疾病、社会支持、治疗充分与否等因素有关。,诊断要点（1）,精神症状以情感高涨或低落为主，伴有思维奔逸或迟滞，意志行为活动增多或减少，情感、思维和行为三者协调，与现实环境密切联系。 病程呈发作性特点，间歇期精神状态基本正常。,诊断要点（2）,社会功能受损（工作、生活、社交、遵守法律、法规的能力等）； 给自己或他人造成危害或不良后果；,治疗,躁狂发作的治疗抑郁发作的治疗预防复发,躁狂发作的治疗,药物治疗电抽搐治疗胰岛素低血糖治疗,药物治疗,目前认为锂盐仍是躁狂症，特别是轻躁狂的首选药。（0.25 tid - 0.5 tid）抗惊药（丙戊酸钠、卡巴西平）对急性躁狂和快速循环型可能比锂盐好。（0.2 tid - 0.4 tid ，0.5 bid 0.75 bid ）急性躁狂可合用抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平，必要时可肌内注射。,抑郁发作的治疗,药物治疗电抽搐治疗心理治疗,药物治疗,疗程和剂量 ：足量、足疗程急性期的治疗巩固期的治疗维持期的治疗,急性期抗抑郁药物的治疗,目的：快速控制症状，尽量达到临床痊愈药物治疗一般24周开始起效，如果患者用某种药物足量治疗68周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效。,巩固期的药物治疗,从症状完全缓解后，应持续治疗4-6个月在此期间患者病情不稳定，复燃风险较大,维持期的药物治疗,目的：预防复发建议：首次发作 6 个月，2次发作3-5 年，2次以上的发作长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象一旦发现有复燃的征象，迅速恢复原治疗,中国抑郁障碍防治指南的推荐,一线药物SSRISNRINaSSATCA二线药物：多种 中国抑郁障碍防治指南2002,常用的抗抑郁药,TCA类 叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平 仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林 SSRIs类(5-HT再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普兰 SNRI( 5-HT和NE再摄取抑制) ：文拉法辛NaSSA (NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平,电抽搐治疗,抑郁病人应严防自伤和自杀，如自杀观念强烈应果断实施电抽搐治疗。,心理治疗-认知治疗,60年代发展起来的治疗抑郁的方法，其基本原理是抑郁病人对自我，周围世界和未来的负性认知，由于认知上存在偏差，无论对正、负事件都以消极的态度看待。治疗目的在于让病人认识到自己错误的推理模式，从而主动自觉纠正之。疗程1215周，疗效与药物比较无明显差异，如结合使用，疗效可能更好。,抑郁症的治疗：若干共识,药物治疗是抑郁症治疗的主流方法75-85%的患者治疗有效治疗可使患者恢复病前水平充分的疗效可能需到治疗1-2月后充分时间的治疗可预防症状的复发治疗愈早，效果愈好,明确诊断，早诊断，早治疗确定是否需要住院或转院治疗：确定是否需要继续工作：建立良好的医患关系：选择恰当的治疗方案，且药量要足，疗程要充分随时监测治疗效果，调整治疗方案注意预防自杀的发生,抑郁症治疗的原则,3、双相障碍,反复出现心境和活动水平的而明显改变，有时表现为躁狂发作，有时表现为抑郁发作，发作间期基本正常。,双相障碍：高患病率,患病率：高于3%（ 3-8% ）发病高峰：15-24岁通常5-10年后才得到确诊,治疗原则及策略,综合治疗原则：药物、物理治疗、心理治疗及危机干预等长程（全病程）治疗原则患者与家属共同参与治疗原则：疾病知识教育,药物治疗,心境稳定剂为基础治疗药物 定义：能有效控制躁狂和/或抑郁发作，但不会引起转相、变频；长期使用可有效预防躁狂和/或抑郁的复发。 -传统药：碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平 -新型药：拉莫三嗪 、妥泰、第二代抗精神病药物。,抗抑郁剂的使用,抗抑郁剂用于治疗双相障碍抑郁发作是应非常严肃思考和对待的问题抗抑郁剂只能用于严重而病程又长的双相障碍抑郁发作者，对于轻度、中度双相障碍抑郁发作不宜使用抗抑郁剂抗抑郁剂使双相障碍抑郁发作缓解后，是否还用抗抑郁剂维持治疗有不同意见,电抽搐治疗,适用于：严重抑郁伴自杀、拒食者；严重躁狂、过分兴奋、行为障碍药物治疗效果不好者(难治性病例）,心理治疗与疾病知识教育,有利于提高药物治