儿童鼻病

南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,王秋萍,儿童鼻病的影响及治疗,内容提要,内容提要,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,鼻与下气道的生理关联,鼻,鼻炎与哮喘有诸多不同之处的基础,粗长,散在,浓密,血管张力并伴有“鼻周期”,海绵状,约8个/cm2,气道,短小,多层,稀疏,平滑肌的收缩,网状,约1个/cm2,胚胎来源不同,纤毛柱状上皮细胞,平滑肌,微绒毛,气道开放通过,黏膜下血管,黏膜下腺体,鼻与支气管粘膜结构相似、组织相连、生理相呼应、同样具备天然免疫和获得性免疫防御机制,两者不同之处,两者相同之处,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,温度：可达到32-34、湿度可达到98%清除颗粒：超过90%通过纤毛过滤清除和神经反射被清除 feNO：呼出气中的一氧化氮（feNO）大部分产自鼻和鼻窦阻力、反射：鼻形成了全气道约70-75 的阻力以及鼻-肺反射等气道湿化：儿童/成人 500-1000-2000ml /日,鼻功能对下气道的影响,鼻与气道的解剖差异使吸入下呼吸道的空气依赖鼻腔做首过处理，当空气到达气管时,上述鼻功能对下呼吸道功能的保护、维持呼吸道内环境的稳定、以及维持气道阻力、保持肺部扩张力至关重要,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,会厌,上颌窦、筛窦额窦、蝶窦,腺样体,鼻框架,声门,扁桃体,鼻黏膜,鼻窦,上气道构成以及主要疾病,上气道起于鼻止于声门下,儿童常见的上气道疾病 鼻部：腺样体肥大、变应性/非变应性鼻炎、鼻 炎、鼻息肉、鼻框架结构不良、鼻腔异 物、先天性后鼻孔闭锁、鼻肿瘤等 口咽部：扁桃体、小儿肥胖 口腔：口腔颌面畸形、巨舌症 喉咽：会厌畸形、喉蹼、喉软化症、喉肿瘤等上气道疾病导致（伴随）的主要下气道疾病 炎症：哮喘、慢性咳嗽、慢性气道炎症性疾病 呼吸障碍性问题： OSAHS、气道阻塞等,内容提要,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,儿童结构相关性鼻病,儿童结构相关性鼻病,主要表现 鼻塞 头痛 +/- 粘脓性鼻涕 鼻后滴漏 清嗓子确定诊断 鼻内窥镜 CT冠状位手术时机 16岁手术方式 鼻中隔矫正 鼻甲泡切除 鼻甲外移 鼻腔拓宽术,鼻中隔偏曲,鼻甲骨性肥大,鼻腔、鼻阈狭窄,泡状鼻甲,内容提要,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,腺样体及比邻关系,额窦,上颌窦,筛窦,蝶窦,鼓膜,耳咽管,扁桃体,腺样体,IO,IIO,发生发展：胚胎4个月，6岁最大，14-15岁缩小到成人,影像学： 头颅侧位（缺点：鼻窦情况不明） CT表现：冠状位、矢状位可显示腺样体阻塞后鼻孔 环的程度，超过2/3常可以作为手术的参考指征,鼻内镜检查：鼻咽部阻塞,临床症状：鼻塞（夜间张口、睡眠不宁）流鼻涕,腺样体肥大的诊断,变应性鼻炎,非变应性鼻炎,慢性鼻窦炎,腺样体肥大与共存病、相关病,腺样体,渗出性中耳炎,UACS,OSAHS,言语障碍、易疲劳、发育、学习障碍,哮喘、慢性咳嗽、反复气道感染,（多窦、全窦）,共存病,相关病,腺样体细菌培养与儿童鼻-鼻窦炎的关系,Shin KS, et al. Int J Ped Otorhinolaryngol 2008;,腺样体组织细菌分离结果,对410名2005-07年因增殖体肥大行腺样体切除术的患儿的回顾性研究平均年龄= 8.5 岁 刮片做细菌培养,结论：鼻窦炎评分等级与的腺样体的细菌培养结果相关 P=0.000,建议：为腺样体肥大治疗方案中选择使用抗生素提供了理论依据,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,鼻窦炎Waters目测评级,1、药物治疗？2、手术治疗？手术的时机？手术的年龄？3、合并问题是否同时处理？,手术的时机药物治疗失败,手术的年龄我科最小1.8岁,腺样体肥大的治疗方案,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,55例腺样体切除术失败的原因探讨,N= 55平均年龄= 6.9 岁 (2-15)性别 = 38 男 / 17 女平均 CT 评分 = 9.7 (3-20)过敏 = 32/55哮喘 = 30/55从腺样体切除术到ESS平均时间 24 月,Ramadan HH et al. Laryngoscope, 2007;117:1080,Ramadan, Tiu 2007: 腺样体切除术失败的55例患者需行ESS.,与哮喘的关系探讨,哮喘,无哮喘,6岁,与年龄的关系探讨,结论伴有哮喘和年龄IIIO ）鼻窦？,总体评价：腺样体手术对鼻功能、鼻窦功能、耳功能、气道功能（改口呼吸为鼻呼吸），因此影响是积极的,腺样体肥大治疗小结,选用：抗生素两周、口服泼尼松3-5（必要时）顺耳宁3个月,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,治疗目标,药治方案,手术时机,腺样体肥大小结,腺样体射频手术DA,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,腺样体切除对呼吸功能影响：随机前瞻性研究,对象：166名患有复发性或持续性中耳炎的12-48个月小儿，随机分为手术组和非手术组，手术组给予腺样体切除术，两组所有小孩均给予鼓膜置管，持续随访3年。,结论：4岁内单纯儿童中耳炎，腺样体切除术不是必需治疗,腺样体肥大手术对幼儿中耳炎和呼吸功能的影响,观察：腺样体切除与各观察指标和中耳炎复发的关系,结果：腺样体切除 1、不影响肺功能、诱发试验、呼出NO浓度、皮肤点刺、哮喘的发生。2、中耳炎复发：第一年多，第二、第三年减少。手术不能阻止中耳炎的发生,腺样体肥大伴慢性鼻-鼻窦炎的管理心得,保守治疗三个月,及时手术,加服白三稀受体拮抗剂 3个月,目标治疗：鼻通气良好（不影响睡眠）,确诊腺样体肥大伴 慢性鼻-鼻窦炎,症状完全消失，鼻喷糖皮质激素减量巩固治疗3个,不影响生活学习无睡眠障碍,细菌培养、支原体衣原霉菌检查、真菌变应性,鼻塞持续改善不理想,脓鼻涕量多改善不理想,严重影响生活学习睡眠严重障碍,纠正治疗方案,治疗方案： 1、冲洗鼻腔（生理盐水） 2、鼻用糖皮质激素（3个月/6个月/长期） 3、抗组胺药物（伴有变应性鼻炎）2周 4、减充血剂（连续少于5天，之后可间断用） 5、抗生素（2 周） （希克劳、阿莫西林克拉维酸钾） 6、顺耳宁（3个月）,鼻用糖皮质激素使用解读短时：内舒拿1喷 1次/晨 3-6个月长时：（伴有变应性鼻炎）,阳性,睡眠呼吸监测（+）,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,内容提要,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,儿童阻塞性呼吸暂停低通气综合征一般概况,儿童睡眠呼吸障碍流行病学调查显示：鼾症的发病率高达 8% -12%，其中OSAHS 的发病率在 1-3% 。,Guilleminault C，Lee J H，Chan A. Pediatric obstructivesleep apnea syndromeJ . Arch Pediatr Adolesc Med，2005，159(8):775-778.,2002中国8个城市28424儿童2-12岁儿童睡眠调查，儿童睡眠障碍总发生率27.1%,结论：儿童张口呼吸原因：AR 81、腺样体肥大79.2、扁桃体肥大12.6,Arch. Dis. Child. 2009;94;366-370,对23596例 3-9岁儿童张口呼吸原因分析,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,1 基本病史 ：睡眠打鼾、需张口呼吸、睡眠呼吸暂停、睡眠不宁、多动、肥胖,儿童阻塞性呼吸暂停低通气综合征的诊断,2 评估上气道的检查包括:常规耳鼻喉科检查：鼻腔阻塞情况 扁桃体大小：I II III VI 颌面外形：约有 15%患儿出现腺样体面容纤维鼻咽喉镜检查：观察鼻腔、鼻咽部、舌根、会厌咽、喉腔等结构头颅CT(冠状位+周围+矢状位+)、侧位摄片（用于幼儿）、气道重建,3 多导睡眠监测( PSG),4、睡眠障碍相关评估量表：简明问卷有以下 10 个主要问题活动过多; 兴奋激动，易冲动;惹恼其他儿童;做事不能有始有终;坐立不安;注意力不集中;必须立即满足要求，易灰心丧气;情绪变化迅速激烈;经常易哭;勃然大怒或出现意料不到的行为,儿童行为异常的发生率：OSAHS：52. 3%， 单纯打鼾：48. 3%,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,耳鼻咽喉疾病,口腔疾病,神经系统疾病,呼吸系统疾病,内分泌疾病,消化系统疾病,儿童睡眠障碍与共存病,儿童阻塞性呼吸暂停低通气综合征共存病,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,张口呼吸对儿童面容的影响,大多数儿童的颅面骨发育 4 岁时完成 60%， 11 岁时完成约 90%长期张口呼吸导致口鼻呼吸模式对儿童颌面骨的发育和牙列咬合关系造成不利影响结果：约有 15% 的儿童 OSAS 患者出现腺样体面容(长面综合征)表现：面中部发育不良颌面狭长、下颌后缩、上切牙外突并伴 有牙列不齐等特征。多数患儿经腺样体切除后5年，原有的颌面特征有不同程度的回复,Arch. Dis. Child. 2009;94;366-370,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,儿童OSAHS的治疗思路,耳鼻咽喉疾病,口腔疾病,神经系统疾病,呼吸系统疾病,内分泌疾病,消化系统疾病,儿童睡眠障碍与共存病,儿童OSAHS与共存病,内容提要,正确诊断AR、NAR,变应原检测,+,非变应性鼻炎,变应性鼻炎,意义：评估程度、评价疗效,诊断性检测结果变应原： 体内试验（SPT ） 体外试验（sIgE ）,临床表现鼻塞、鼻痒、眼痒、喷嚏、清涕、 生活工作是否影响,炎症评估EOS(涂片、血、灌洗）tIgE、鼻激发、NNO,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,变应性鼻炎病人的管理,治疗还存在诸多不尽人意之处ENT可能的原因 1、医生对AR本质的理解认识不够充分，对长期治疗不接受 2、医疗欠认真，无治疗方案，无病人管理、无耐心解释 3、患者几乎不知AR的相关知识，治疗方案不能执行 4、不死人、不开刀、不能治愈(行医理念的缺失、责任心不到位),病人治疗不依从的主要原因1、医生讲解不足，病人没搞懂、不理解2、医生本身不清楚或不交代疗程，用药时间由病人掌控，是极为普遍的现象3、病人不了解变应性鼻炎的本质和用糖皮质激素鼻喷剂的道理4、对使用激素感到恐惧，尤其是家长，非常拒绝给孩子用5、病人没耐心，总期待或寻找短期根治的方法6、经常忘记使用，应教给正确的使用方法,病人答疑1、变应性鼻炎是否能治愈（中国90%螨过敏）2、变应性鼻炎为什么要长期甚至终生治疗(持续接触致敏原）3、抗炎治疗的原理和药物机理（抗组胺？糖皮质激素？顺尔宁？）4、脱敏治疗的方法，正确的疗程，有效率的评估5、抗炎治疗和脱敏治疗如何选择？相互关系？（并非升级治疗）6、鼻腔冲洗的重要性?7、怎样做到坚持治疗? 鼻喷剂正确的使用方法8、哮喘病人为什么一定要控制鼻部炎症,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,确诊-持续性AR,儿童持续性变应性鼻炎的管理方案,定期随访复查,术后继续治疗AR,制定治疗方案,病人教育,解读鼻用糖皮质激素用法症状消失每3个月递减有全身过敏、眼睛、皮肤适当延长氯雷他定长期应用1-2年，不良事件发生率与安慰剂相当,症状控制不良有气道炎症,建议采用脱敏治疗,无结构问题检查药物使用是否有不当减充血剂3个月,伴哮喘,呼吸科就诊,加用顺耳宁10mg 1次/日3个月,有结构问题择期手术,鼻塞不好转CT冠状位排除结构问题,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,冲洗鼻腔 2次/日（长时）内舒拿 1喷 1次/晨开瑞坦10mgX1-3天（5mgX20）1/晚,抗炎治疗首选,病人教育！,抗炎疗效不佳或治疗失败,伴有气道炎性疾病,激素耐受,有家族变应性疾病,炎症程度评估,特异性免疫治疗,皮下舌下不做,变应性鼻炎特异性免疫治疗的时机选择,疗效不佳 不能减量,慢性咳嗽、哮喘等,父、母（50%）、父+母（80%）,tIgE EOS(鼻灌洗、诱导痰、血) FeNO,嗜酸细胞低是信号之一（血+分泌物）,EOS(鼻灌洗、诱导痰、血) 肺功能、诱导痰、FeNO、TIgE,评估炎症程度,SIgE确定变应程度,+,鼻炎 症状,SPT确诊持续性螨虫过敏AR,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,非变应性鼻炎治疗,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,注意：要认真追究致病因素（家装、环境）抗炎症治疗方案同变应性鼻炎,内容提要,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,引 言,额窦,蝶窦,上颌窦,筛窦,参考的指南,欧洲鼻-鼻窦炎指南 2007,欧洲鼻-鼻窦炎指南 2012,加拿大鼻-鼻窦炎指南2012,美国-鼻窦炎共识 2011,中国慢性鼻-鼻窦炎指南2009,慢性鼻-鼻窦炎定义、分型、治疗选择,CRS总发病率为10.9%,参考的文章,欧洲鼻-鼻窦炎指南 2007,欧洲鼻-鼻窦炎指南 2012,加拿大鼻-鼻窦炎指南2012,Fokkens教授EPOS主编 欧洲变态反应学会主席,引 言,美国鼻窦炎共识 2011,2011,2012,慢性鼻-鼻窦炎定义、分型、治疗选择,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,CT改变：鼻窦和/或窦口鼻道复合体黏膜的改变,慢性鼻-鼻窦炎基本概念,必选其一：鼻塞、脓鼻涕（前/后鼻滴漏）可选其一：面部疼痛或压迫感、嗅觉减退或丧失、 牙痛、鼻内臭味（儿童：咳嗽）,内窥镜下的表现：中鼻道脓涕、水肿、息肉,成人慢性鼻-鼻窦炎的临床定义,检 查,鼻腔粘膜：充血、脓涕、面部压痛,临床表现：2个或以上的症状,和/或其一,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,急性鼻-鼻窦炎（ARS） 12周（持续12周不缓解）,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,成人（儿童）鼻-鼻窦炎的临床分型-1,急性鼻-鼻窦炎（ARS） 12周（持续12周不缓解）,慢性鼻-鼻窦炎（伴有息肉）(CRSwNP)： （不包括鼻息肉病） 符合慢性鼻-鼻窦炎S定义鼻内镜检查中鼻道息肉鼻-鼻窦炎CT影像学证据,慢性鼻-鼻窦炎亚型的分型依据（符合CRS定义+鼻内窥镜检查）,慢性鼻鼻窦炎（不伴有息肉）(CRSsNP) 符合慢性鼻-鼻窦炎定义鼻内镜检查中鼻道息肉鼻-鼻窦炎CT影像学证据,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,成人（儿童）鼻-鼻窦炎的临床分型-2,真菌性鼻-鼻窦炎 真菌球型 真菌变应性 侵袭性真菌型,真菌特异性IgE阳性CT或MRI高度怀疑变态反应性真菌性鼻-鼻窦炎窦腔内变应性粘蛋白,变态反应性,非变态反应性,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,美国鼻窦炎共识 2011,细菌感染,CRSsNP,CRSwNP,不伴嗜酸性炎症,伴嗜酸性炎症,不伴嗜酸性炎症,血管舒缩鼻炎,NAR,GERD,肉状瘤病,NAR,非真菌性,真菌变应性（真菌皮肤试验阳性）,阿司匹林耐受,阿司匹林敏感,阿司匹林耐受,阿司匹林敏感,分析5个指南，其中RI提出了详细的CRS分类标准 1）是否伴有NP 2) 是否伴有嗜酸性炎症 3)是否伴有嗜酸性真菌类粘蛋白,CRS,伴嗜酸性炎症,体液免疫缺陷纤毛运动功能异常,变应性鼻炎,成人（儿童）鼻-鼻窦炎的临床分型-3,视觉模拟标准尺（VAS） 将疾病的严重程度分为轻度、中度和重度 鼻-鼻窦炎给你带来的麻烦有多大？ 没有痛苦 能想到的最大的痛苦,轻度 VAS ：0-3分中度 VAS：3-7分重度 VAS：7-10分,慢性鼻-鼻窦炎基本概念,鼻-鼻窦炎症状严重程度用VAS和鼻内镜检查决定,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,VAS5 意味着病人的QOL（生活质量）受损,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,鼻-鼻窦炎评价方法,其它评价方法鼻窦-鼻功能测试鼻-鼻窦炎严重程度评分：Johansson内镜评分系统鼻内镜严重程度评分：Lund-Mackay CT评分系统黏膜纤毛功能评估：糖精，染料和放射性颗粒，光度计相差显微镜（纤毛摆动频率）,生活质量评定QoL评分 普适健康量表：医学结果研究简化量表-36（SF-36）包含八项内容：身体功能，角色功能，身体疼痛，整体健康，活力，社会功能，角色情感功能和精神健康 鼻鼻窦炎疗效测量（RSOM）鼻鼻窦炎疗效检测-20（ SNOT-20）,慢性鼻-鼻窦炎治疗的主要思路,慢性鼻-鼻窦炎本质慢性炎性疾病治疗策略从抗菌转向抗炎应该减少抗生素使用可能伴有细菌感染严格控制长期使用抗生素,欧洲鼻-鼻窦炎指南 2012,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,EPOS: 2012 / 2007,CRSsNP患者的治疗及推荐等级,2012指南对CRSsNPand CRSwNP治疗推荐,基本治疗思路,局部类固醇,鼻腔冲洗,口服抗生素（短期治疗2周）,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,使用抗生素的依据及选择,EPOS-2012慢性鼻-鼻窦炎治疗部分中最重要的一项改变是对抗生素长期使用（成人儿童）的建议调整,短期口服 短期服用抗生素时间改为4周 目前尚无安慰剂、对照试验显示该方案的疗效高质量的研究采用的抗生素： 阿莫西林/克拉维酸钾、头孢呋辛、头孢克洛、环丙沙星等长期口服：大环内酯类抗生素1、根据新的数据所形成的EOPS2012的结论：尽管大环内酯类抗生素在下气道炎 症有效，但还没有足够的证据表明它对慢性鼻鼻窦炎患者也是有效的2、2012选用大环内酯类的指导原则：鼻部激素、海盐冲洗等治疗仍不能达到患者 要求的可给予大环内酯类抗生素治疗 3、有研究表明，大环内酯类可能仅对IgE正常的慢性鼻-鼻窦炎患者有效,伴有/不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎抗