CHC糖尿病基础

糖尿病的诊疗概述,1,目录,我国2型糖尿病的现状,2型糖尿病概述,2型糖尿病治疗的指南推荐,不同降糖药物的作用特点,2,目录,我国2型糖尿病的现状,2型糖尿病概述,2型糖尿病治疗的指南推荐,不同降糖药物的作用特点,3,我国糖尿病患病人数激增，已达1.14亿,1980年兰州标准1,1986年WHO 1985 1,1994年WHO 1985 1,2002年WHO 1999 1,2007-08年WHO 1999 1,2010年ADA 2010 2,糖尿病患病率(%),*,* 城市人口患病率,1.中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109 2. JAMA 2013;310(9):948-958,4,14,12,10,8,6,4,2,0,2010年我国糖尿病最新流调结果,在我国，只有1/4 的糖尿病患者接受治疗；接受治疗的患者中，也只有1/3 血糖达标,JAMA 2013;310(9):948-958,2013,一项使用复杂的，多级，概率抽样设计横断面调查，共纳入我国成年人98658例，以评估2010年我国成年人糖尿病的患病率及血糖控制情况。结果显示：我国成年人糖尿病患病率高达11.6%，治疗率仅有25.8%，治疗控制率仅有39.7%。,5,我国新诊糖尿病患者BMI值仍然偏低,2013,2010年中国糖尿病最新流调数据,糖尿病人群平均BMI,BMI (kg/m2),中国,美国,仍有45.7%的糖尿病人群BMI25 kg/m2,JAMA 2013;310(9):948-958,BMI：体重指数,6,华裔人群的细胞功能显著低于白种人,P=0.0011,经校正后的HOMA%指数,非西班牙裔白种人,华裔,全美女性健康研究(SWAN),Diabetes Care 2004; 27(2): 354-361,一项评估全美不同种族的非糖尿病非绝经期或绝境早期女性的胰岛素敏感性和胰岛细胞功能的研究。结果提示，与非西班牙裔白人相比,华裔及日裔美国人的胰岛素分泌指数(HOMA-指数)显著较低,提示亚裔人种细胞分泌能力低于西方人。,7,中国糖尿病人群胰岛素分泌缺陷更严重,与正常对照组相比（%）,100,正常组,DM 15.6 FPG 6.9,DM 26.9 FPG 8.3,DM 38.3 FPG 9.7,DM 49.7 FPG11.1 mmol/L,一项为期3个月的调查研究，共纳入全国9个城市405例新诊断2型糖尿病患者和40名糖耐量正常者，评估了中国新诊断2型糖尿病患者胰岛素分泌功能(IS)及胰岛素抵抗(IR)状况。研究结果提示新诊断2型糖尿病的IR及IS随空腹血糖升高而恶化。,中华内分泌代谢杂志.2008;24(6):256-9.,胰岛素敏感性指数,胰岛素分泌功能指数,100,8,目录,我国2型糖尿病的现状,2型糖尿病概述,2型糖尿病治疗的指南推荐,不同降糖药物的作用特点,9,什么是糖尿病？,糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病 是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起 包括1型糖尿病，2型糖尿病、其他类型的糖尿病和妊娠期 糖尿病,陆再英，钟南山 主编.内科学 第七版.人民卫生出版社,10,2型糖尿病的临床分期,在糖尿病的自然进程中，不论其病因如何，都会经历几个阶段：糖尿病前期：出现空腹血糖和（或）负荷后血糖升高，但尚未达到糖尿病的诊断标准，称葡萄糖调节受损（IGR），包括空腹血糖调节受损（IFG）和IGT（糖耐量减低），两者可同时存在。达到糖尿病诊断标准后，可通过控制饮食、运动、减肥和/或口服降糖药而使血糖得到控制，不需要胰岛素治疗。随着病情进展，一些患者需要用胰岛素控制血糖，但不需要胰岛素维持生命。有些患者胰岛细胞破坏严重，必须用胰岛素维持生命。,陆再英，钟南山 主编.内科学 第七版.人民卫生出版社,11,2型糖尿病的发病机制,存在胰岛素抵抗的情况下，如果细胞能代偿性增加胰岛素分泌，则可维持血糖正常；当细胞功能有缺陷、对胰岛素抵抗无法代偿时，就会发生2型糖尿病。胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病机制的两个重要因素： 胰岛素抵抗：指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低。 细胞功能缺陷：表现为： 胰岛素分泌量的缺陷； 胰岛素分泌模式异常。,陆再英，钟南山 主编.内科学 第七版.人民卫生出版社,12,2型糖尿病的诊断标准,中国2型糖尿病防治指南2010版,注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；* 只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖 12.2mmol/L；糖耐量减低：2小时血糖 8.9mmol/L且12.2 mmol/L,中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109,13,糖尿病的危害,糖尿病视网膜病变,20-74岁人群失明的首要原因,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因,心血管疾病,卒中,心血管死亡率和卒中率增加24倍,糖尿病神经病变,非外伤性远端截肢的主要原因,NIDDK. National Diabetes Statisitcs 2011,未能控制的糖尿病还会发生急性严重威胁生命的事件，如糖尿病酮症酸中毒、高渗非酮症昏迷等,14,糖尿病视网膜病变,糖尿病病程超过10年，大部分患者合并程度不等的视网膜病变1症状：视力改变为主要临床表现；早期可无症状，随着病变的发展，表现为视力逐渐减退或闪光感2分期及建议：,1. 陆再英，钟南山 主编.内科学 第七版.人民卫生出版社. 2.陈灏珠主编. 实用内科学（第12版）.人民卫生出版社. 3.中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109,15,糖尿病肾病,危害：糖尿病肾病是导致肾衰竭的常见原因实验室检查表现：早期糖尿病肾病的特征是微量白蛋白尿，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升分期： 期：肾小球高滤过，肾脏体积增大； 期：间断微量白蛋白尿； 期：早期糖尿病肾病期； 期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，部分可表现为肾病综合征； 期：肾衰竭期。建议：每年都应做肾脏病变的筛查最基本的是尿常规，检测有无尿蛋白，有助于发现明显的蛋白尿，但会遗漏微量白蛋白尿检测尿液微量白蛋白尿，即测定尿中白蛋白与肌酐的比值，如果异常，应在3个月内重复检测以明确诊断应每年检测血肌酐浓度,中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109,16,心血管疾病,心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因建议：糖尿病确诊时及以后至少应每年评估心血管的风险因素，评估的内容包括心血管病现病史及既往史、年龄、有无腹型肥胖、常规心血管风险因素（吸烟、血脂异常、家族史）、肾脏损害、房颤（可导致卒中）。控制心血管病变风险因素：包括控制血压、调节血脂异常、抗血小板治疗,中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109,17,2型糖尿病的治疗目标,中国2型糖尿病防治指南2010版,* 毛细血管血糖,中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109,18,目录,我国2型糖尿病的现状,2型糖尿病概述,2型糖尿病治疗的指南推荐,不同降糖药物的作用特点,19,血糖控制目标必须个体化,基于中国成人2型糖尿病 HbA1c控制目标的专家共识的推荐,20,各个指南推荐的血糖控制的临床目标,American Diabetes Association. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1):s1163AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2) 2011 IDF Global Guideline for Management of Postmeal Glucose, 2007中国2型糖尿病防治指南2010版,1. Diabetes Care 2013;36(sup1):S11-66 3. IDF. Global Guideline for Type 2 Diabetes 2012 4.中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109,21,各国指南对糖尿病用药推荐有一致，但也有差别,中国糖尿病指南和IDF指南 均把SU作为一线备选治疗途径；ADA/EASD指南推荐SU为糖尿病药物二线治疗的主要治疗途径。,1.中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109 2. IDF. Global Guideline for Type 2 Diabetes 2012 3.Diabetes Care 2012 DOI: 10.2337/dc12-0413.,SU：磺脲类 TZD：噻唑烷二酮类,22,2型糖尿病高血糖治疗途径,中国2型糖尿病防治指南（2010版）,中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109,23,糖尿病治疗需要从多方面做到个体化,降糖药物选择方面如何做到个体化的治疗方案呢？,糖尿病教育,血糖监测,运动疗法,饮食控制,药物疗法,24,目录,我国2型糖尿病的现状,2型糖尿病概述,2型糖尿病治疗的指南推荐,不同降糖药物的作用特点,25,目前临床常用的的降糖药物,非口服降糖药物胰岛素制剂：GLP-1受体激动剂,口服降糖药物磺脲类药物双胍类药物-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类格列奈类药物DPP-4抑制剂,中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109,26,不同的降糖药物作用靶点不同,促进胰岛素分泌,增加葡萄糖的摄取,噻唑烷二酮类1,磺脲类1格列奈类1GLP-1受体拮抗剂2DPP-4抑制剂2,双胍类1,-糖苷酶抑制剂1,延缓葡萄糖的吸收,血糖,1. DESG Teaching Letter 2007; 2. 中国处方药 2006; 6(51):15-18,27,格列奈类药物,优势人群,餐后血糖升高的2型糖尿病患者2,优点,低血糖风险小2起效快2适合肾功能不全患者2,缺点,一天需服用2-4次3价格较贵2,代表药物,那格列奈，瑞格列奈1,1. 中国医院用药评价与分析 2005; 5(1):19-21 2. DESG Teaching Letter 2007 3. PRANDIN Product Monograph. Mar 2012,28,双胍类药物,优势人群,超重/肥胖，胰岛素抵抗的患者2,优点,单药治疗不引起低血糖1无体重增加2血糖波动大时，加用二甲双胍有助于稳定病情1,缺点,胃肠道不良反应，注意乳酸酸中毒的发生1以原型经肾排泄，肾功能不全者禁用1,代表药物,二甲双胍1,1. 中国处方药 2006; 6(51):15-18 2. DESG Teaching Letter 2007,29,噻唑烷二酮类药物（TZD）,优势人群,超重/肥胖，胰岛素抵抗的患者2尤其适用于2型糖尿病空腹血糖在7-10mmo/L的早期病人1,优点,高胰岛素水平2低血糖风险小2,缺点,增加体重2 起效慢2 肝毒性2 增加心衰风险2 增加女性骨折风险2 花费高2,代表药物,罗格列酮，吡格列酮1,1. 中国处方药 2006; 6(51):15-18 2. DESG Teaching Letter 2007,30,-糖苷酶抑制剂,优势人群,优点,低血糖风险小1,缺点,胃肠道不良反应1可能导致急性肝损害2肾功能不全及合并肠道疾病者慎用1花费较高1,代表药物,阿卡波糖1,餐后血糖升高的患者1,1. DESG Teaching Letter 2007 2.中国处方药 2006; 6(51):15-18,31,其他新型降糖药,DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4 而减少GLP-1的失活，增加体内GLP-1水平，从而抑制胰高血糖素的分泌。代表药物有利格列汀、阿格列汀、西格列汀、沙格列汀和维格列汀1GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体发挥降低血糖的作用。目前上市的有艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射2,1.国际药学研究杂志 2013; 40(3):286-194 2.世界临床药物 2013;34(5):312-315,32,胰岛素,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段2型糖尿病患者由于口服降糖药的失效或存在口服药使用禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病并发症的发生风险根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（及其类似物）,中华医学杂志 2008; 88(18):1227-1245,33,磺脲类药物,磺脲类是强有力的经典胰岛素促泌剂，几乎所有的2型糖尿病患者均存在相对性胰岛素缺乏，因此磺脲类药物是一种合理选择1还具有胰外作用，有效改善胰岛素抵抗1磺脲类药物降糖效果较强2价格低廉2,优点,增加低血糖的风险2 可能增加体重2,缺点,新一代磺脲类药物，如亚莫利由于双重作用机制，低血糖发生风险较传统磺脲类药物更低4，且对体重影响更小5,代表药物,格列美脲，格列吡嗪，格列本脲等1,我国糖尿病患者以胰岛细胞分泌缺陷表现更为严重3,1. 中国处方药 2006; 6(51):15-18 2. DESG Teaching Letter 2007 3. 中华内分泌代谢杂志.2008;24(6):256-9. 4. Horm. Metab. Res 1996;28:426-429 5. Diabetologia. 2003;46(12):1611-7.,34,0.3-1.5%,1.0-2.0%,1.0-2.0%,1.0-1.5%,0.5-1.0%,0.5-0.8%,磺脲类药物,二甲双胍,格列奈类,-糖苷酶抑制剂,DPP-4抑制剂,Diabetologia2012;55(6):1577-96.,噻唑烷二酮类,磺脲类-降糖疗效最强的口服药物之一,降糖疗效：磺脲类药物依然是降糖疗效最强的口服药之一A1c的降低, 直接影响各类心血管远期并发症的减少 降糖治疗减少并发症获益主要来自血糖降低本身,35,HbA1c,不同磺脲类药物的使用推荐,中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用专家共识,中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录,36,格列美脲，是第三代磺脲类降糖药,1.药品评价 2011;8(23):6-8. 2.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录,37,格列美脲单药治疗，全面有效控制血糖,基线,GREAT研究（中国研究）n=195例新诊断2型糖尿病患者,一项多中心、开放设计、单个治疗组的为期16周的前瞻性研究，共纳入209例病程小于6个月且未服用过任何糖尿病药物的2型糖尿病患者，观察格列美脲治疗后血糖等各指标的变化情况，以评估格列美脲作为2型糖尿病患者的起始口服降糖药物单药治疗的疗效和安全性。结果提示：格列美脲单药起始治疗可有效控制新诊断2型糖尿病患者的血糖，有助于改善胰岛细胞功能，且安全性良好。,治疗16周后,HbA1c(%),血糖（mmol/L）,P0.001,P0.001,P0.001,HbA1c,FPG,2hPPG,中华内分泌代谢杂志 2012;28(12):979-983,38,格列美脲低血糖发生风险低于第二代磺脲类药物,1.J Diabetes Complications. 2009;23(6):376-9,2.杨敏等.实用医学杂志.2009;25(13):2153-4,一项随机、双盲、对照的12周临床试验 104例60岁以上新诊断2型糖尿病患者，随机接受MET1000mg+格列美脲1-6mg或MET1000mg+格列齐特80-240mg 治疗。研究结果提示：格列美脲与MET联合低血糖不良反应发生率更低，更有效改善胰岛素抵抗。,低血糖事件发生例数,*,格列美脲+MET,格列齐特+MET,P0.01,一项为期12个月的随机、双盲、多中心的1临床试验，152名入组前3个月接受MET，或格列本脲单药治疗或ADA推荐的营养治疗，但血糖控制不佳的2型糖尿病患者，随机分为两组：MET1000mg+格列美脲2mg或+格列本脲 10mg治疗。研究结果提示：格列美脲联合ME