急性胸痛的鉴别

急性胸痛的鉴别ACUTE CHEST PAIN,北京大学航天临床医学院王斌,一、胸痛的病因及发生机制,1. 病因,胸壁疾病： 皮肤、肌肉、肋间神经、胸骨浸润心血管疾病： 心绞痛、心梗、心肌病、肺梗塞,呼吸系统疾病： 胸膜炎、肿瘤、气胸、肺炎、肺癌纵膈疾病： 纵膈炎症、脓肿、肿瘤其他：食管病变。,2. 胸痛的机制：,各种剌激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死及理化因子）可剌激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。,胸痛的机制胸部感觉神经纤维： 肋间神经感觉纤维 交感神经纤维 迷走神经纤维 膈神经感觉纤维,二、胸痛的分类,分类1：,有生命危险的胸痛严重的胸痛无生命危险的胸痛,1. 具有生命危险的胸痛,急性心肌梗死AMI不稳定型心绞痛Unstable Angina肺动脉栓塞PTE主动脉夹层Aortic Dissection,2. 紧急情况,张力性气胸心包炎Pericarditis (尤其是心脏亚塞tamponade) 食管破裂Esophageal rupture,3. 无生命危险的胸痛,心包炎Pericarditis食管反流或痉挛气胸PTX ，胸膜炎 Pleuritis 消化道疾病：胆囊炎、胰腺炎G.B., P.U.D.,Pancreatitis骨骼肌疾病其它原因,分类2,心肌缺血性（冠心病）非心肌缺血性肺动脉栓塞主动脉夹层胸壁疾病消化道疾病,三、常见疾病胸痛的特点,由于胸痛是一个症状，因此在临床上应高度重视病人胸痛的特点，甚至可以对50%或更多的病人提供诊断信息。,1. 冠心病心绞痛,胸痛特点部位：胸骨后、下颌、颈部、上肢、牙齿、背部持续时间：几分钟十几分钟，一般短于30分钟特点：压迫性、挤压感、紧缩感、烧灼感诱因：运动、情绪激动、寒冷餐后缓解因素：休息、使用硝酸甘油疼痛类型 ：慢性稳定型、初发型、恶化型、白天卧位型,1. 冠心病心绞痛,辅助检查心电图：静息及运动放射性核素心肌灌注显像（可逆缺损）负荷超声试验64排螺旋CT冠状动脉造影,2. 冠心病心肌梗死,胸痛特点部位 (胸骨后、下颌、颈部、上肢、牙齿、背部)时间：持续性特点 (压迫性、挤压感、紧缩感、烧灼感)诱因 (运动、情绪激动、寒冷餐后或无)常常不能缓解因素 (休息、使用硝酸甘油无效),2. 冠心病心肌梗死,辅助检查心电图：静息及运动心肌酶,3. 肺动脉栓塞,突然发生呼吸困难为主，与运动有关，严重的表现为持续的呼吸困难心动过速、低血压胸痛症状较轻咳嗽、咯血较长时间卧床病史,辅助检查心电图心脏超声放射性核素显像64排CT肺动脉造影,4. 主动脉夹层,年龄较大，有高血压病史突然发作后背部疼痛，剧烈，撕裂样持续时间长心电图变化不明显心肌酶无明显升高,5. 气胸,胸痛呼吸困难突然发生症状持续体格检查患侧呼吸运动及呼吸音减低患侧语颤减弱叩诊呈鼓音或过清音,6.胸膜炎/心包炎,尖锐刺痛可出现发热等全身症状与深呼吸/心脏跳动有关持续时间较长可有心电图ST段抬高,7. 消化道疾病,多呈钝痛，疼痛部位下胸部、上腹部持续性较长，几十分钟至数小时与饮食有关与体位有关常常合并恶心、呕吐、反酸等消化道症状一般没有心电图的改变,8. 胸壁骨骼肌疾病,持续性疼痛部位明确，胸壁局部可能与呼吸有关，与运动关系不大局部有压痛,四、胸痛的诊断,胸痛的诊断？胸痛的类型？胸痛的处理,病例1,男性，70岁，既往有明确高血压、冠心病史本次从外地来北京出差，车祸后出现持续左侧胸痛，曾在某医院急诊室诊断为心绞痛，处理后不缓解外院心电图：ST段轻度压低,查体,胸壁没有外伤左侧呼吸运动减低左侧呼吸音低，语颤减弱心电图：QRS波群低电压、ST段轻度压低,下一步检查？,鉴别：胸痛的特点,胸痛：部位、性质、持续时间、发作和缓解因素持续时间：几分钟十几分钟发作和缓解的因素：是否与运动和情绪激动有关是否与饱餐（运动）有关,与心脏鉴别,心电图有无ST段T波改变动态节段性心肌酶：肌钙蛋白,心电图：最重要,未发作时,发作时：假性正常化,急性心肌梗死生化标志,影像学检查,超声心动图64排 CT血管造影,JACC 2005;45:128,Angiographic Correlation,Case Study from China,Dissecting Aneurysm Flap,False lumen,FL,Pulmonary Embolism,处理原则,按照类型和严重性急性心肌梗死、肺栓塞，心绞痛主动脉夹层气胸其它：消化道疾病,基层医院,缺血性服用阿司匹林、受体阻滞剂、镇静高血压、主动脉夹层降压、镇静其它疾病留下来检查,谢谢！,TIMI Risk Score For UA/NSTEMI 7 Independent Predictors,Age 65 y 3 CAD Risk FactorsPrior Stenosis 50 % ST deviation 2 Anginal events 24 hASA in last 7 daysElev Cardiac Markers,1.75 (1.35-2.25) 0.0011.54 (1.16-2.06) 0.0031.70 (1.30-2.21) 0.001 1.51 (1.13-2.02) 0.0051.53 (1.20-1.96) 0.0011.74 (1.17-2.59) 0.0061.56 (1.21-1.99) 0.001,OR (95 CI) P,Risk of Events in UA/NSTEMI,Patient APatient BAge48 78CAD HxNoneDM, Incr Chol,HTNECGNo ST dev1.5 mm ST depASA useNoChronicTroponin I1.6 ng/ml0.00 ng/ml,Which pt. is at greater risk of Death + Cardiac Ischaemic Events in next 2 weeks ?,TIMI Risk Score For UA/NSTEMITest Cohort-UFH Group TIMI 11B(N= 1957),Eve,Number of Risk Factors,4.3,17.3,32.0,29.3,13.0,3.4,Ho3.56df8 P=0.89C Statistic = 0.6c2 trend P 0.001,man et al JAMA 284 : 835, 2000,30 Day event rates,Troponin,Tp I (Oxford) Several kits 0.2ng/mlTp T (Roche) 0.1ng/mlPulmonary embolism, myocarditis, heart failure can elevateComplex mechanisms with renal insufficiency,Prognostic value of troponins,ACS Physiology,Rupture,Obstruction,Thrombosis,Local Effects,Distal Effects,What does troponin tell us ?,Time,Rupture,Thrombosis,Occlusion,Injury,(+) Troponin,Embolization,Reperfusion,Instability,Infarction,?,Injury at some point in time,Therapy in ST elevation ACS,Pain relief/oxygenationArrhythmic/haemodynamic standbyReperfusion ASAP (aspirin, thrombolysis, primary PCI IIb/IIIa clopidogrel)Risk assessment for medium termCardioprotection (beta-blockers, statins,ACEI),Therapy in non-ST elevation ACS,Pain relief (nitrates)Antiplatelet agents (aspirin:clopidogrel: IIb/IIIa antagonists)Antithrombotic agents (heparins)Cardioprotection (beta-blockers,ACEI,statin)Risk stratification and consider revacularisation,Intervention in ACS: Pro and Con,ConTIMI IIBTIMI IIIBVANQWISHOASIS RegistrySWIFT(AVERT),ProIntuitive ReasoningInvaders SentimentsRITA 3FRISC 2Tactics/TIMI 18,0,1,2,3,4,5,6,Time (months),0,4,8,12,16,20,% Patients,Primary Endpoint- TACTICS,Death, MI, Rehosp for ACS at 6 Months,2220 patients,No. Pts1o Endpoint Death/MI Death MI Rehosp ACS,111415.97.33.34.811.0,110619.4 9.53.56.913.7,P value,INV (%),CONS (%),0.780.740.930.670.78,OR,0.025 0.050.740.0290.054,TACICS Cardiac events at 6/12,High Grade Stenosis,Filling Defect,INTERHEART52 Cou