浅谈重症肝病的诊治

,浅谈肝病危急重症诊治 肝衰竭篇,定义,肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 病变的基础是肝细胞广泛坏死导致肝细胞功能衰竭，能否逆转，取决于存活肝细胞的数量多少。,分类,分期,针对SALF和CALF,并发症,自发性腹膜炎,肝性脑病,肝肾综合征,出血,顽固性腹水,肝衰竭,血流动力学障碍,肝肺综合征,脑水肿,脓毒症,DIC,重视全身监护,导尿、心电监护、动静脉通路每1h观察生命体征、尿量及中心静脉压，每6h评定一次肝性脑病程度；每天检查肝功、凝血、血糖、电解质和肾功，床边B超监测肝脏大小；III级以上肝性脑病予以鼻饲管营养，以防胃肠道粘膜萎缩和细菌易位；使用PPI，以减少应激引起的消化道出血；颅内压的监测。,加强基础支持治疗,绝对卧床休息，宜采取半卧位（约45），以减少体力消耗、减轻肝脏负担；高糖、低脂、适当蛋白饮食，如进食有困难，可以鼻饲或静脉补给足够液体和维生素，总热量35 40 kcal/kg/d；适当补充白蛋白（或新鲜血浆？）；纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；预防院内感染。,针对病因及发病机制进行多环节阻滞,病因治疗,免疫调节 日达仙 糖皮质激素？促进肝细胞再生 促肝细胞再生因子 前列腺素E1微生态调节 微生态制剂 乳果糖 利福昔明、拉克替醇,针对病因及发病机制进行多环节阻滞,并发症的治疗,脑水肿 甘露醇 0.5 1.0g/kg快速静推 （反复用甘露醇等综合方法治疗无效者，称为“顽固性ICP升高” ，可考虑巴比妥静脉疗法，戊巴比妥100 150mg，每15分钟静推1次，共1小时4次，然后持续静滴每小时13mg/kg ） 呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用 全身适度降温疗法（32 34）？ 目标：颅内压（ICP）维持在20 25mmHg以下，脑灌注压（CPP）维持在50 60mmHg以上。,肝性脑病 去除诱因 限制蛋白摄入 乳果糖 调节微生态（益生菌、口服抗生素） 瑞甘、精氨酸 支链氨基酸或其与精氨酸混合制剂 半衰期短的镇静药物,Logo,并发症的治疗,继发感染 慢性肝衰可口服喹诺酮类预防 经验性选用无肝肾毒性的抗生素，再根据药敏 试验调整 真菌感染时，首选氟康唑，疗程一般7-14d肝肺综合征 PaO2 80 mmHg时，给与鼻导管或面罩吸氧 呼吸机,并发症的治疗,低钠血症及顽固性腹水 V2受体阻滞剂托伐普坦急性肾损伤及肝肾综合征 保持有效循环容量 适当选用利尿剂，且剂量不宜过大；避免大量放腹水 血管活性药物，特立加压素或小剂量多巴胺（2.5ug/kg/min） 限制液体入量， 24 h总入量不超过尿量加 500 700 ml 血浆滤过,并发症的治疗,出血 常规预防性使用PPI、维生素 K（ 5 10 mg） 门脉高压性出血，首选生长抑素类似物，也可内镜下套扎、三腔二囊管压迫或TIPS 显著凝血功能障碍者，可补充血浆、凝血酶原及纤维蛋白原及血小板 DIC者可酌情给予低分子肝素钙或肝素，止血芳酸或卡络磺钠 代谢紊乱 防治低血糖、乳酸性酸中毒及电解质紊乱,Logo,并发症的治疗,人工肝,血浆置换（PE）、胆红素吸附（PBA）、血液滤过（HF）、血液灌流（HP）适应症： INR在 1.5 2.5之间和血小板 50109/L； 晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者；