ACS抗栓治疗指南

,长春市中心医院心内二科 纪磊,急性冠脉综合征的抗栓治疗,未阻塞的管腔,血栓团块,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,引起斑块破裂处GP IIb/IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集,ACS是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏原因死亡、心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状。,ACS是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。,发病机理,1）斑块因素：（1）斑块本身的特点（2）斑块内脂肪核心成分：（3）纤维帽结构减弱和变薄：,发病机理,2) 血栓作用：斑块破裂或溃疡面及暴露的内膜下层具有高度的致血栓作用 斑块中巨噬细胞产生组织因子，是凝血酶形成的强刺激剂 斑块和内膜下层的胶原是最强的血小板激活物质 共同的通道是激活血小板糖蛋白b-a受体(GPb-a受体)形成血小板聚集,发病机理,3 ) 冠状动脉血栓与ACS斑块破裂，血栓形成，冠状动脉堵塞 根据堵塞程度、部位、持续时间不同其临床表现也不一：较稳定堵塞性血栓引起急性Q波性心肌梗死；非堵塞性血栓根据心肌缺血时间长短及严重程度可出现： 不稳定性心绞痛 非Q波性心肌梗死,斑块破裂因素,四高一抽：高血压病、高血糖(糖尿病)高血脂、高体重(肥胖)、抽烟有关因素： (1) 炎症斑块裂处、活化T淋巴细胞积聚、活化T淋巴细胞释放或激活巨噬细胞(为稳定斑块69倍) (2) 血管内皮细胞功能-不稳定斑块处40%的新生内膜增生 (3) 血栓形成富含血小板血栓，血栓形成又与高凝因子，Tc，纤维蛋白原，纤溶损伤，感染有关 (4) 血管收缩5-羟色胺(5-HT) 、血栓素 A2(TXA2) (5) 遗传因素,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK MB 或肌钙蛋白,肌钙蛋白升高或不升高,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,预后严重性,猝死,进展为ST段抬高心梗,急性冠脉综合征病理生理,Fuster et al. N Engl J Med. 2010;326:314-318.Davies et al. Circulation. 2010;82(Suppl II):II-38, II,不稳定血栓(UA/NQMI),脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力,裂缝,大裂缝,小裂缝,闭合血栓(QMI),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓形成,治疗 ACS , 我们能作什么？,Anti -ischaemic agents - Beta blockers - nitrates - CCBAnti coagulants UFH - LMWHs Fondaparinux BivalirudinAnti- platelet agents ASA Clopidogrel IIbIIIa Inhibitorsreperfusion strategy - fibrinolytic - Revascularisation,抗凝的靶位,LMWH肝素,比伐卢定,抗 凝,抗血小板,组织因子,血浆凝血级联系统,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,Xa因子,AT,AT,胶原,ADP,血栓素A2,糖蛋白IIb/IIIa激活构象改变,血小板聚集,纤维蛋白,阿司匹林,氯吡格雷 替格瑞洛,GP IIb/IIIa受体抑制剂,血 栓,抗凝治疗Xa因子和IIa因子抑制剂：普通肝素(Unfractionated Heparin, UFH)低分子肝素（Low Molecular Heparin, LMH） 依诺肝素(Enoxaparin) 那屈肝素(Nadroparin) 达肝素(Dalteparin)特异性Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠（ Fondaparinux Sodium)特异性IIa因子抑制剂:比伐卢定（Bivalirudin）,低分子肝素与普通肝素的不同: 低分子肝素清除率低、与内皮细胞结合弱、蛋白中和少、清除与剂量不相关，生物利用度好，导致预测性更强的抗凝活性，不需要监测，不需要滴定。,UFH的分子链通常在18 个糖单位以上，同时具 有灭活IIa和Xa的作用,LMH和Fondaparinux的 分子链多数少于18个糖 单位，灭活Xa的作用更 强而对凝血因子IIa的作 用较小,不同抗凝药物作用机制差异:,三种低分子肝素的药代和药理学特性,依诺肝素（克赛）、法安明（达肝素）、速碧林（那屈肝素）产品说明书,血小板在ACS中的作用：血栓与促炎症,血小板粘附,血小板聚集,血小板激活,血小板凝块,粘附,血小板在粥样硬化血栓中的作用,聚集,1,激活,2,3,Fibrin,Platelets,RBCs,白色 血栓,Fibrin,Platelets,RBCs,凝血（红色） 血栓,高血流 慢血流,血小板在血栓中的作用,RBCs, red blood cells.,血小板活化后一系列级联反应是导致炎症发生、血栓形成的重要机制,Cardiovascular Research 61 (2004) ：498511,抗血小板治疗,血栓素A2 抑制剂: 阿司匹林： 75mg325mgADP受体(P2Y12)拮抗剂: 硫酸氢氯吡格雷 （波立维）：75-600mg 普拉格雷（Prasugrel）负荷量60mg，之后10mgQd 替格瑞洛（Ticagrelor）负荷量180mg，之后90mgBidGPIIb/IIIa纤维蛋白原受体阻断剂： 阿昔单抗、替罗非班,胶原凝血酶TXA2,ADP,TXA2,ADP,磷酸二酯酶,ADP,激活,COX1,阿司匹林,双嘧达莫,cAMP,GP IIb/IIIa受体阻滞剂,双嘧达莫,胶原凝血酶TXA2,ADP,双嘧达莫,GP IIb/IIIa受体阻滞剂,胶原凝血酶TXA2,ADP,双嘧达莫,TXA2,ADP,作用机制,CURE研究显示，氯吡格雷(波立维)300mg LD/75mg MD+阿司匹林维持治疗12个月获益更显著,The CURE Trial Investigations. N Eng J Med 2001; 345(7): 494-502Fox K, et al. Circulation 2004; 110:1202-08,2009ESC最新公布： 拟行早期PCI介入治疗ACS患者中 氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的2X2 析因随机化试验,25,087例ACS患者 (UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%)拟行早期 (75岁、或体重60kg的UA/NSTEMI患者，不应该使用普拉格雷（I，B） 7.支架术后，建议口服81mg 阿司匹林，