慢性心力衰竭的抗凝治疗

慢性心力衰竭的抗凝治疗,心衰和栓塞,1981年Fuster报道未抗凝治疗的扩张性心肌病患者18%发生了动脉血栓，合并房颤的发生率更高,Fuster et al, Am J Cardiol 1981; 47:525531,SAVE研究显示心衰患者EF越低，脑卒中风险越高 EF每下降5 ，脑卒中风险就增高18,Loh et al, N Engl J Med 1997; 336:251257,SOLVD的回顾性分析发现，女性EF每降低10，血栓栓塞事件风险就增高58 ，而男性的脑卒中风险未显著增高,血栓栓塞相关的心血管疾病,急性心肌梗死(AMI) 梗死后左室室壁瘤 风湿性心脏病非瓣膜病房颤扩张性心肌病人工心脏瓣膜置换,心衰合并血栓栓塞的发生机理,心衰时心腔内血流缓慢、湍流以及心腔扩大、室壁运动减弱心衰时外周静脉血液回流缓慢，因而容易引起VTE、继而引起肺栓塞心衰时具有高凝状态,慢性心衰患者需要抗凝吗？,慢性心衰合并房颤：毋庸置疑2006年ACCAHAESC心房颤动处理指南：IA类指证2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南： IA类指证,慢性心衰合并窦性心律：难以决策 临床研究显示抗凝治疗并未使心衰患者获益,循证医学证据不足,SOLVD研究与SAVE研究发现，心力衰竭患者服用华法林可以显著降低全因死亡率与再住院率，但血栓栓塞事件发生率并未降低。V-HeFT试验与SCD-HeFT试验未发现华法林治疗可使心力衰竭患者获益。WATCH研究华法林、阿司匹林和氯吡格雷对于不良心血管事件的预防是相同的。但是HF患者抗凝和抗血小板治疗对预后的影响仍是不确定。,最新的WARCEF研究仍不能提供证据,Homma et al, N Engl J Med 2012; 366(20):1859-69,指南关于心衰时抗凝、抗血小板药物的应用建议,2007年中国心衰指南,心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林(类，C级)。其剂量应在每天75150 mg之间，剂量低，出现胃肠道症状和出血的风险较小(类，B级)。 心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗 (类，A级)。 有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗(b类，C级)。,中华心血管病杂志 2007; 35(12): 1076-95,2007年中国心衰指南,窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗(a类，C级)。窦性心律不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者(类，A级)。 单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗,中华心血管病杂志 2007; 35(12): 1076-95,2009ACC/AHA心衰指南,对心衰伴阵发或持续房颤或有血栓栓塞史的病人应行抗凝治疗(I类、A级) 对冠心病心衰病人使用抗血小板制剂以预防心梗和死亡(I类、B级) 在没有房颤或血栓栓塞事件的心衰病人不宜使用抗凝治疗(II b 、B级),Jessup et al, Circulation. 2009 ; 119(14):1977-2016,2012ESC急慢性心衰诊治指南药物治疗部分更新： 不建议窦性心律心衰患者口服抗凝药；伴房颤的心衰患者中，严重肾功能不全者禁用新型抗凝药。,心衰患者抗栓药物如何选用,动脉粥样硬化疾病并慢性心衰：可单用阿斯匹林100300mg，ACS起始阿斯匹林300mg 17天或更长，氯吡格雷首剂300mg，之后阿斯匹 林100mg+氯吡格雷75mg合用，持续用药时间按ACS指南。非动脉粥样硬化疾病慢性心衰并房颤：华法林起始25mg/日，每23天检测一次INR，INR达23左右。随后可酌情每月或数月检测一次INR，定期查血小板和肝功能,心衰患者抗栓药物如何选用,动脉粥样硬化疾病慢性心衰并房颤：单用阿斯匹林100300mg或阿斯匹林100mg+氯吡格雷75mg或阿斯匹林100mg+适量华法林，使 INR达2左右。 动脉粥样硬化疾病心衰合并心腔血栓、血栓栓塞史或VTE：阿斯匹林100mg+适量华法林，急性期并用肝素35天，使APTT为正常对照的1.52倍， INR达2左右。人工心脏瓣膜置换术后、风心病及有血栓栓塞史