脂肪栓塞综合症的预防及护理1

骨折合并脂肪栓塞综合征护理查房 李玲玉,病例汇报,患者信息,病历汇报,现病史：患者于2017-06-07下午17：00左右不慎被电线杆砸中，即出现腰部、骨盆、双下肢等全身多处疼痛不适、双下肢运动障碍、双上肢活动不受限，未出现昏迷及恶心、呕吐、大小便失禁，即被送至我院急诊科，查患者口唇苍白，心率偏快（130次/分），呼吸偏快（约30次/分），血压偏低（约60/40mmHg),另查胸腹CT及骨盆三维示“ 1、左侧坐、耻骨粉碎性骨折累及左侧闭孔及耻骨联合关节面，骶骨左侧翼部、骶4椎体粉碎性骨折累及左侧骶孔，左侧闭孔内肌、耻骨肌、梨状肌及左侧会阴腹股沟区软组织挫伤；盆、腹腔大量积血并盆腔内血肿形成。2、3D图示右侧股骨上段骨折；腰4、5左侧横突骨折；可疑骶5骨折。3、左肾挫裂伤并肾周积血、左肾血管损伤可能性大。4、左肾囊性灶。5、胸部CT平扫未见明显异常。”，四肢X线片示“ 1、右股骨中上段骨折；2、右膝正位未见明显骨折；3、腰椎正位未见明显腰椎骨折。”，急予吸氧、大量输血输液+静脉输入多巴胺及去甲肾上腺素等抗休克治疗，并经骨一科及重症医学（ICU）科会诊，急诊拟“创伤性休克”收入我重症医学（ICU）科。伤后患者未进食水，留置导尿，尿量少，未解大便。 既往史：平素健康状况良好，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。 个人史：生于耒阳市，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。 婚育史：适龄结婚，育有2子。 家族史：父母健在，均体健，家族中无传染病及遗传病史。,入院查体,体温：37.0，心电监测示心率、脉搏：135 次/分，呼吸：30次/分，经鼻吸氧4升/分，经皮血氧饱和度97%，血压：65/40mmHg。患者平卧位，神志模糊嗜睡，可自行活动双上肢。禁食，无腹胀及恶心、呕吐，留置导尿，尿色淡红色，尿量少。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，骨盆区、会阴部、双下肢等全身多处可见片状青紫、肿胀皮肤软组织挫伤创面。头颅无肿胀、畸形，双侧眼球活动可，双侧巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2毫米，对光反应灵敏，鼻、双耳无畸形及流血流液等异常，口唇苍白，颈软，气管居中，颈部活动可，颈部无明显颈静脉怒张，双甲状腺不大。胸廓无明显畸形，无反向呼吸运动，双肺呼吸音可，双侧中下肺野可闻及少量干性罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，无明显腹壁静脉曲张及胃肠型，下腹部有压痛及轻度腹肌紧张，肝脾肋下未及，全腹未及明显包块，移浊阴性，肠鸣音1-2次/分，双肾区无叩痛，双下肢不浮肿。会阴部皮肤痛触觉减弱，提睾反射阴性，外生殖器外观青紫肿胀，肛门无明显异常，直肠指诊未及肿物、血迹。骨盆区轻度肿胀，有明显挤压痛，腰段脊柱轻度肿胀并有明显触压痛，双上肢无明显畸形，自主活动可，双下肢自髋关节以远不能自主活动（肌力0级），肌张力稍高，皮肤痛触觉存在，双足巴氏征阴性。右大腿上段肿胀、畸形，可扪及骨擦音，左下肢无明显肿胀畸形，双足各趾血运可。,病情回顾,患者于2017-06-09 8:00左右突发意识障碍，呼吸增快、经皮血氧饱和度下降至90%以下等症，立即予以经鼻气管插管并接呼吸机辅助呼吸。现患者浅昏迷状，仍需呼吸机辅助呼吸，生命体征仍不平稳。患者为严重全身多发伤，出现休克，并已引发急性脂肪栓塞综合征（肺/脑栓塞），总体病情危重，随时可能反复进展加重（包括肺部/泌尿系等全身多处感染、胸腔内脏器迟发性破裂伤、肢体深静脉血栓形成/肺栓塞等因素）而死亡，存活后可能遗留双下肢截瘫、会阴部大小便及性功能障碍等残疾，既便存活也可能出现植物生存、躯体运动感觉障碍、精神/智力异常、癫痫等残疾，仍需在ICU继续抢救治疗。,辅助检查,我院急诊胸腹CT及骨盆三维示“ 1、左侧坐、耻骨粉碎性骨折累及左侧闭孔及耻骨联合关节面，骶骨左侧翼部、骶4椎体粉碎性骨折累及左侧骶孔，左侧闭孔内肌、耻骨肌、梨状肌及左侧会阴腹股沟区软组织挫伤；盆、腹腔大量积血并盆腔内血肿形成。2、3D图示右侧股骨上段骨折；腰4、5左侧横突骨折；可疑骶5骨折。3、左肾挫裂伤并肾周积血、左肾血管损伤可能性大。4、左肾囊性灶。5、胸部CT平扫未见明显异常。”，四肢X线片示“ 1、右股骨中上段骨折；2、右膝正位未见明显骨折；3、腰椎正位未见明显腰椎骨折。”,最后诊断,一.创伤性休克；二.急性脂肪栓塞综合征；三.全身多处骨折：1.骨盆多处骨折（左侧坐、耻骨粉碎性骨折）；2.骶骨多处骨折（骶骨左侧翼部、骶4椎体粉碎性骨折）；3.腰椎多处横突骨折；4.右侧股骨上段骨折；四.左肾挫伤并肾周积血；五.尿道损伤；六.全身多处皮肤软组织挫伤。,概 念,脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrom， FES)是指严重创伤，特别是长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点，进行性低氧血症为特征的综合征。与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人及儿童。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。,病 因,脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一系列的病理改变和临床表现。,骨折 主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折。尤以股骨干骨折为主的多发性骨折发病率最高。闭合骨折发病率是开放性骨折5倍。,骨折手术 在关节置换、内固定扩髓腔，髓腔压力骤升，脂肪颗粒进入静脉。,软组织损伤,其他原因.烧伤、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂症等。,一、原发因素,1休克 低血容量和低血压提供了脂肪滴在微循环滞留并形成栓子的机会。 2播散性血管内凝血 常与脂肪栓塞并存。播散性血管内凝血必然加重脂肪栓塞的病理改变，但脂肪栓塞综合征是否一定会导致播散性血管内凝血，尚不能肯定。 3感染 特别是革兰阴性杆菌败血症可加重或诱发脂肪栓塞综合征。,继 发 因 素,1典型脂肪栓塞综合征：多在48小时内出现典型的脑功能障碍症状且常进展为木僵或昏迷，呼吸困难，通常有心动过速和发热。睑结膜、及皮肤有特殊点状出血点。2不完全型或部分脂肪栓塞综合征：有骨折创伤史，伤后1-6天可出现轻度发热、心动过速、呼吸快等非特异性症状。故易被忽略。3爆发型脂肪栓塞综合征：一般在骨折创伤后立即或12-24小时内突然死亡，有类似急性右心衰竭或肺梗死的表现。常由尸检证实。,临床分型,临床表现,一)肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2和PCO2；二)无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；三)皮肤粘膜出血点。其它症状：1)心率120次min；2)体温39；3)血小板计数150109L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)视网膜栓塞；6)难以解释的红细胞压积降低。,发生率约75%。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，但有时可能成为FES的早期体征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。,肺部表现,胸部X线片（右图）胸部CT片（下图）,肺部表现,发生率约86%。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫、等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的原因常难以确定。,大 脑 表 现,发生在大约50%-60的病人中，常在伤后24-48h内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现。瘀点通过显微检查显示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血管周围出血所包围。,瘀 点,1）在病人抢救中骨折需十分小心，正确处理骨折，在长骨骨折患者搬运和复位过程中强调有效的制动和轻柔的操作。2）早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低FES发生率。3）血容量被认为是FES发生的基础，严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。4）骨折肿胀期应有效抬高患肢，持续牵引。5）药物应用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等,预 防,一、纠正休克：纠正低氧血症休克状态，补充有效血容量。二、呼吸支持：轻者可自愈，适当呼吸支持。 1、对亚临床脂栓，鼻管或面罩给氧，PaO2维持在70-80mmHg 2、重症临床脂栓 迅速建立通畅气道，呼吸机治疗。三、减轻脑损伤：头部降温；脱水疗法；有条件可用高压氧治疗。四、抗脂栓的药物治疗：低分子右旋糖酐；肾上腺腺皮质激素；抑肽酶；肝素；利尿剂；高渗葡萄糖液等等。,治 疗,清理呼吸道无效,组织灌流不足,有感染的危险,有营养失衡的危险,护理诊断,皮肤完整性受损,有周围神经、血管功能障碍的危险,有深静脉血栓形成的危险,潜在并发症,护理诊断,与气管插管、痰液不能自行咳出有关,痰液稀薄，呼吸平稳,一、清理呼吸道无效,1、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。2、按需吸痰。3、病情允许时抬高床头30-45。4、适宜的气道湿化。5、遵医嘱给予化痰药物(氨溴索)运用。,评价：患者呼吸平稳,与失血过多有关,体液不足得到纠正,二、组织灌流不足,迅速建立中心静脉与外周静脉通路。遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。快速输入胶体、等渗盐水。密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。,评价：患者体液不足得到纠正。,与留置各种管路、外伤、机体抵抗力下降有关,患者感染得到控制,三、有感染的危险,1.评估引起感染的危险因素。2.密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。3.保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、 性质和量。 4.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。,评价：患者未发生感染。,与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关,能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入,四、营养失衡的危险,1.遵医嘱给予肠道外营养如静脉滴注复方氨基酸、脂肪乳。2.营养状况的监测:评估病人的营养状况，包括每天的摄入量和实验室有关指标的变化。3.请营养科会诊，鼻饲注入肠内营养液。,评价：基本保证机体所需热量、水分、电解质的摄入。,与多发创伤、被动体位及卧床有关,受损处皮肤愈合、未发生压疮,五、皮肤完整性受损,皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。受压部位给予减压贴应用。使用气垫床。保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。加强营养。,评价：患者未发生压疮,与骨折合并软组织损伤或骨折固定不当有关,患者伤口得以妥善处理，受伤组织逐渐恢复,六、有周围神经、血管功能障碍的危险,1、妥善护理伤口和促进组织修复2、保持有效牵引，避免牵引过度3、观察患肢是否皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指疼痛，缺血等表现，一旦发现立即通知医生4、定期检查石膏绷带固定是否松紧合适，必要时予以调整。,评价：患者伤口无感染，正逐渐恢复。,与骨折及长期卧床有关,1 每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动脉搏动，指端血运、温度变化。2 抬高患肢15 30 ，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如有异常及时通知医生3 给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度。,