计划生育123

计划生育（ contraception/family planning ）,孙荻娜重庆医科大学第二临床学院妇产科,概述,实行计划生育是我国的一项基本国策。计划生育是我国可持续发展的关键之一。基本内容：科学地控制人口数量，提高人口素质具体包括：晚婚、晚育、节育、提高人口素质。 坚持以避孕为主的节育措施。,概述,概述,Four cell stage,概述,避孕主要是通过如下环节实现的：,第一节 工具避孕,宫内节育器（Intrauterine device， IUD）阴茎套（condom）女用避孕套（female condom）其他：阴道隔膜、女用帽,宫内节育器（Intrauterine device， IUD）,在我国是最常用的避孕方式安全、有效、简便、经济、可逆 我国目前使用较多的是母体乐节育器,宫内节育器发展历史,动物避孕首次设计作人类避孕 1909年德国Richard Richter医生设计了世界上第一个宫内节育器，它由蚕丝弯曲成团状制成 无菌技术的出现现代节育器,宫内节育器：种类,惰性IUD （第一代IUD）活性IUD （第二代IUD）： 带铜IUD ：Tcu-IUD Vcu-IUD 药物缓释IUD ： 含孕激素IUD ：如LNG 含其他活性物质：如锌、磁、前列腺素合成酶抑制剂、抗纤溶物第三代IUD：锚式IUD 。减少出血、疼痛的副反应,宫内节育器：种类,宫内节育器：种类,宫内节育器：种类,带铜T形宫内节育器（Tcu220）,带铜T形宫内节育器（Tcu380A）,宫内节育器：避孕原理,干扰着床（无菌炎性反应） 慢性炎症反应异物刺激 产生前列腺素和 刺激子宫内膜 改变输卵管蠕动影响受精卵的发育内膜受压、缺血 激活纤溶酶原 局部纤溶活性 囊胚溶解吸收吞噬细胞作用,受精卵运行速度与子宫内膜发育不同步,内膜白细胞、巨噬细胞 ，宫腔液体成分改变，无菌性炎症反应,宫内节育器：避孕原理,宫腔内自然环境的改变 吞噬细胞被覆于子宫内膜，可吞噬精子宫腔内炎症细胞增多，有毒害胚胎的作用。对抗机体囊胚着床的免疫耐受性，使囊胚崩解，有免疫性抗着床的作用。,宫内节育器：避孕原理,活性物质的作用金属铜：内膜局部Cu2浓度 孕激素：,内膜酶系统活性改变,影响糖原代谢，雌激素摄入，DNA合成,内膜细胞代谢,受精卵着床囊胚的发育,内膜腺体萎缩，间质蜕膜化,改变宫颈黏液性状,抑制精子氧的摄取和葡萄糖的利用,着床,精子通过,宫内节育器：放置术（insertion）,禁忌证（contraindication） ：妊娠或妊娠可疑者人工流产、分娩或剖宫产后有妊娠组织物残留或感染可能者生殖道急性炎症生殖器官肿瘤、子宫畸形宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂严重的全身性疾患,宫内节育器：放置术,放置时间：月经干净后3-7天，无性交者人工流产可立即放置，术后宫腔深度7cm用28号 宫腔深度7cm用26号,宫内节育器：放置术,宫内节育器：放置术,宫内节育器：放置术,宫内节育器：放置术,术后注意事项：术后休息3天一周内忌重体力劳动2周内忌性交和盆浴3个月内每次经期或大便时注意有无IUD脱落定期随访 3，6，12月，以后每年1次,B超随访宫内节育器,宫内节育器：取出术（ removal）,适应证（indication）：改用其他避孕措施或绝育者计划再生育者放置期限已满需要更换者绝经2年者因副反应或出现并发症治疗无效者带器妊娠者,宫内节育器：取出术,取器时间：月经干净后3-7天因子宫出血需取器者，随时取带器早期妊娠者，可在人工流产时取带器异位妊娠者，于术前诊断刮宫时或术后出院前取出注意：取器前应通过B超或者X线检查了解宫腔内是否有节育器和节育器的类型,宫内节育器：取出术,取器方法：有尾丝无尾丝,宫内节育器：副反应（ side effects ）,（1）出血：放置后1年内常见，尤其是最初3个月内。 表现：经量过多、经期延长或月经中期点滴出血 治疗：吲哚美辛；氨基己酸；云南白药；补充铁剂等 治疗，3个周期无效者，可考虑取出或更换，也 可改用其他避孕措施。,宫内节育器：副反应,（2）腰酸腹坠 IUD与宫腔大小和形态不符，子宫频繁收缩 多不需治疗。 症状重者：解痉消炎，换置小号或其他类型的IUD，无效则取出。,宫内节育器：并发症（complication),子宫穿孔、节育器异位感染节育器嵌顿或断裂节育器脱落带器妊娠,阴茎套（condom）,阴茎套-Condom 命名由来，约瑟夫康德姆(Joseph Condom)材料 ：早期-羊的盲肠 19世纪中叶-橡胶本世纪五十年代，激素避孕药的发展，一度被沦落近10年，性传播疾病的猖獗，使其受到重视,性交时使用，一次性，每次均需使用。精液排出后储于小囊内。避免精卵相遇，部分含有杀精子药物。能防止性传播疾病的传播，又称安全套。注意：使用前必须吹气检验，并排空小囊,女用避孕套（female condom）,也称阴道套（vaginal pouch）,阴道隔膜,宫颈帽,第二节 药物避孕,1954年，美国医师格雷戈里-平卡氏发明了避孕药，被列为二十世纪最伟大的科学成就之一。,避孕药的种类：,短效避孕药长效避孕药长效避孕针速效避孕药缓释避孕药（皮下埋制剂、缓释阴道避孕环、微球和微囊避孕针）外用避孕药（外用杀精子剂、透皮贴剂）,作用机制,抑制排卵：避孕药下丘脑释放LHRH 垂体FSH，LH 垂体对LHRH反应阻碍受精 改变宫颈黏液的性状 不利于精子的穿透避孕药 杀死精子或影响精子的功能 阻碍受精阻碍着床 腺体及间质提早发生分泌期变化避孕药 子宫内膜形态和功能变化 抑制子宫内膜增殖变化使子宫内膜分泌不良适应证生育年龄的健康妇女,（）,（）,不出现LH 峰不排卵,禁忌证,重要器官病变血液病或内分泌疾病恶性肿瘤、癌前病变、子宫病变或乳房肿块患者哺乳期、产后未满半年或月经未来潮者月经稀少或年龄45岁者年龄35岁的吸烟妇女不宜长期服用精神病生活不能自理者,药物副反应,类早孕反应月经影响： 突破性出血： 发生在服药前半期可每晚加用炔雌醇0.005-0.015mg，服至22日；后半期可每晚增服避孕药1/2-1片，至22日；若出血量多如月经量，应停药，待出血第5日开始下一周期用药体重增加面部蝴蝶斑其他影响：停药后6月再受孕，不影响日后发育；不增加生殖道恶性肿瘤的发生率，减少子宫内膜癌、卵巢上皮癌的发生,短效避孕药用法及注意事项,月经第5天开始，每晚1片，连服22日。若漏服，于次晨补服1片。月经来潮，月经第五日开始服用下一周期药物。若停药7日无月经来潮者，则于第八日开始第2周期药物。 强效孕激素制剂，月经第一天开始服用，每晚一片， 连续21日，停药7天，第29天开始服用下一周期药物,第三节 其他避孕方法,包括：紧急避孕安全期避孕其他类避孕（黄体生成激素释放激素类似物避孕、免疫避孕法的导向药物避孕、抗生于疫苗）,紧急避孕（Postcoital contraception ）,概念：在无防护性性生活后或避孕失败后几小时或几日内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的避孕方法。机制：阻止或延迟排卵，干扰受精或阻止着床,紧急避孕,适应证： 避孕方法失败 性生活中未使用任何避孕方法 遭到性暴力禁忌证： 确定怀孕的妇女方法： 宫内节育器 紧急避孕药 激素类 ：复方炔诺孕酮事后避孕片、 炔诺孕酮、53号抗孕片 非激素类：米非司酮副反应：恶心、呕吐、不规则阴道流血,安全期避孕,定义：采用安全期进行性生活而达到避孕目的，又称自然 避孕法 。 三个生理学前提： 排卵平均发生在下次月经前14天（1216天）； 精子一般存活3天； 卵子的寿命约1-2天。注意：安全期避孕法并不十分可靠，失败率20%,安全期避孕（自然避孕法）,安全期的确定： 排卵前后45天是易受孕期，其余时间不不易受孕， 称为安全期。,第四节 输卵管绝育术Tuble sterilization operation,定义：输卵管绝育术是一种安全、永久性节育措施，通过切断、结扎、电凝、钳夹、环套输卵管或用药物粘堵、栓塞输卵管管腔，使精子和卵子不能相遇而达到绝育的目的。特点：安全、永久性绝育措施部位：输卵管峡部途径：经腹输卵管结扎术 经腹腹腔镜输卵管绝育术方法：我国多采用抽心包埋法,经腹输卵管结扎术,适应证：要求接受绝育手术而无禁忌症者患有严重全身疾病不宜生育者禁忌证：24小时内两次体温达37.5或以上者全身情况不佳：心衰，血液病不能胜任手术者患严重的神经官能症者各种疾病急性期，腹部皮肤有感染灶或患急慢性盆腔炎,经腹输卵管结扎术,手术时间：非孕妇女在月经干净后34日人工流产或分娩后宜在48小时内哺乳期或闭经妇女应排除早孕后,经腹输卵管结扎术,手术方式：抽心包埋法输卵管双折结扎切除法银夹法输卵管伞端切除法输卵管切除法,经腹输卵管结扎术,术后并发症：腹腔内积血或血肿感染损伤膀胱、肠道输卵管复通术后处理 除硬膜外麻醉外，可不禁食，及早下床活动，鼓励患者及早排尿，注意观察生命体征和有无腹腔内出血。,经腹腔镜输卵管绝育术,禁忌证：腹腔粘连心肺功能不全膈疝其余同经腹输卵管结扎术,经腹腔镜输卵管绝育术,手术方式：输卵管高频电流双极电凝术输卵管内凝绝育术输卵管硅胶圈绝育术输卵管夹绝育术,第五节 人工终止妊娠术,包括：药物流产（medical abortion or medical termination）人工流产术（Induced abortion）,药物流产,米非司酮 (RU486) +米索前列醇片优点：简便、有效、经济、安全原理： 米非司酮：能与孕酮竟争蜕膜的孕激素受体，阻断孕酮活性而使妊娠无法继续。 米索前列醇片：可以兴奋子宫肌，有抑制子宫颈胶原的合成，扩张和软化子宫颈的作用，促进子宫收缩和妊娠产物的剥脱。,药物流产,适应证：病人选择：1840岁，要求药物终止妊娠的健康妇女；尿HCG阳性，正常宫内妊娠，并行B超检查确认，从末次月经第一日算不超过49日具有人工流产高危因素者：宫颈坚硬及发育不全，生殖道畸形及严重骨盆畸形多次人工流产史，对手术流产有恐惧和顾虑心理者剖宫产术后半年，哺乳期,药物流产,禁忌证：使用米非司酮的禁忌证：肾上腺疾病，与甾体激素有关的肿瘤，糖尿病，肝肾功能异常，妊娠期皮肤瘙痒史，血液疾患，血管栓塞等病史使用前列腺素类药物禁忌证：二尖瓣狭窄，高血压，低血压，青光眼，哮喘，胃肠功能紊乱，癫痫，过敏体质，带器妊娠，宫外孕，贫血，妊娠剧吐等。长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、前列腺素生物合成抑制剂、巴比妥类药物、吸烟、嗜酒。,药物流产,用法：1）米非司酮 25mg bid 3天 米索前列醇 200ug 共600ug 2) 米非司酮 50mg早，25mg晚 2天 米索前列醇 200ug 共600ug主要副反应：药物流产后出血时间长、出血 量多易致感染；消化道症状；子宫收缩痛。注意点：确定为宫内妊娠 流产不全及时清宫,人工流产术 （induced abortion),人工流产术：妊娠14周以内，因疾病、防止先天性畸形儿出生、遗传病及非法妊娠等原因而采用人工终止妊娠的手术。是避孕失败的补救措施。人工流产术分为：负压吸引术（适用于孕610周） 钳刮术（适用于孕11-14周 ）。,负压吸引术,适应证：因避孕失败要求终止妊娠而无禁忌证者因各种疾病不宜继续妊娠者，如心脏病，心力衰竭史，慢性肾炎等。,负压吸引术,禁忌证：各种急性病或急性传染病生殖道炎症盆腔炎心力衰竭、高血压伴有自觉症状结核病急性期高热严重贫血手术当日两次体温37.5C,负压吸引术,术前准备：病史询问，测量体温、脉搏、血压及常规的内科检查妇科检查：了解盆腔情况，明确早孕诊断辅助检查：血常规、血型、凝血相 白带常规检查 尿HCG检查和B超检查,负压吸引术,手术步骤,负压吸引术,注意： 手术前后禁止性生活；若检查发现阴道分泌物为炎性，应阴道冲洗3日再手术；手术时，检查负压吸引器是否是负压；手术后仔细检查吸出物中有无绒毛及胚胎组织。,钳刮术,定义：用机械方法或药物扩张宫颈，钳取胎儿及 胎盘的手术。注意：主要适用于终止1114周的妊娠，但是 由于胎儿较大，容易出现出血多，宫颈裂 伤，子宫穿孔，流产不全等。,人工流产后处理,术后留在医院观察，注意阴道流血情况。术后一个月内禁止盆浴和避免性生活术后给予抗生素及促进子宫收缩的药物。指导避孕及落实避孕措施。,人工流产的镇痛和麻醉,麻醉方法包括：宫旁神经阻滞麻醉宫腔、宫颈表面麻醉依托咪酯静注法氧化亚氮,人工流产的并发症及处理,1）子宫穿孔：A、妊娠子宫软，尤其是哺乳期B、瘢痕子宫C、子宫过度屈曲或畸形表现：器械进入宫腔有“无底”感觉；突然腹痛处理：立即停止手术，给予缩宫素和抗生素，观察生命体征，轻者可观察；严重者应立即行剖腹探查或腹腔镜。,人工流产的并发症及处理,2）人工流产综合反应：定义：指受术者在人工流产术中或手术结束时出现心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头晕、胸闷、大汗淋漓，甚至发生昏厥和抽搐等迷走神经虚脱的症状。处理：精神安慰；操作轻柔；负压适当；扩张宫颈时，不宜过快或用力过猛；