诊断学出血与血栓性疾病的实验诊断

Laboratory diagnosis of hemorrhagic and thrombotic disorders,长治医学院郭旭霞,出血与血栓性疾病的实验诊断,主要内容：血栓与止血的生理基础出血与血栓性疾病常用实验室检查血栓与止血实验检查的临床应用,Hemostasis Mechanism,生理止血机制,血管壁在止血与抗血栓形成中的作用血小板的形态结构与功能凝血与止血功能纤溶机制,Vessel walls function in hemostasis and antithrombosis血管壁在止血与抗血栓形成中的作用,止凝血功能 血管收缩促进platelet粘附、聚集 、释放促进凝血系统激活抑制fibrinolysis,抗血栓形成功能 合成和释放PGI2、No 、thrombomodulin（TM） 合成粘多糖类anticoagulant合成和释放tissue factor pathway inhibitor, TFPI合成和释放 t-PA、u-PA,Platelets conformation and function血小板的形态结构与功能,Platelet（thrombocyte）的生成 Platelet形态 Platelet membrane glycoprotein（GP,血小板膜糖蛋白） Platelet的生理功能,活化血小板,Coagulation and anticoagulation Mechanisms,凝血与抗凝血机制,凝血过程,Blood clotting course,血液凝固是血液由液体状态转为凝胶状态的过程，也简称为凝血。 凝血过程基本上是一系列凝血因子有限水解的过程，凝血过程一旦开始，各个凝血因子便一个激活另一个，形成一个“瀑布”样的反应链直至血液凝固。,内源性凝血途径（intrinsic pathway):由于血液接触异物表面或负电荷物质如心血管内膜受损或血液抽出置于玻璃管内，只靠血液本身的各种凝血因子就可完成的血液凝固过程。外源性凝血途径（extrinsic pathway):依靠血管外组织释放的组织因子来启动的血液凝固过程。,凝血过程的三个阶段：,凝血酶原激活物的生成 凝血酶的生成 纤维蛋白的生成,Intrinsic pathway,Extrinsic pathway,血管损伤,PF3,凝血活酶,凝血酶,a, Ca2+,HMWK,第一阶段,第二阶段,第三阶段,电 镜 下 的 血 凝 块,XII,XI,IX,VIII,III,VII,X,V,II,I,血液凝固,内源凝血途径,外源凝血途径,共同凝血途径,依赖维生素K的凝血因子,II(凝血酶原)：参与共同途径的激活,VII(稳定因子)：参与外源凝血途径的激活,IX(血浆凝血活酶成分 PTC)： 参与内源凝血途径的激活,X：处于内源、外源及共同途径之间,抗凝血功能,抗凝血酶III,灭活,IIa Va VIIa VIIIa a Xa a XIIa,蛋白C（Protein C，PC）系统活化,灭活,Va VIIIa,PS,肝素,PC,APC,TM+IIa,Fibrinolysis Mechanism,纤溶机制,纤维蛋白溶解系统，简称纤溶系统。是指纤溶酶原经特异性激活物使其转化为纤溶酶(PL)，以PL降解纤维蛋白和其他蛋白质的过程。,纤维蛋白溶解,纤维蛋白原,交联纤维蛋白,纤溶酶原,纤溶酶,抗纤溶酶,灭活,t-PA,u-PA,Kallikrein,FIIa、,纤维蛋白原,非交联纤维蛋白,交联纤维蛋白,B1-42A极附属物(A、B、C、H)X、Y、D、E片段,B15-42A极附属物X、Y、D、E片段,Laboratory Examination of Thrombosis and Hemostasis,出血和血栓性疾病的实验检查,临床表现 皮肤及粘膜出血、瘀点 反复出现瘀斑或血肿 选择实验检查项目筛查试验确诊试验,血管收缩,血小板,组织因子,XII因子,创口缩小,粘附,聚集,释放,收缩,外源凝血途径活化,内源凝血途径活化,血管损伤,初期止血,二期止血,血栓与止血检验仪器,血液标本采集,采血：清晨、空腹、静脉采血，一针见血。抗凝：106 mmol/L枸橼酸钠抗凝，血液与抗凝剂为9:1，轻轻混匀。运送：室温（20 5）保存，最好立即送检，时间应不超过2小时。,出血时间 Bleeding time，BT血小板聚集试验platelet aggregation test，PAgT血小板膜糖蛋白测定(ELISA法、FCM法等)血小板自身抗体测定,初期止血缺陷的检验,凝血(二期止血)功能检测,凝血酶原时间活化部分凝血活酶时间纤维蛋白原定量凝血酶时间凝血因子检测凝血分子标志物检测,凝血时间测定,我国卫生部(2000)214文件精神,停止使用出血时间测定项目的Duke法，但出血时间测定这一检验项目不废除。若临床怀疑血管壁或血小板功能异常所致出血性疾病时，可使用出血时间测定器法检测出血时间。停止使用凝血时间测定的玻片法和毛细管法，用部分凝血活酶时间(APTT)或全血凝固时间(CT，试管法)测定进行替代。停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，用活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶原时间(PT)和血小板计数(PLT)联合检测取代，如患者临床有出血史可另加出血时间测定器法进行出血时间检测。,血浆凝血酶原时间 prothrombin time，PT,适应证外源凝血途径因子异常的筛查口服香豆素类抗凝药治疗监测DIC筛查肝功能检查维生素K缺乏的监测,血浆凝血酶原时间 prothrombin time，PT,结果报告形式PT秒数 大于正常对照3秒以上有临床意义。凝血酶原活动度（prothrombin activity ,PA ）PT比值（ PTR）=被检PT/正常对照PT国际标准化比值（international Normalized Ratio， INR）=PTRISI WHO等国际权威机构规定：对口服抗凝剂的患者必须使用INR作为抗凝治疗监护的指标。,凝血酶原时间测定prothrombin time, PT,参考范围PT：1114s，3s 有临床意义PA：80% 120%PTR： 0.81.2INR：0.81.2临床意义PT延长先天性凝血因子缺陷：、获得性凝血因子异常：严重肝病、维生素K缺乏症、DIC等口服香豆素类抗凝药治疗监测PT缩短血液高凝状态，如DIC早期等。,活化部分凝血活酶时间activited partial thrombplastin time，APTT,适应证内源凝血途径因子异常的筛查异常抗凝物增多的筛查普通肝素抗凝治疗的监测vWF 异常的筛查参考范围一般为3045s，对照血浆10s有意义,APTT 测定的临床意义,临床意义APTT延长因子、的含量严重减少，如血友病，血管性血友病严重的因子、缺乏，如严重肝病纤溶活性增强：如DIC血循环中抗凝物增多：类肝素抗凝物、狼疮抗凝物增多普通肝素治疗APTT缩短主要见于血栓前状态和血栓性疾病等,凝血功能过筛实验,APTT(N) PT(A),外源 凝血途径缺陷,因子VII缺陷症(遗传性 获得性),APTT(N) PT(N),正常人、非凝血系疾病,因子XIII 缺陷症,因子XIII定性试验,APTT(A) PT(N),内源 凝血途径缺陷,有出血症状,因子VIII IXXI缺陷症,无出血症状,因子XII HMWKPK 缺陷,APTT(A) PT(A),共同 途径缺陷,因子X V II I 缺陷症遗传性 获得性,血浆纤维蛋白原定量Fibrinogen, FIB,适应证纤维蛋白异常的检查DIC的筛查血液高凝状态、急性时相反应的筛查参考范围：2.004.00 g/L临床意义减低：肝脏疾病、DIC中晚期、原发性纤溶亢进、低或无纤维蛋白原血症、溶栓治疗等。增高：血栓前状态或血栓性疾病如脑梗塞、心机梗塞，非特异急性相反应如急性感染，外科手术后、恶性肿瘤、糖尿病等。,凝血酶时间Thrombin time，TT,适应证筛查纤维蛋白原异常、抗凝血酶物质（如纤维蛋白降解产物，肝素或类肝素）参考范围：1618s，对照血浆3s以上有临床意义。TT延长的临床意义血浆FDP增高，如DIC纤维蛋白原0.75g/L或有结构异常异常高球蛋白血症，如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症循环肝素样物质增多，见于严重肝脏、胰腺疾病肝素治疗：如抗凝治疗、体外循环,血液流变学检测,全血粘度检测血浆粘度检测,Clinical Application of Thrombosis and Hemostasis in labortary examination,一、出血性疾病中的应用,出血性疾病的筛查 BT：血管、血小板的相互作用 PLT和MPV：血小板数量和体积 PT+FIB：外源凝血途径因子 APTT：内源凝血因子、抗凝物、vWF TT：抗凝物（肝素、FDP）,初期止血异常所致出血性疾病筛查,二期止血异常所致出血性疾病筛查,出血性疾病的确诊,血管疾病：vWF定量及功能测定。血小板疾病：血小板自身抗体测定、骨髓检查、血小板膜糖蛋白（GPIb、GPIIb、 GPIIIa 、GPIX）测定、血小板释放功能（ATP释放）测定、血小板代谢功能（TXB2）测定。凝血因子缺陷病：单个凝血因子活性及含量检测。抗凝物质增多：肝素测定、因子抑制物、狼疮抗凝物测定。,弥漫性血管内凝血的实验诊断,筛查试验：PLT、PT、 FIB 确诊试验：TT、FDP、D-Dimer、 3P、 PLG、2-AP、AT-III，分子标志物：凝血酶原片段1+2 （F1+2）、纤维蛋白肽A（FPA）、凝血酶抗凝血酶 III（TAT）复合物、纤溶酶抗纤溶酶（PAP）复合物测定,DIC诊断标准,DIC诊断标准,二、血栓性疾病中的应用,反映血管内皮细胞受损的分子标志物：vWF、Thrombomodulin(TM)反映血小板活化的分子标志物：活化GPIIb-IIIa、P-Selectin（CD62P）反映凝血亢进的分子标志物： F1+2、FPA、反映抗凝物质活化的分子标志物：TAT反映纤溶亢进的分子标志物：D-Dimer, PAP反映血流状态异常的指标：血液粘度、红细胞变形性等,1、口服抗凝药监测（华法令，香豆素等） ： PT，2、肝素治疗监测 APTT，TT ，AT-III（抗凝血酶III），Heparin Xa（抗Xa因子活性测定，适用于低分子量肝素治疗）3、溶栓治疗监测（链激酶，尿激酶，蛇毒等）一级监测：PT，TT，FIB二级监测：PLG（纤溶酶原）, a2-AP（a2-抗纤溶酶）,D-Dimer（D-二聚体），FDP（纤维蛋白降解产物）,三、抗凝及溶栓治疗情况监测,如何监测口服抗凝药,PT 为首选指标维持PT在正常对照值的1.5-2.0倍 应用INR值(国际标准化比率) 作为监测指标：INR 2.03.0,不同情况抗凝治疗适宜的INR范围,肝素治疗监测,APTT， 普通肝素 5000-10000u/24hr, 不测 10000u/24hr, APTT延长至正常参考值的1.5-1.7倍 10000u-30000u/24hr, APTT延长至正常参考值的1.5-2.5倍血浆肝素浓度检测 在APTT为 正常参考值的1.5-2.5倍时，血浆肝素浓度为0.2-0.5u/ml时，为肝素治疗的最佳选择低分子肝素治疗 抗Xa浓度监测,血栓与止血的生理基础血管壁血小板凝血与抗凝纤溶血栓与止血