基本公共卫生服务慢性病患者管理规范

基本公共卫生服务慢性病患者管理规范,温 宁 主治医师 2014年07月,内容提纲,一、慢性病患者健康管理服务规范（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责（二）高血压患者健康管理服务规范（三）2型糖尿病患者健康管理服务规范二、规范考评指标三、实施中存在主要问题,慢性病患者健康管理组织机构及其职责,一、慢性病患者健康管理服务规范,组织机构与职责,卫生行政部门,疾病预防控制机构,综合医院,基层卫生服务机构,其他机构,组织机构与职责,卫生行政部门1.负责承担辖区内慢性病的治疗、预防控制和综合干预等工作的领导、组织和协调2.积极开展多部门、跨区域或跨部门之间的合作、交流与协调3.将慢性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容4.评价和发布辖区慢性病防治的工作计划和技术方案,组织机构及其职责,疾病预防控制机构 （1）组织制订本辖区社区慢性病防治工作计划和技术方案（2）对下级疾病预防控制机构进行业务指导和培训（3）在卫生行政部门的组织领导下，负责组织社区慢性病防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估（4）及时收集、整理、分析本地慢性病防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据,组织机构及其职责,综合医院（1）加强医疗机构机会性筛查发现患者的职能，为确诊的患者制定个体化的治疗方案（2）接受社区卫生服务机构（乡镇卫生院）转来的急症或疑难重症的慢性病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理（3）为社区卫生服务机构（乡镇卫生院）医务人员提供技术指导与培训（4）与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构（乡镇卫生院）协调开展工作,组织机构及其职责,健康教育部门 （1）提供健康教育和健康促进理论、技能的培训和技术指导（2）探索社区慢性病防治健康教育的方法，并研究、开发和制作健康教育的材料（3）组织开展慢性病健康教育、健康促进活动,组织机构及其职责,基层卫生服务机构（1）根据全区（县）计划安排，制订和落实本地慢性病防治的实施方案（2）开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制慢性病危险因素的知识和技能 （3）通过机会性筛查、重点人群筛查、建立居民健康档案等方式检出社区慢性病患者（4）建立慢性病患者管理信息库，对患者进行分级和危险分层，同时对病情和管理效果进行评估,组织机构及其职责,基层卫生服务机构（5）对慢性病患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方（6）督促慢性病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情和药物副作用，发现异常及时督促患者到医院治疗（7）早期发现患者的危急和疑难情况，并及时转诊到上级医院进行救治（8）对社区慢性病防治工作进行质量控制和效果评价,内容提纲,一、慢性病患者健康管理服务规范（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责（二）高血压患者健康管理服务规范（三）2型糖尿病患者健康管理服务规范二、规范考评指标三、实施中存在主要问题,参考技术资料,中国高血压防治指南2009年基层版国家基本公共卫生服务规范（2011年版）,1、对象,辖区内35岁及以上原发性高血压患者,2、筛查,高血压筛查流程图,2、筛查,其他发现渠道：机会性筛查：社区血压测量点体检及健康建档：各类从业人员体检、单位体检、建立人群健康档案时的血压测量从医疗机构收集既往已确诊的患者信息医保中心收集高血压患者治疗、住院信息各类调查：如慢病危险因素监测,3、随访,对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访：（1）测量血压并评估是否存在危急情况，若存在需进行紧急转诊；（2）询问上次随访到此次随访期间的症状；（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）；（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等；（5）了解患者服药情况。,危急情况,1.收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧3.处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常4. 存在不能处理的其他疾病时,3、随访,高血压随访流程图,4、分类干预,血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访,4、分类干预,第一次出现血压控制不满意、或有药物不良反应,考察服药依从性，增加药物剂量或更换不同类的药物2周内随访,4、分类干预,连续两次出现血压控制不满意、或药物不良反应难以控制、或出现新并发症、或原有并发症加重,转诊上级医院、2周内主动随访转诊情况,4、分类干预,所有患者,有针对性的健康教育、生活方式改进目标、随访时评估进展健康体检,5、健康体检,参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表每年1次，与随访结合进行,6、服务要求,（1）高血压患者的健康管理由医生负责；（2）随访可采取预约患者到门诊就诊、电话随访和家庭访视等方式；（3）加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务；（4）及时将提供服务后的相关信息计入患者的健康档案。,内容提纲,一、慢性病患者健康管理服务规范（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责（二）高血压患者健康管理服务规范（三）2型糖尿病患者健康管理服务规范二、规范考评指标三、实施中存在主要问题,参考技术资料,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）国家基本公共卫生服务规范（2011年版）,1、对象,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者,2、发现渠道,1、机会性筛查：各种临床诊疗过程中通过检测血糖发现2、高危人群筛查：对具有一个及以上高危因素的人员建议测血糖，糖耐量减低人员半年内复查。3、体检：各类从业人员健康体检、单位体检、等检出4、健康建档：通过以往建立的人群健康档案、基线调查等发现5、主动检测：通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测血糖发现6、收集社区内已确诊患者的信息,糖尿病高危人群界定条件,8.血脂异常（HDL-Cmmol/L)及TG2022mmol/L,或正在接受调脂治疗9.有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者10.BMI 28kg/m2的多囊卵巢综合征患者11.严重精神病和（或）长期受抗抑郁症药物治疗的患者,1.有糖调节受损史2.年龄45岁3.超重、肥胖，男性腰围90cm，女性腰围85cm4.2型糖尿病患者的以及亲属5.有巨大儿生产时，妊娠糖尿病史6.高血压患者，和（或）心脑血管疾病患者7.静坐生活方式,3、随访,对确诊的2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访：（1）测量空腹血糖、血压并评估是否存在危急情况；（2）询问上次随访到此次随访期间的症状；（3）测量体重、计算体质指数（BMI），检测足背动脉搏动；（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等；（5）了解患者服药情况。,危急情况,1.出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg2.有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红3.持续性心动过速（心率超过100次/分钟）4.体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时,糖尿病服务流程,4、分类干预,血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访,4、分类干预,云南省疾病预防控制中心,第一次出现血糖控制不满意、或有药物不良反应,考察服药依从性，增加药物剂量或更换不同类的药物2周内随访,4、分类干预,连续两次出现血糖控制不满意、或药物不良反应难以控制、或出现新并发症、或原有并发症加重,转诊上级医院、2周内主动随访转诊情况,4、分类干预,所有患者,有针对性的健康教育、生活方式改进目标、随访时评估进展健康体检,5、健康体检,参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表每年1次，与随访结合进行,6、服务要求,同高血压患者管理。,内容提纲,一、慢性病患者健康管理服务规范（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责（二）高血压患者健康管理服务规范（三）2型糖尿病患者健康管理服务规范二、规范考评指标三、实施中存在主要问题,考核指标高血压,1、高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。注：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率2、高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数1003、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,国家基本公共卫生服务规范,考核指标高血压,1、35岁以上高血压患者管理达标率=35岁以上高血压患者实际管理数/35岁以上高血压患者管理下达人数100。2、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,云南省基本公共卫生服务,考核指标糖尿病,1、35岁以上2型糖尿病患者管理达标率= 35岁以上2型糖尿病患者实际管理数/ 35岁以上2型糖尿病患者管理下达数100。2、管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/已管理的糖尿病人数100。,云南省慢性病规范化管理,云南省基本公共卫生服务,内容提纲,一、慢性病患者健康管理服务规范（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责（二）高血压患者健康管理服务规范（三）2型糖尿病患者健康管理服务规范二、规范考评指标三、实施中存在主要问题,（二）考评方法及要求,考评形式,日常考评,当场随机抽样考评,抽样原则,省级考评组到州（市）当场随机抽取考评的县（市区）,再到被抽中的县（市区）当场随即抽取考评的单位和乡镇、村,县（市、区）医院、疾控中心-必考单位,社区卫生服务机构抽取1-2个；乡镇随机抽取2-3个，并在被抽中的乡镇中随机抽取2-3个村卫生室,考评抽样范围,个人基本信息表,健康体检表,4种记录表,其他医疗服务记录,高血压患者随访服务记录表,内容提纲