疾病查房肺Ca

肺癌 王=,1 复习肺癌的相关知识,掌握肺癌手术前后护理与病情观察 ，预防并发症,查房目的,现病史：患者4个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，白色粘液痰，一日约10余口，早晨起床是咳嗽咳痰较多，无发热，无明显胸闷气促、呼吸困难，无咯血、呛咳，无声音嘶哑、头痛头晕，无腹胀腹痛、恶心呕吐。当地医院抗感染治疗后咳嗽咳痰好转，患者3天前无明显诱因再发咳嗽咳痰，无胸闷气促、无呼吸困难，无发热。来我院就诊，查胸部CT示“右肺下叶病灶，建议增强。纵膈淋巴结肿大。”拟“右下肺占位”收入院进一步治疗。起病来，一般情况可，胃纳一般，睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。,病例分析,既往史：12年前有股骨头坏死病史，并手术治疗，并有自体输血史，具体不详，发现高血压四年，偶尔服药，具体不详，发现胃炎四年，具体诊疗不详。发现痔疮一天，否认“心脑血管、肺、肝肾、内分泌”等其他内科病史，否认“病毒性肝炎、结合”等传染病史，否认外伤、中毒史，否认食物过敏史，否认药物过敏史，预防接种不详。,病例分析,个人史：患者出生于原籍，初中文化，否认长期外地生活居住史。否认疫水疫源接触史，否认冶游史，否认有明显放射性等理化致病物质接触史，无重大精神创伤史，无特殊无嗜好，吸烟20年，已戒10年，否认喝酒嗜好，无其他不良生活习惯。,家族史：父母健在，有一弟弟，健在，否认三代两系内类似疾病史及家族性遗传倾向疾病史。,病例分析,T:36.8 P:81次/分R:20次/分BP:134/79mmhg神志清，皮肤巩膜无黄染，唇无紫绀；颈软，气管居中，锁骨上淋巴结未及肿大，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸壁无皮下捻发感，两侧呼吸运动度对称，语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，右下肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心音中，率齐，各瓣膜听诊区未及杂音，腹平软，无明显压痛反跳痛，双下肢无浮肿。NS（）。,体格检查,4-14胸部增强CT：右肺下叶病灶，肺癌首先考虑，请结合实验室指标右肺门及纵隔多发淋巴结肿大。 4-18胸部CT（术后）：右肺下叶ca术后改变。右肺炎症改变。右侧胸腔少量积液。左侧胸膛增厚。右侧胸壁皮卞积气。,4-9 胸部CT:右肺下叶病灶，建议增强。纵膈淋巴结肿大,辅助检查：,治疗与护理经过：,4-9 入院后予二护、普食、抗炎等对症治疗，完善相关检查。4-14 你定次日手术，做好术前宣教及准备。4-15 在全麻胸腔镜下行右下肺癌根治术，术后诊断：右下肺鳞癌。返回病房麻醉已清醒，予鼻导管吸氧，安置舒适体位，妥善固定各管道，床边心电监护（心率齐），禁食6小时后普食。患者精神软，有胸部窗口辅料包扎干洁，右胸腔闭式引流管置管深度21cm，接负压吸引，留置导尿管在位，镇痛泵维持，监护示生命体征正常范围。做好术后宣教，患者及家属配合。,治疗与护理经过：,4-16 术后第一日，患者神志清，精神软，生命体征平稳，有胸部创口敷料干洁，右胸管在位，持续负压吸引，留置导尿管在位，镇痛泵维持，疼痛耐受。协助患者取半坐卧位，予以拍背，指导有效咳嗽、咳痰。4-17医嘱改二护，予拔出尿管，小便能自解，傍晚镇痛泵用完，疼痛存，自备止痛片口服，能缓解。,治疗与护理经过：,4-18床边心电监护示生命体征平稳，停监护，患者精神软，右胸部创口辅料干洁，有胸管在位，接负压吸引，水柱波动明显的，四天未解大便，无腹胀无便意，予便秘护理一次。4-21患者无明显胸闷气促不适，右胸管无明显液体引出，医嘱予拔出，指导按压创口，避免用力、屏气，患者配合，无不适。,胸管引流情况,：,治疗与护理经过：,目前病情 患者神志清，精神可，右胸背部切口愈合佳，切口无红肿流脓。右肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿罗音，血压稳定。无明显咳嗽咳痰，无明显胸闷气促，食欲尚佳，能下床自主活动。,患者有哪些护理问题？,气体交换受损 与肺组织病变，手术，肺换气功能降低有关清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关营养失调 低于机体需要量 与疾病消耗，限制饮食中的蛋白质，手术创伤有关焦虑与恐惧 与担心手术、疼痛、疾病预后等因素有关疼痛 手术创伤有关潜在并发症 肺部感染、切口感染,护理问题对应护理措施,1.气体交换受损(1) 戒烟：指导并劝导病人停止吸烟。 保持呼吸道通畅：若有大量支气管分泌物，应先行体位引流；痰液粘稠不易咳出者，可行超声雾化，同时观察痰液的量、颜色、粘稠度及气味；遵医嘱予支气管扩张剂，祛痰药，改善呼吸功能。 对呼吸功能失常的病人，根据需要应用机械通气治疗。 （4） 预防及治疗并发症：注意口腔卫生，以免手术后并发肺部感染；遵医嘱予抗菌素。,护理问题对应护理措施,（5)鼓励并协助病人深呼吸及咳嗽：每12小时1次。定时给病人叩背，叩背时由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在肺叶，肺段处的分泌物松动流至支气管中并咳出。 (6)稀释痰液：若病人呼吸道分泌物黏稠，可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶碱、抗菌药物行药物超声雾化，以达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的。,护理问题对应护理措施,2.营养失调：、建立令人愉快的进食环境、提供色香味俱全的均衡饮食，注意口腔清洁以促进食欲。、伴营养不良者，经肠内或肠外途径补充营养，以改善其营养状况。,护理问题对应护理措施,焦虑与恐惧提供一种无威胁性、不仓促的谈话气氛，鼓励病人和家属说出有关对癌症诊断预后的感觉。解释各种治疗和护理知识。在病人悲痛时，应提供一种开放式且支持性的环境，尊重病人，表示同情和理解，并让家属了解发泄的重要性与家属共同讨论并计划照顾病人的措施，允许家属参与病人的照顾工作，鼓励家属与病人多作沟通交流。通过各种心理护理措施，促进病人的适应性反应。,肺癌的健康宣教,1、早期诊断 对40岁以上者应定期进行胸部X线普查；中年以上，久咳不愈或出现血痰者，应提高警惕，作进一步的检查。2、戒烟 使病人了解吸烟的危害，建议戒烟。3、出院前指导： 告诉病人出院回家后数星期内，仍应进行呼吸运动及有效的咳嗽；保持良好的口腔卫生，避免出入公共场所或上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布满灰尘，烟雾及化学刺激物品的环境；保持良好的营养状况，注意每天保持充分休息与活动。,复习：肺癌,肺癌发生于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。,病因：1）吸烟 肺癌的发病率，吸烟者为不吸烟者的10.8倍；肺癌的年死亡率，不吸烟者为12.8/10万；每日吸烟10支以下者为95.2/10万；每日吸烟20支以上者为235.4/10万，比不吸烟者高18.4倍。2）大气污染 如煤和石油等工业燃料释放出3，4-苯丙芘等可致癌的有害气体，大量汽车尾气等。,肺癌病因,3）肺部慢性疾病 肺部一些炎症性病变及肺纤维瘢痕病变，刺激肺组织，引起癌变率升高，如肺结核、 矽肺、尘肺等，这些疾病经常与肺癌并存。4）人体内在因素家族遗传及人体免疫机能降低、代谢活动、内分泌功能失调等也可能对肺癌的发病起一定的促进作用。,肺癌分型,按肿瘤的起源分类,中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者,周围型肺癌：起源于肺段支气管以下的肺癌,按细胞形态分类,肺癌分型,1.鳞状细胞癌：在肺癌中约占50%，大多起源于较大的支气管，常为中央型。,2.腺癌：多起源于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌,3.小细胞未分化癌：一般起源于较大支气管，多为中央型，预后最差,4.大细胞癌 较少见，约半数起源于大支气管，多为中央型,肺癌分期,是根据肿瘤的位置、是否发生转移、对身体其他的器官的功能有无影响。用阿拉伯数字0-4来描述（罗马数字的I-IV期）。,0期：称为原位癌，意思是肿瘤局限在原发局部位置，未侵及周围组织，也无肺外转移。I期：肿瘤比较小，且无淋巴结转移，手术可以完全切除。根据肿瘤的大小，又分为IA期和IB期，肿瘤较小的为IA期，较大的为IB期。,II期：也可以分为IIA期和IIB期两个亚型。IIA期包括两种情况：一是肿瘤稍大但无邻近淋巴结转移，二是较小的肿瘤，有周围淋巴结转移。IIB期的是指较大的肿瘤且有淋巴结转移，或大肿瘤，有或无肺周围结构受累，但无淋巴结转移。III期：分为IIIA和IIIB期。许多IIIA期和几乎所有IIIB期的肿瘤很难或是根本无法手术切除。例如，肿瘤累及纵膈淋巴结，或肿瘤侵犯肺内邻近结构。还有一种情况，由于各种因素，肿瘤无法一次完整切除，在这种情况下很难彻底清除肿瘤。,肺癌分期,肺癌分期,IV期：包括：癌细胞转移至对侧肺的多个部位，或肺周围或心脏周围积液，或经血流转移至身体其他部位。癌细胞一旦进入血流，可以转移至身体的任何部位，但更多见的转移部位是脑、骨、肝和肾上腺。总的来说，III、IV期的肺癌手术无法根治。其他肿瘤无法切除的情况包括：肿瘤转移至锁骨上淋巴结，或肿瘤累及胸腔内重要器官，如心脏、大血管或主气管。,早期症状咳嗽低热胸部胀痛血痰,晚期症状疼痛声音嘶哑面、颈部水肿气促、胸腔积液呼吸困难、吞咽困难,肺癌的症状：,肺癌实验室及其他检查,细胞学检查 痰脱落细胞检查。影像学检查 X线检查 （胸部普通X线检查是发现肺癌最重要的方法之一），CT检查，磁共振（MRI）纤维支气管镜检查 可获取组织供组织学诊断。其他 如经胸壁细针穿刺活检、肿瘤标志物检查、胸腔镜检查等。,肺癌的治疗,根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋势，合理地、有计划的应用现有的治疗手段。手术治疗 非小细胞癌早期病人以手术治疗为主，辅以化疗化学治疗 小细胞癌以化疗为主放射治疗生物反应调节剂 作为辅助治疗，如干扰素、转移因子左旋咪唑等其他治疗 如中医治疗、冷冻治疗、支气管动脉灌注及栓塞治疗等,肺癌-手术前的相关护理措施,一、改善肺泡的通气与换气功能、戒烟：指导并劝导病人停止吸烟。、保持呼吸道通畅：若有大量支气管分泌物，应先行体位引流；痰液粘稠不易咳出者，可行超声雾化，同时观察痰液的量、颜色、粘稠度及气味；遵医嘱予支气管扩张剂，祛痰药，改善呼吸功能。对呼吸功能失常的病人，根据需要应用机械通气治疗。、预防及治疗并发症：注意口腔卫生，以免手术后并发肺部感染；遵医嘱予抗菌药物。,肺癌-手术前的相关护理措施,二、手术前的相关指导练习腹式深呼吸，有效咳嗽和翻身，可促进肺扩张，利于术后配合。介绍胸腔引流的设备，并告诉病人在手术后安放引流管（或胸管）的目的及注意事项向病人及家属详细说明手术方案及手术后可能出现的问题，各种治疗护理的意义、方法、大致过程、配合要点与注意事项，让病人有充分的心理准备；给病人发问的机会，认真耐心地回答病人所提出的任何问题，以减轻其焦虑不安或害怕的程度。,肺癌手术后的相关护理措施,一、加强手术后呼吸道护理氧气吸入观察呼吸频率、幅度及节律，右肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度等情况，若有异常及时通知医生。定时给病人叩背，叩背时由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在肺叶，肺段处的分泌物松动流至支气管中并咳出。病人咳嗽时，固定胸部伤口，减轻疼痛。稀释痰液：若病人呼吸道分泌物黏稠，可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶碱、抗菌药物行药物超声雾化，以达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的。,肺癌手术后的相关护理措施,5.指导病人呼吸功能锻炼： 深呼吸的方法：患者取仰卧位、半卧位或半坐卧位，双膝轻轻弯曲，使腹肌松弛，深吸气时，腹部徐徐膨隆，后收气2秒，然后缩唇慢慢呼气至腹部凹陷，呼气时间是吸气时间的2倍。吹气球的方法：先做深呼吸2次，然后深吸气至腹部徐徐凸隆，对准气球口缩唇，慢慢吹气至腹部凹陷，使气球慢慢充气（不要过度吹大气球）。,6.有效咳嗽的方法有两种。有效咳嗽的方法：患者先做深呼吸2次后，指导患者作深而慢的吸气后，稍憋气2秒，然后放松喉部肌肉，张口稍伸舌连续咳嗽2-3声。护士站在病人术侧，一手放在术侧肩膀上并向下压，另一手置于伤口下支托胸部协助。当病人咳嗽时，护士的头转向病人身后，以避免被咳出的分泌物溅到。护士站在病人的健侧，双手紧托伤口部位以固定胸部伤口。固定伤口时，手掌张开，手指并拢。指导病人先慢慢轻咳，再将痰咳出,肺癌手术后的相关护理措施,观察病情，预防和治疗并发症,一、观察和维持生命体征平稳：手术后23小时内，每15分钟测生命体征一次;脉搏和血压平稳后改为每3060分钟一次；注意有无呼吸窘迫，如有异常，立即通知医生；严密观察血压。二、予以合适的体位：麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一侧；血压平稳后可采用半坐卧位；肺叶切除者可采用平卧或左右侧卧位。全肺切除术者，应避免过度侧卧，可采取1/4侧卧位，以防纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍,观察病情，预防和治疗并发症,三、活动和休息：鼓励病人早期下床活动，带有引流管者要妥善保护，严密观察病人病情变化，出现头晕、气促、心动过速等症状时，立即停止活动。活动量根据病情逐渐增加；促进手臂和肩关节的运动，预防术侧胸壁肌肉粘连，肩关节强直及失用性萎缩四、伤口护理：检查伤口敷料是否干燥，有无渗血。,胸腔闭式引流术的护理,一、保持管道密闭：随时检查引流装置是否密闭，引流管有无脱落；保持水封瓶长玻璃管没入水中34厘米并直立；用油纱布严密包裹引流管周围；搬动病人或更换水封瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入；若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭引流管，并更换引流装置；若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师进一步处理,胸腔闭式引流术的护理,二、严格无菌技术操作，防止逆行感染：保持引流装置无菌；保持