病毒性肝炎

病毒性肝炎诊治 主讲：孙水林 南昌大学二附院 感染科,中国已经由HBV感染高度流行区域成为中度流行区域,HBsAg Prevalence,8% - High,2-7% - Intermediate,2% - Low,CDC,一、 概念：肝炎：是以肝脏炎症和坏死病变 为主的一组疾病。病毒性肝炎： 是由多种嗜肝细胞 病毒引起的以肝脏炎症和 坏死病变为主的一组传染病。,二、临床特征：疲乏、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、便溏、尿黄、肝区不适、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸。主要通过粪-口、血液或体液传播。,三、临床分型急性肝炎：急性黄疸型；急性无黄疸型慢性肝炎：轻度；中度；重度重型肝炎：急性重型肝炎亚急性重型肝 炎慢加急性重型肝炎慢性重 型肝炎淤胆型肝炎：肝炎肝硬化：,四、病原分类甲型肝炎：乙型肝炎：丙型肝炎：丁型肝炎：戊型肝炎：,五、 各临床型的诊断依据1.急性肝炎： 流行特征 临床表现 实验室检查,2、慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年原有乙、丙、丁肝炎或HBsAg携带 ，本次 又因同一病原再引起肝炎无肝炎病史，但肝活体组织病理检查 符合慢性肝炎改变或根据症状、体征、 化验及B超检查综合分析作出相应诊断,轻度： 症状、体征轻微或缺如，生化指标仅1项或2项轻度异常，B超检查肝脾无明显异常改变。,中度： 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间，B超可见肝内回声增粗，脾脏轻度肿大，肝内管道(主要指肝静脉) 走行多清晰，门静脉内径无增宽。,重度：有明显或持续的症状，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大。检查ALT和/或AST反复或持续升高，ALB或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。 除前述条件外，凡ALB32g/L，TBIL85.5mol/L、PTA60%-40%、CHE2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断。,慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标,3、 重型肝炎： 急性重型肝炎(急性性肝衰竭) ： 急性肝炎起病,起病2周内出现以下:极度乏力，消化道症状严重出现度以上肝性脑病、肝肾综合征PTA低于40%而排除其他原因者肝浊音界进行性缩小黄疸急剧加深,可有胆酶分离,亚急性重型肝炎：(亚急性性肝衰竭）急性肝炎起病后15天至24周极度乏力，消化道症状严重PTA40%而排除其他原因者黄疸迅速加深，每天上升17.1mol/L出现度以上肝性脑病出现肝肾综合征,慢加急性重型肝炎：发病基础：慢性肝炎或肝硬变； 慢性无症状乙肝病毒携带；具有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等) 、影像学改变(如脾厚等) 及生化检测改变(如丙种球蛋白升高，A/G下降或倒置) ；肝穿检查支持慢性肝炎；出现亚急性重型肝炎表现,慢性重型肝炎：发病基础：肝硬化出现慢性肝功能进行性减退表现,亚急性重型和慢加急性重型肝炎又可分为早、中、晚期：早期：PTA40%，中期：PTA30%，晚期：PTA20%，,4、淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒大便灰白，常有明显肝肿大肝功能检查TBIL以DBIL为主PTA60%TAB、GGT、ALP、明显升高,5、 肝炎肝硬变代偿性肝硬变：指早期肝硬变，可有轻度乏力，食欲减少或腹胀之症状，尚无明显的肝功能衰竭表现。ALB(35g/L) 、TBIL35mol/L、PTA60%。ALT及AST轻度升高，AST可大于ALT，GGT可轻度升高。可有门脉高压症(如轻度食管静脉曲张) ，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。,失代偿性肝硬变：指中晚期肝硬变，一般属child-Pugh B、C级。有明显的肝功能衰竭征象：ALB35g/L、A/G1、TBIL35mol/L(明显黄疸) 、ALT和AST升高、PTA60%。患者可发生腹水、肝性脑病及门脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。B超见肝脏缩小，表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门脉内经 14mm，腹腔内可见液性暗区。,五、病原诊断依据甲型肝炎：HAVIgM、HAVIgG、HAVRNA、HAVAg乙型肝炎：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、 HBcAb；HBV-DNA、HBVDNAP丙型肝炎：HCVIgM、HCVIgG、HCVRNA、HCVAg丁型肝炎：HDVIgM、HDVIgG、HDVRNA、HDVAg戊型肝炎：HEVIgM、HEVIgG、HEVRNA、HEVAg,乙型肝炎标志物：HBsAg + + + - - - - -HBsAb - - - + + - - -HBeAg + - - - - - - -HBeAb - + + + - + + -HBcAb + + + + - + - +HBV-DNA + - + - - - - -HBVDNAP + + + - - - - -,六 、确诊的命名形式1.病毒性肝炎甲型急性黄疸型2.病毒性肝炎乙型慢性 中度3. 病毒性肝炎乙型 亚急性重型 合并症： 原发性腹膜炎(年月日) 电解质紊乱 (年月日) 肝性脑病度(年月日) 4.HBsAg携带者近期感染另一型肝炎时书写如下： 病毒性肝炎甲型急性黄疸型 慢性HBsAg携带者,五、病毒性肝炎治疗原则： 1. 急性肝炎多为自限性,以休息为主即可 确诊为急性丙肝者早期抗病毒治疗 慢性肝炎主要由于病毒持续感染， 应重视抗病毒治疗。重型肝炎以综合疗法为主,慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、 HCC 及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间,慢性乙型肝炎治疗主要包括：,抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化和对症治疗其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。,抗病毒治疗的一般适应证,一般适应证包括：HBV DNA 10E5 拷贝/m l (HBeAg 阴性者为104 拷贝/ml) ALT2ULN如ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI4，或G2炎症坏死如用干扰素治疗，ALT 应10ULN，血总胆红素水平应40岁者，也应考虑抗病毒治疗 (III)。对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如Knodell HAI 4，或G2，或S2，应积极给予抗病毒治疗（II）。动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。,抗HBV的一线药物,普通干扰素IFN a2aIFN a2bIFN a1bPEG-IFN PEG-IFN a2aPEG-IFN a2b,核苷(酸)类似物拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定,常用抗病毒药物 选用原则 注意事项,1普通IFN2PegIFN -2a 、-2b3拉米夫定 100 mg ，qd4阿德福韦酯 10 mg ， qd5恩替卡韦 0.5mg ， qd6. 替比夫定600 mg ， qd,关于对核苷(酸)类似物耐药的处理,1. 拉米夫定治疗过程如出现耐药M204V和（或）L180M,可加用阿德福韦酯或恩替卡韦治疗2. 从未应用过拉米夫定治疗的患者如对阿德福韦酯耐药N236T和（或）181T,则加用拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦治疗或换用恩替卡韦3. 对替比夫定耐药M204I或恩替卡韦耐药S202I和（或）184G的患者可加用阿德福韦酯4. 对核苷(酸)类似物耐药者,换用IFN治疗,HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证,代偿期肝硬化HBeAg+:BV DNA 104拷贝/ML （103 IU/ML）HBeAg-: HBV DNA 103拷贝/ML （102 IU/ML）ALT正常或升高失代偿期肝硬化只要能检出HBV DNA不论ALT或AST是否升高建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。,HBeAg+ CHB应用 NA的疗程和停药标准,在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变且总疗程至少已达2年者，可考虑停药但延长疗程可减少复发,HBeAg- CHB应用 NA的疗程和停药标准,在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。,总体AE与LAM相似,疗 效,HBeAg -5年疗效,核苷（酸）类似物治疗,ADV+LAM联合治疗LAM-r的慢性乙型肝炎LAM-r的代偿/失代偿肝硬化,ETV 1.0mg治疗 LAM-r不宜再提倡,34 CK更高,52w 7.5% (3.1%)104w 12.9%(4.1%),耐药率：1年5%2年5.1%,肯定LAM的安全性，尤其在特殊患者中的应用。,3年耐药率1.73.3%,CHB治疗的一般流程图,特殊情况的处理,NAIFNs, IFNs NA应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 HBV/HCV 合并感染患者的治疗HBV和HIV合并感染患者的治疗 乙型肝炎导致的肝衰竭 乙型肝炎导致的HCC 肝移植患者 妊娠相关情况处理 儿童患者,应用化疗和免疫抑制剂治疗者HBsAg+ 治疗前1周开始服用NUCHBsAg- 抗HBc+ 密切随访HBV DNA和 HBsAg 预期疗程12m者 可选用 LAM（I）或LdT预期疗程更长者 优先选择ETV或 ADV（II）根据病情决定停药时间HBV DNA103cp/ml 停药标准同普通CHB停药后易复发干扰素应避免使用,HBV/HCV合并感染确定病毒优势决定治疗方案,HBV DNA104cp/ml且HCV RNA-,先治疗HBV感染,HBV DNA且 HCV RNA,Peg-IFNRibavirin,3m HBV DNA无应答或升高, LAM（I）/ET（III）/ADV（I）,乙肝导致肝衰竭者HBV DNA+ 均应NUC抗病毒乙肝导致的HCCHBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议NUC抗病毒肝移植患者术前13m LAM 术中 LAM HBIG 术后 LAM +HBIGLAM耐药者可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物复发低危者，LAM+ADV,妊娠相关情况处理儿童患者,12岁以上 体重35kg,普通