慢性乙肝防治指南

全面理解 准确把握 -慢性乙型肝炎防治指南,岳阳市一人民医院 申红连 主任医师,“百家”慢性乙型肝炎防治指南（共识）,1 中国慢性乙型肝炎防治指南（2005）2 美国肝病学（AASLD）指南（2007）3 Keeffe等专家流程（2008）4 欧洲肝病学（EASL，2009）5 亚太地区肝病学会（APASL，2008）,全球HBV流行状况,WHO and CDC fact sheets, available at and ,世界人口60亿,约20 亿人具有HBV感染的证据,3.5 亿人慢性HBV感染,每年约100万人死于HBV感染相关的肝衰竭、肝硬化和肝癌,全球约1/2人口生活在HBV高流行区,我国乙型肝炎的流行情况,2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明：我国一般人群中HBsAg流行率为7.18%（14岁0.96%）估计约9300万人为慢性HBV感染其中慢性乙肝约3 000万例全国每年死于与乙肝相关肝病约30万例全国每年新发乙型肝炎病例约50100万例,对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) (最好在出生后12h内，剂量应100 IU)，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果,“对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫”,新生儿乙肝疫苗免疫,中华肝脏病杂志, 2005, 13:881-891,建议对HBsAg阳性母亲的新生儿应用HBIG和乙肝疫苗联合免疫,“Studies suggeste that breastfeeding by an HBsAg-positive mother does not increase the risk for acquisition of HBV infection in the infant (63).”,指南：“新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性的母亲哺乳。”,HBsAg阳性母亲能否喂奶？,Beasley RP, et al. Lancet, 1975, 2:740-741; WHO MMWR, 2005, 54(RR-16),接种乙肝疫苗后是否需要加强？,“接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs10 mIU/mL，可给予加强免疫 ”,中华肝脏病杂志, 2005, 13:881-891,意外暴露后HBV预防,已接种过HBV疫苗，且已知抗-HBs10mIU /ml者，,不用特殊处理,1、未接种过HBV疫苗；2、虽接种过HBV疫苗，但抗-HBs10 mIU/mL；3、虽接种过HBV疫苗，但抗-HBs水平不详。,立即注射HBIG200400IU，并同时于不同部位接种一针HBV疫苗 (20g)，于1和6个月后分别接种第2和第3针 (各20g)。,暴露者情况,处理意见, 同时进行乙肝病毒血清检测，根据结果确认是否接种第2、3针乙肝疫苗。,HBeAg,anti-HBe,HBV DNA,ALT,肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症,慢性HBV感染的自然病程,免疫耐受 免疫清除 非活动或低复制期 再活动,活动性慢性乙型肝炎肝硬化,HBsAg,活动性慢性乙型肝炎肝硬化,Lok ASF. N Engl J Med 2002; 346(22):1682Yim HJ, Lok AS. Hepatology, 2006,43:S173-S181,（一） 慢性乙型肝炎 （二） 乙型肝炎肝硬化 （三） 携带者 （四） 隐匿性慢性乙型肝炎,临床诊断类型,慢性乙型肝炎临床诊断名称的建议,HBeAg（）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）HBeAg（）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）,乙型肝炎肝硬化临床诊断名称的建议,乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿期 乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期 乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期 乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期,慢性HBV携带者的诊断条件,慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。,非活动性HBsAg携带者诊断条件,非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微。,隐匿性慢性乙型肝炎的诊断条件,隐匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间。,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,持续病毒复制是慢性乙肝病情进展的主要病因,抗病毒治疗的一般适应证,HBV DNA105 拷贝/ml (HBeAg阴性者为104 拷贝/ml)；ALT 2ULN； 如用干扰素治疗，ALT应10ULN， 血总胆红素水平应2ULN；如ALT 2 ULN， 但肝组织学显示Knodell HAI 4， 或G2炎症坏死。 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗,抗病毒治疗的一般适应证,（1）AASLD对HBeAg阴性CHB患者进行了分层：HBV DNA 105 拷贝/ml， ALT 2ULN，应考虑抗病毒治疗； HBV DNA 104105 拷贝/ml，ALT正常或轻微升高，观察，但若肝活检证实有中/重度炎症或显著肝纤维化，应抗病毒治疗。（2）EASL指南：HBeAg（+）和（-）CHB患者治疗指证基线HBV DNA 均是104 拷贝/ml， ALT 高于ULN可考虑抗病毒治疗。,监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前3月每月查，此后每3月查 疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段 完全应答最低疗程：HBeAg阳性CHB者24月,HBeAg阴性CHB者30月,核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程,核苷/核苷酸类似物抗病毒治疗,下列情况需要长期治疗：（1）HBeAg阳性的CHB患者未出现HBeAg/ 抗-HBe血清学转换；（2）HBeAg阴性的CHB病人；（3）肝硬化患者；（4）HBV相关肝移植患者。,核苷/核苷酸类似物抗病毒治疗,目前仍推荐单药治疗为主联合用药主要见于：（1）LAM或LdT等治疗失败后，以LAM（或LdT）联合ADV（或TDF）进行挽救治疗；（2）失代偿性肝硬化患者的治疗，可用LAM（或LdT）联合ADV（或TDF）；（3）HIV/HBV重叠感染者。,核苷/核苷酸类似物耐药位点,LAMETVLdTFTCADV,V173L L180M A181V A184G S202I M204I M204V N236T M250V,YMDD突变株的选择可能会影响将来的治疗选择,核苷/核苷酸类似物耐药的处理,耐药种类 处理建议LAM耐药 加用ADV或TDF； 改用Truvada 注：现推荐LAM/ADV长期联用。 LAM耐药后用ETV的耐药风险加大，4年耐药率达40%，转为ETV1mg/d的方案现多放弃。ADV耐药 加用LAM或LdT； 改用或加用ETV；改用Truvada 注：TDF耐药可能高于初治ETV耐药 改用或加用ADV或TDF； 改用Truvada 注：EASL建议加用TDF； 联用TDF/ETV的安全性尚不清楚。LdT耐药 加用ADV或TDF； 改用Truvada 注：曾建议ETV1mg/d的方案多放弃。Truvada为恩曲他滨200mg和TDF300mg的复合制剂,特殊患者的处理-儿童患者,（1）目前仅有普通IFNa和LAM被正式批准用于治疗CHB患儿。（2）AASLD建议，CHB患儿若ALT2ULN且持续6个月以上，应抗病毒治疗。（3）APASL共识，对有病毒血症，血清ALT5ULN的患儿，不论HBeAg状态如何，若有发生肝功能失代偿的危险，可使用ETV、LdT或LAM治疗。,特殊患者的处理-孕妇,（1）目前仅有LdT和TDF被归为治疗CHB的妊娠B类药（即动物实验未发现致畸性）