疟疾广医教案

疟 疾（Malaria）,广州医学院附属广州市第八人民医院传染病教研室陈劲峰,概述/summarize,由人类疟原虫感染引起的寄生虫病，主要由雌性按蚊叮咬传播。临床特点反复发作间歇性寒战、高热、大汗后缓解,病原学/etiology,病原学/etiology,病原学/etiology,1894-1895年法国医生拉弗兰（Laveran）证实疟原虫（Plasmodium）。1902年诺贝尔生物学或医学奖：罗纳德罗斯（Ronald Ross）。疟疾和疟原虫的发育环的研究，为成功地研究和防治疟疾奠定了基础。,病原学/etiology,蚊体发育期,人体发育期,红外期,红内期,配子体,配子体,环状体,滋养体,裂殖体,裂殖子,裂殖子,裂殖体,动合子,囊合子,子孢子,子孢子,肝内裂殖体,蚊体发育期,人体发育期,红外期,红内期,配子体,配子体,环状体,滋养体,裂殖体,裂殖子,裂殖子,裂殖体,动合子,囊合子,子孢子,子孢子,病原学/etiology,病原学/etiology间日疟原虫镜下形态,早期滋养体,大滋养体,早期裂殖体,成熟裂殖体,雌配子体,雄配子体,流行病学/epidemiology,中国疟疾流行情况,2006年 64178例，发病率0.5/万，死亡38例南部高传播区：云南、海南，30.2%总例数，89.8%恶性疟中部不稳定区：安徽、湖北、河南、江苏，66.4%总例数2007年 46988例，发病率0.36/万，死亡15例,广东疟疾流行情况,流行病学/epidemiology,传染源 疟疾患者和带疟原虫者,流行病学/epidemiology,传染源 疟疾患者和带疟原虫者传播途径 1. 雌性按蚊叮咬传播,流行病学/epidemiology,平原地区,中华按蚊,流行病学/epidemiology,山区,微小按蚊,流行病学/epidemiology,传染源 疟疾患者和带疟原虫者传播途径 1. 雌性按蚊叮咬传播 2. 输血易感人群 普遍易感（有种族差异！）,流行病学/epidemiology,先天性免疫的机制种族差异 黑人和美国人的RBC缺乏Duffy因子，对间日疟及卵形疟原虫具有先天免疫力。先天性疾病差异 镰状细胞贫血（HbS）和G-6-PD缺乏，患恶性疟时症状轻微。,流行病学/epidemiology,流行病学/epidemiology,流行特征流行区域：热带、亚热带、温带 流行区间日疟 热带恶性疟流行季节 夏秋季较多,发病机制/pathogenesis,裂殖子,RBC,裂殖子,诱生多种细胞因子及代谢产物,寒战、高热、大汗、间歇发作,疟原虫感染的红细胞,正常的红细胞,X4000,发病机制/pathogenesis,RBC,MP,毛细血管,粘附,堵塞,气体交换,缺O2新陈代谢紊乱有毒因子,组织,病理改变,病理解剖：微血管病变红细胞：被破坏脾：肿大、网状组织纤维化。肝：肿大、混浊肿胀、变性。脑：水肿、充血、出血。 恶性疟原虫在红细胞内大量增殖，微血管病变突出，易致内脏损害（脑、肾、肺）。,临床表现,临床表现,2、典型症状发作期：突发性寒战、高热、大量出汗前驱期：疲倦、乏力、头痛、肌肉酸痛、纳减、腹泻等。发冷期：突起畏寒或寒战，四肢及背部发冷波及全身，颜面、口唇苍白，全身发抖，牙齿打颤；同时体温升高。2060min。发热期：高热（T40），头痛、全身酸痛，面色潮红、结膜充血、口干思饮，神志清。26h。出汗期：先颜面和双手微汗，至全身大汗淋漓，体温迅速下降，以上症状消失（除疲乏）。0.51h。,临床表现,临床表现,3、体征脾肿大：初质软，后质硬肝肿大：轻度贫血：恶性疟最明显鼻唇部疱疹,临床表现,4、脑型疟主要是恶性疟（偶见间日疟）表现：急性高热、剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐、严重者脑水肿、呼衰死亡。 CSF：压力，细胞数大多正常或轻微，蛋白轻微，糖、氯化物正常。,临床表现,临床表现,6、疟疾特殊类型输血疟疾：潜伏期710d，主要间日疟，治疗后无复发母婴传播：出生后1周左右发病,临床表现,7、并发症黑尿热（溶血尿毒综合征， hemolytic urinemic syndrome)疟疾病人的急性血管内溶血。肾炎急性肾小球肾炎肾病综合征,并发症,疟疾肾综,黄疸,结膜出血,实验室检查,血象 贫血、正常或减少。疟原虫检查1、血液涂片厚片：寻找疟原虫。薄片：鉴定疟原虫种类。2、骨髓穿刺涂照片：阳性率较高。血清学检查 可用于流行病检查，阳性率达。,诊断,流行病学资料临床表现实验室检查诊断性治疗临床上颇似，但未能查到或无条件进行疟原虫检查者。用氯喹3日治疗方案，服药后2448h后发热被控制未再发作者可能为疟疾；发热未能控制而非来自疟原虫耐药区，基本可排除。,鉴别诊断,1、一般疟疾与以下疾病鉴别败血症：发热无定时，全身中毒症状严重，无缓解间歇，血培养（+），WBC、N钩端螺旋体病伤寒与副伤寒胆道感染,鉴别诊断,治疗,抗疟原虫治疗杀灭红细胞内裂体繁殖疟原虫的药物 氯喹（chloroquine）用于氯喹敏感的疟原虫感染治疗控制疟疾发作的首选药物用法 1d：1g+0.5g（6h）；2-3d：0.5g；总量2.5g注意心律失常,治疗,杀灭红细胞内裂体繁殖疟原虫的药物 青蒿素及其衍生物 吸收特快，很适用于凶险疟疾的抢救。 青蒿素（artemisinine） 双氢青蒿素（dihydroartemisinin） 蒿甲醚（artemether） 青蒿琥酯（artemether）,蒿甲醚（artemether）,干扰线粒体功能，杀灭红内期裂殖体不能杀灭恶性疟配子体用于抗氯喹恶性疟及凶险型疟疾根治率低：对寄生在网织RBC内的疟原虫作用较弱用法 1d：300mg im. 2-3d：150mg im. qd,青蒿琥酯（artemether）,耐药率很低不能杀灭恶性疟配子体适用于脑型疟疾和危重（孕妇）疟疾的治疗用法 1d：100mg bid 25d：50mg bid,治疗,治疗,杀灭红细胞内裂体繁殖疟原虫的药物 甲氟喹（mefloquine）半衰期长：14d用于抗氯喹恶性疟用法 750mg 顿服,治疗,杀灭红细胞内裂体繁殖疟原虫的药物 磷酸咯萘啶（pyronariding）用于抗氯喹恶性疟、脑型疟和凶险疟疾用法 1d：0.2 bid 2-3d：0.4 qd 顿服,治疗,杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子的药物 磷酸伯氨喹啉（primachin phosphate） 用于防止疟疾的传播与复发用法 39.6mg qd8副作用：消化道症状与溶血（G6PD缺乏者）,治疗,脑型疟疾治疗青蒿琥酯（静脉注射剂型）氯喹奎宁磷酸咯萘啶,病案一,男，25岁，工人，脾切除后寒战、发热2天于8/5入院。20/4因肝硬化行切脾，术中输血200ml，6/5间歇寒战、高热，12/5血涂片MP阳性。诊断：疟疾，肝炎肝硬化,病案二,男，10岁，印尼学生，发热、寒战伴呕吐4天入院，PE：T39.3，肝肋下4cm，脾肋下2cm。RBC 4.27，HGB 121，WBC 6.0，MP（+）。诊断：疟疾。,病案三,男，32岁，援外人员，“寒战、发热2天”于入院。7月前在非洲曾患“疟疾”，正规治疗（具体不详）后无复发。10天前回国。PE：T38.8，球结膜无水肿，巩膜轻黄染，睑结膜无苍白，肝肋下1cm，脾左肋下未及。化验： ALT 151，AST 130，TB 38.9，TBA 20.1； RBC 4.31，HGB 113，WBC 7.2；血涂片：恶性疟原虫（+）。诊断：恶性疟（耐氯喹）并轻度溶血性贫血。,病案三,（一）化学预防 1、根治传染源： （1）根治疟疾现症病人： 健全疫情报告， 常用氯喹与伯氨喹联合疗法,预防,（2）根治带疟原虫者（抗复发治疗） 治疗对象： （1）12年内有疟疾史者 （2）血中查到疟原虫 时间：春季或流行高峰前1个月 用药：乙胺嘧啶+伯氨喹 8片2天 2片8天,2、预防性服药：