2007级神经见习备课

2007级见习病例分析,女性患者，65岁，以右侧肢体无力，不能言语5小时收治。患者于清晨起床时无明显诱因出现右侧肢体无力，瘫坐在地，右侧肢体不能活动，不能回答问话，不能理解问话，口角歪斜。无伴头痛、头晕、无恶心呕吐、抽搐。家属呼“120”送到本院急诊就诊。既往6年前发现糖尿病，治疗不规则。体格检查：BP: 140/90mmHg, HR 86次/分，神志清晰，混合性失语，双眼左侧凝视，双侧瞳孔不等大等圆，右侧直径2.5毫米，左侧瞳孔直径2毫米，对光反射灵敏，左侧眼裂变小，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右侧肢体肌力0级，右侧病理征可疑，右侧偏身感觉减退，脑膜刺激征（-）。家属补充病史，患者发病前数天曾出现右侧肢体无力，数分钟后完全缓解。请分析其临床特点、定位诊断及依据、定性诊断及依据、诊断、鉴别诊断，诊治措施。,病例一,病例特点：,1 老年女性2 有多年糖尿病史，既往无规则治疗3 本次为静息状态起病，起病急，病程较短,起病前TIA史4 以言语不能，右侧肢体无力为主要症状。无明显头痛血压升高等颅内高压症状5 体格检查：神志清晰，混合性失语，双眼左侧凝视，右侧中枢性面、舌瘫，左侧霍纳征阳性，右侧偏瘫，右侧偏身感觉减退。脑膜刺激征阴性,定位诊断：,左侧颈内动脉依据：混合性失语，双眼左侧凝视，左侧 Horner征右侧偏瘫，右侧偏身感觉减退，,定性诊断：,缺血性脑血管病依据：老年女性， 血管病高危因素（糖尿病史，未规则治疗）静息状态下急性起病，发病前有颈内动脉系统TIA发作史无伴有明显颅内高压症状脑膜刺激征阴性,诊断：脑血栓形成（左侧颈内动脉）,鉴别诊断,1.脑出血支持点：脑血管病高危因素，急性起病，病程短，有局灶神经系统损伤体征不支持点：发病前有TIA史，无明显血压升高、头痛，意识障碍等高颅压表现，脑膜刺激征阴性2.腔隙性脑梗塞 支持点：急性起病，病程较短，有局灶神经系统损伤体征不支持点：症状与体征提示大面积的脑梗死,鉴别诊断,3.动脉动脉性脑栓塞支持点：脑血管病高危因素，急性起病，病程短，发病前有TIA史，有局灶神经系统损伤体征不支持点：安静状态下起病，症状不是在瞬间达高峰。,诊疗计划：,1 完善检查：头颅CT, MR, 心、大动脉彩超，血液生化检查，包括血常规、凝血功能，肝肾功能等，胸片2 一般性治疗：控制血压血糖，防治并发症3 抗血小板聚集治疗4 改善微循环治疗5 脑保护治疗6 康复治疗,Horner综合征,眼裂缩小瞳孔缩小眼球下陷泌汗减少,Horner征 产生原理,(同侧三小),脑血管病定位诊断小结,（一侧）大脑半球的病变，可致对侧的偏瘫、单瘫、对侧的偏身感觉障碍，对侧的偏盲。脑干的病变，若只累及一侧，出现交叉瘫，病变的水平由受累颅神经决定。如脑干为横贯性损害，则出现四肢瘫。,大脑,中脑,桥脑,延髓,脑神经离开中枢的部位,Weber 综合征,左侧动眼神经麻痹,右侧肢体偏瘫,脑干型（中脑）,Millard-Gubler 综合征,左侧面展神经麻痹,右侧肢体偏瘫,脑干型（桥脑）,延髓背外侧综合征,脑干型（延髓）,眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭神经核）病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪，吞咽困难、构音障碍，同侧软腭低垂及咽反射消失（疑核、舌咽、迷走神经）病灶侧共济失调（绳状体及脊髓小脑束、部分小脑半球）Horner综合征（交感神经下行纤维）交叉性感觉障碍，即同侧面部痛温觉缺失（三叉神经脊束核),对侧偏身痛温觉缺失（脊髓丘脑侧束）。由小脑后下动脉或外侧延髓动脉供血。,闭锁综合征,双侧桥脑基底部病变：神清，不能讲话，吞咽，双侧面瘫，四肢瘫，双侧病理征。双侧中枢性瘫痪，（双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损），只能以眼球上下运动示意（动眼、滑车神经功能保留）,病例二,史某，男性，44岁，因四肢麻木1周入院。2周前，患者喷嚏、流涕“上感”症状，持续2天自行消失。1周前，渐感四肢末端麻木，双手指轻度乏力，扣纽扣、写字、剔牙等精细动作受限，双下肢行走如踩棉花，无发热、咳嗽、呼吸困难，无复试、吞咽困难、二便障碍。当地医院行腰椎CT：C4/5腰椎间盘膨出，治疗后无好转。既往体健，无“高血压、糖尿病”史，无毒物接触史。体查：BP: 108/74mmHg, HR 70次/分，神清，颅神经（）,四肢肌张力正常，双上肢近端肌力5级，远端肌力5级，双下肢肌力5级，四肢腱反射低钝，病理征（），双上肢前臂中下1/3水平以下痛触觉减退，双侧足趾痛触觉减退，脑膜刺激征（）。入院后脑脊液检查：颅压100mmH20，白细胞数：13106/L,蛋白：0.63g/L,糖、氯化物正常，细菌及真菌涂片阴性。血常规、肝肾功能、血糖、肌酶正常，风湿三项、自身抗体十项、抗心磷脂抗体、肿瘤指标、维生素B12测定均正常。心电图、肌电图（入院后第二天）、头部MR：正常。请分析其临床特点、定位诊断及依据、定性诊断及依据、诊断、鉴别诊断，诊治措施。,病例特点：,1 中年男性2 无糖尿病史，无毒物接触史3起病急，病程较短，起病前一周上感史4 以肢体远端麻木、乏力为主要症状。无发热、二便障碍5 体查：神志清晰，四肢下运动神经元性轻瘫，以远端为主，四肢手套、袜套样末梢型感觉障碍6 脑脊液蛋白细胞分离，肿瘤指标、抗心磷脂抗体、维生素B12测定均正常。,定位诊断：,周围神经（多发性）依据：四肢远端麻木、乏力为主要，四肢下运动神经元性轻瘫，以远端为主，四肢手套、袜套样末梢型感觉障碍,定性诊断：,自身免疫性疾病 依据：中年男性，无糖尿病史，无毒物接触史起病急，病程较短，起病前一周上感史脑脊液蛋白细胞分离肿瘤指标、抗心磷脂抗体、维生素B12测定均正常。,诊断：吉兰巴雷综合征,鉴别诊断：,1.副肿