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文档简介
2007级见习病例分析,女性患者,65岁,以右侧肢体无力,不能言语5小时收治。患者于清晨起床时无明显诱因出现右侧肢体无力,瘫坐在地,右侧肢体不能活动,不能回答问话,不能理解问话,口角歪斜。无伴头痛、头晕、无恶心呕吐、抽搐。家属呼“120”送到本院急诊就诊。既往6年前发现糖尿病,治疗不规则。体格检查:BP: 140/90mmHg, HR 86次/分,神志清晰,混合性失语,双眼左侧凝视,双侧瞳孔不等大等圆,右侧直径2.5毫米,左侧瞳孔直径2毫米,对光反射灵敏,左侧眼裂变小,右侧鼻唇沟变浅,伸舌偏右,右侧肢体肌力0级,右侧病理征可疑,右侧偏身感觉减退,脑膜刺激征(-)。家属补充病史,患者发病前数天曾出现右侧肢体无力,数分钟后完全缓解。请分析其临床特点、定位诊断及依据、定性诊断及依据、诊断、鉴别诊断,诊治措施。,病例一,病例特点:,1 老年女性2 有多年糖尿病史,既往无规则治疗3 本次为静息状态起病,起病急,病程较短,起病前TIA史4 以言语不能,右侧肢体无力为主要症状。无明显头痛血压升高等颅内高压症状5 体格检查:神志清晰,混合性失语,双眼左侧凝视,右侧中枢性面、舌瘫,左侧霍纳征阳性,右侧偏瘫,右侧偏身感觉减退。脑膜刺激征阴性,定位诊断:,左侧颈内动脉依据:混合性失语,双眼左侧凝视,左侧 Horner征右侧偏瘫,右侧偏身感觉减退,,定性诊断:,缺血性脑血管病依据:老年女性, 血管病高危因素(糖尿病史,未规则治疗)静息状态下急性起病,发病前有颈内动脉系统TIA发作史无伴有明显颅内高压症状脑膜刺激征阴性,诊断:脑血栓形成(左侧颈内动脉),鉴别诊断,1.脑出血支持点:脑血管病高危因素,急性起病,病程短,有局灶神经系统损伤体征不支持点:发病前有TIA史,无明显血压升高、头痛,意识障碍等高颅压表现,脑膜刺激征阴性2.腔隙性脑梗塞 支持点:急性起病,病程较短,有局灶神经系统损伤体征不支持点:症状与体征提示大面积的脑梗死,鉴别诊断,3.动脉动脉性脑栓塞支持点:脑血管病高危因素,急性起病,病程短,发病前有TIA史,有局灶神经系统损伤体征不支持点:安静状态下起病,症状不是在瞬间达高峰。,诊疗计划:,1 完善检查:头颅CT, MR, 心、大动脉彩超,血液生化检查,包括血常规、凝血功能,肝肾功能等,胸片2 一般性治疗:控制血压血糖,防治并发症3 抗血小板聚集治疗4 改善微循环治疗5 脑保护治疗6 康复治疗,Horner综合征,眼裂缩小瞳孔缩小眼球下陷泌汗减少,Horner征 产生原理,(同侧三小),脑血管病定位诊断小结,(一侧)大脑半球的病变,可致对侧的偏瘫、单瘫、对侧的偏身感觉障碍,对侧的偏盲。脑干的病变,若只累及一侧,出现交叉瘫,病变的水平由受累颅神经决定。如脑干为横贯性损害,则出现四肢瘫。,大脑,中脑,桥脑,延髓,脑神经离开中枢的部位,Weber 综合征,左侧动眼神经麻痹,右侧肢体偏瘫,脑干型(中脑),Millard-Gubler 综合征,左侧面展神经麻痹,右侧肢体偏瘫,脑干型(桥脑),延髓背外侧综合征,脑干型(延髓),眩晕、恶心、呕吐、眼震(前庭神经核)病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪,吞咽困难、构音障碍,同侧软腭低垂及咽反射消失(疑核、舌咽、迷走神经)病灶侧共济失调(绳状体及脊髓小脑束、部分小脑半球)Horner综合征(交感神经下行纤维)交叉性感觉障碍,即同侧面部痛温觉缺失(三叉神经脊束核),对侧偏身痛温觉缺失(脊髓丘脑侧束)。由小脑后下动脉或外侧延髓动脉供血。,闭锁综合征,双侧桥脑基底部病变:神清,不能讲话,吞咽,双侧面瘫,四肢瘫,双侧病理征。双侧中枢性瘫痪,(双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损),只能以眼球上下运动示意(动眼、滑车神经功能保留),病例二,史某,男性,44岁,因四肢麻木1周入院。2周前,患者喷嚏、流涕“上感”症状,持续2天自行消失。1周前,渐感四肢末端麻木,双手指轻度乏力,扣纽扣、写字、剔牙等精细动作受限,双下肢行走如踩棉花,无发热、咳嗽、呼吸困难,无复试、吞咽困难、二便障碍。当地医院行腰椎CT:C4/5腰椎间盘膨出,治疗后无好转。既往体健,无“高血压、糖尿病”史,无毒物接触史。体查:BP: 108/74mmHg, HR 70次/分,神清,颅神经(),四肢肌张力正常,双上肢近端肌力5级,远端肌力5级,双下肢肌力5级,四肢腱反射低钝,病理征(),双上肢前臂中下1/3水平以下痛触觉减退,双侧足趾痛触觉减退,脑膜刺激征()。入院后脑脊液检查:颅压100mmH20,白细胞数:13106/L,蛋白:0.63g/L,糖、氯化物正常,细菌及真菌涂片阴性。血常规、肝肾功能、血糖、肌酶正常,风湿三项、自身抗体十项、抗心磷脂抗体、肿瘤指标、维生素B12测定均正常。心电图、肌电图(入院后第二天)、头部MR:正常。请分析其临床特点、定位诊断及依据、定性诊断及依据、诊断、鉴别诊断,诊治措施。,病例特点:,1 中年男性2 无糖尿病史,无毒物接触史3起病急,病程较短,起病前一周上感史4 以肢体远端麻木、乏力为主要症状。无发热、二便障碍5 体查:神志清晰,四肢下运动神经元性轻瘫,以远端为主,四肢手套、袜套样末梢型感觉障碍6 脑脊液蛋白细胞分离,肿瘤指标、抗心磷脂抗体、维生素B12测定均正常。,定位诊断:,周围神经(多发性)依据:四肢远端麻木、乏力为主要,四肢下运动神经元性轻瘫,以远端为主,四肢手套、袜套样末梢型感觉障碍,定性诊断:,自身免疫性疾病 依据:中年男性,无糖尿病史,无毒物接触史起病急,病程较短,起病前一周上感史脑脊液蛋白细胞分离肿瘤指标、抗心磷脂抗体、维生素B12测定均正常。,诊断:吉兰巴雷综合征,鉴别诊断:,1.副肿
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