泌尿系统疾病-1

第十一章 泌尿系统疾病,组成：肾脏、输尿管、膀胱和尿道功能：排泄、调节水和电解质、维持酸碱平衡，产生EPO、肾素和前列腺素的生物活性物疾病 性质：炎症、肿瘤、代谢性疾病、尿路梗阻、血管疾病和先天性畸形等 部位：肾小球疾病、肾小管/肾间质疾病和肾血管性疾病,第一节 肾脏的结构和功能,肾脏的组织学结构： 肾单位: 约100万个肾单位/肾,肾小管,血管球：20-40个盘曲 毛细血管袢肾球囊（Bowmans capsule）：,脏层上皮细胞（足细胞）壁层上皮细胞,肾小球,近曲小管远曲小管集合管,滤过膜： 肾小球毛细血管壁 内皮细胞 基底膜 脏层上皮细胞系膜组织:系膜细胞和系膜基质构成，将毛细血管袢连接一起，有收缩、吞噬、合成系膜基质和胶原，及分泌细胞因子等功能,滤过膜结构： 内皮细胞：70-100nm窗孔，表面带负电荷唾液酸糖蛋白 基膜：型胶原、LN、硫酸肝素样蛋白多糖、FN、内动蛋白等，形成网状结构 足细胞：表面带负电荷唾液酸糖蛋白。足突间有膜状电子致密物，称为滤过隙膜,滤过膜特点：小分子、阳离子物质通透性强。,肾小球疾病(肾小球肾炎) 主要由免疫机制导致的以肾小球损害为主的一组疾病，临床主要表现：蛋白尿、血尿、水肿、 高血压 分类： 原发性：原发于肾小球的独立疾病。 继发性：全身系统性疾病中出现的肾小球病变， 如红斑狼疮、过敏性紫癜、高血压肾 病，糖尿病肾病等,第二节 肾小球疾病, 抗原抗体反应是肾小球损伤的主要原因 （可检测到Ig和补体） 细胞免疫参与或协同作用 发病机制 (一)循环免疫复合物沉积 (二)原位免疫复合物形成 (三)细胞免疫参与或协同作用 (四)多种炎症介质的作用,一、病因及发病机制,(一)循环免疫复合物沉积 相关抗原（非肾小球性抗原） 外源性：感染产物（细菌、病毒）、药物、异种蛋白等 内源性：DNA、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等 致病机制 可溶性Ag Ab循环免疫复合物形成沉积于肾小球引起肾小球损伤(型变态反应),影响免疫复合物沉积的因素 1.复合物分子大小：中等大小（Ag稍多于Ab） 2.溶解度：中等（Ag稍多于Ab） 3.所携带电荷的种类：正电荷 4.大量Ag持续存在，复合物不断形成并沉积,EC与BM之间： 含阴离子复合物不易通过BMBM与足C之间： 含阳离子复合物易穿过BM系膜区： 含中性电荷复合物,免疫复合物沉积部位（电镜）：,致病机制 Ab Ag（肾小球性、植入性） 肾小球原位免疫复合物形成肾小球损伤,（二）原位免疫复合物形成,1. 肾小球性抗原, 肾小球基膜抗原抗GBM性肾炎、肺出血肾炎综合征 成分：层粘连蛋白、胶原的链、型胶原3链羧 基端的非胶原区(NCI)、蛋白聚糖、巢蛋白等 1整合素等上皮细胞抗原 膜性肾小球肾炎 系膜抗原（系膜基质抗原、细胞表面抗原Thy1.1） 系膜增生性肾小球肾炎 血管紧张素转换酶抗原 抗内皮细胞抗体,2. 植入性抗原,非肾小球抗原+肾小球某一固有成分植入性抗原抗体免疫复合物在肾小球内形成肾小球损伤 成 分： 细菌、病毒和寄生虫等感染产物，药物，免疫球蛋白,致敏T细胞、巨噬细胞产物 肾炎发生发展 1.肾小球肾炎中TC、巨噬C激活 2.肾小球肾炎中去除激活TC ，损伤减轻或消退 3.肾小球肾炎中TC移植可引起受者相同改变 4.抗肾小球基膜抗体可激活TC亚型启动、促进损伤 5.TC、巨噬C释放L因子、C因子系膜C增生硬化,（三）细胞免疫在肾小球肾炎发生中的作用,1. 补体的激活 免疫复合物激活补体生物活性 C5b-C9 膜攻击复合物C溶解破坏 补体水解片段、产生的生物活性物质炎症 C3a、C4a、C5a C释放组胺Cap通透性增加 C5a 趋化白细胞,（四）肾小球肾炎发生中炎症介质的作用,2.细胞产生炎症介质引起肾小球损伤 免疫复合物激活补体炎症介质 致敏TC 细胞因子 包括： 中性粒C、单核/巨噬C、TC、NK细胞和血小板，肾小球系膜C、内皮C和上皮C 多种炎症介质肾小球损伤 炎症介质：补体成分，细胞因子、生长因子、趋化因子、凝血因子及代谢产物,趋化激活细胞,肾小球疾病在临床上常表现为下列某一组综合征： 1. 急性肾炎综合征：起病急、血尿、蛋白尿、少尿、高血压和轻度水肿,毛细血管内增生性肾炎。 2. 快速进行性肾炎综合征：起病急、进展快，出现水肿、血尿和蛋白尿后，快速进展为少尿、无尿和肾衰 ,新月体性肾炎。 3. 慢性肾炎综合征：急性肾炎病程半年，缓慢发展为多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症,硬化性肾炎。,二、临床表现,4. 肾病综合征：大量蛋白尿、高度水肿、低蛋白血症、高脂血症和脂尿。膜性、膜增生性、系膜增生性、轻微病变性肾炎和局灶性节段性肾小球硬化 5. 反复发作性或持续性血尿：肉眼血尿，IgA肾病 6. 隐匿性肾炎综合征：无症状，镜下血尿或蛋白尿。系膜增生性肾小球肾炎肾小球肾炎临床表现与病理类型有密切联系，但并不完全对应,(一)基本病变1. 变质性变化：肾小球毛细血管壁纤维素样坏死，肾小球玻璃样变，肾小管玻璃样变和脂肪沉积。 2. 渗出性变化：中性粒C、单核C及纤维素渗出。3. 增生性病变：任何细胞和基质都可以增生。 1）EC、系膜C增生为主Cap内增生性GN 2）肾小囊上皮C增生为主新月体性GN 3）系膜细胞和基质增生系膜增生性或膜增生性GN,三、基本病变和病理学分类,根据病变肾小球的分布和增生细胞的种类分类 轻微病变性肾小球病 局灶性增生性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 弥漫性肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎 增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 膜增生性肾小球炎 新月体性肾小球肾炎 硬化性肾小球肾炎 IgA 肾病 未分类肾小球肾炎,(二)病理学分类,肾小球疾病病理学检查,肾穿刺活检： 光镜：HE染色 特染：PAS基膜、基质 PASM基膜 Masson胶原，免疫复合物 Fibrin血栓、纤维素样坏死 电镜：超微结构、免疫复合物沉积 免疫荧光：IgG、IgM、IgA和补体沉积,四、原发性肾小球疾病,轻微病变性肾小球肾炎(minimal change glomerulonephritis) 1.肾小球无明显病变，肾小管上皮细胞脂质沉积 脂性肾病 弥漫性足细胞足突融合足突病 小球内无Ig和补体沉积 2.儿童肾病综合征最常见原因，选择性蛋白尿，90%皮质类固醇治疗效果好3.呼吸道感染、接种、过敏、TC免疫、遗传有关 免疫异常滤过膜阴离子丧失选择性蛋白尿 nephrin蛋白基因突变轻微肾小球病变有关,(一)轻微肾小球病变,1. 局灶性增生性肾小球肾炎（1）病变肾小球50%以下（2）继发性多见（SLE、过敏紫癜、细菌性心内膜炎）（3）临床表现为隐匿性肾炎综合征或肉眼血尿 （4）病变特点：局灶性节段性系膜增生伴纤维素样坏死或硬化；IgG和补体C3系膜区沉积；部分可见系膜区有电子致密沉积物,(二)局灶性节段性肾小球病变,（1）部分肾小球节段性系膜基质增多硬化， 内有IgM和C3沉积，足细胞足突融合（2）临床主要表现为肾病综合征，为非选择性蛋白尿， 皮质类固醇治疗效果不佳（3）病变为慢性进行性，约半数在5年内发展为 硬化性肾小球肾炎（肾衰）（4）HIV、海洛因成瘾、严重肥胖、IgA肾病、遗传性 nephrin和podocin蛋白基因突变等有关,2. 局灶性节段性肾小球硬化症,1. 肾小球炎症改变不明显，又称膜性肾病。2. 弥漫性基膜增厚，上皮下大量电子致密物（ IgG、C3 ）沉积，足突消失，沉积物之间基膜样物质增多，形成钉状突起或梳齿状，沉积物逐渐被包裹、溶解吸收，形成虫蚀状。3. 成人肾病综合征的最常见类型，为非选择性蛋白尿。85%为原发性。4. 多呈慢性进行性，激素治疗不敏感，约50%病人10年左右发展为硬化性肾小球肾炎（肾衰）,（三）膜性肾小球肾炎,1. 弥漫性系膜细胞和基质增多，系膜区增宽， 系膜区有电子致密物沉积，免疫荧光显示IgG或IgM和C3 2. 临床主要表现为隐匿性肾炎综合征，部分表现 为肾病综合征或复发性血尿 3. 部分可导致系膜硬化和肾小球硬化，出现肾衰,(四) 系膜增生性肾小球肾炎 (mesangial proliferative glomerulonphritis),1.（链球菌）感染后肾炎，儿童、青少年好发 2. 大体为大红肾或蚤咬肾 3. 肾小球球大数多,毛细血管腔受挤压狭窄；内皮C、系膜C增生，中性粒C和单核C浸润；节段性纤维素样坏死；基膜与足细胞之间电子致密物沉积呈驼峰状；免疫荧光IgG和C3呈颗粒状。 4. 临床表现为急性肾炎综合征，多数愈后较好，少数变慢性，极少转为新月体性。,(五) 毛细血管内增生性肾小球肾炎 (endocapillary proliferative glomerulonephritis),1. 系膜组织增生，插入足细胞和BM之间，BM增厚,呈双轨状或多层状（新的基膜样物形成）2.型：系膜区和内皮下电子致密物沉积（IgG,C3）系膜毛细血管性GN（ 90%），系膜区扩大-肾小球呈分叶状； 型：大量电子致密物在BM内呈带状沉积（C3），致密沉积物病（ 10%），50-60%血清低补体低补体血性肾小球肾炎，系膜组织增生轻3.多表现为肾病综合征，部分为血尿或蛋白尿4.50-70%在10年内进展为慢性肾衰，型预后差,(六) 膜增生性肾小球肾炎 membranoproliferative glomerulonephritis,1.临床为快速进行性肾炎综合征，快速进展为肾衰 快速进行性肾小球肾炎。 2.肾小球壁层上皮细胞增生（含纤维蛋白、单核C 、中性粒C） 新月体形成，cap外增生性GN，3.新月体纤维化肾小球囊闭塞。,(七) 新月体性肾小球肾炎 (crescentic glomerulonephritis),3.分型 型：抗GBM抗体，IgG和C3呈连续线性荧光 型：免疫复合物介导型，颗粒性荧光（SLE等） 型：血管炎型，ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体） 型：抗基底膜和血管炎混合型，抗GBM抗体ANCA 型：特发型,肺出血肾炎综合症（Goodpasture syndrome） 自身免疫性疾病，青年男性多见 抗肾小球基底膜病（anti-GBM disease） 抗GBM抗体肾小球BMBM严重损伤 新月体形成快速进行性肾衰 抗GBM抗体肺泡壁BM肺出血,（八）IgA肾病,1.青年、儿童多见，全球最常见类型，-Berger病2.复发性血尿伴上呼吸道感染，血清IgA升高，少数肾病综合症3.系膜组织增生、系膜区增宽-系膜增生性GN，系膜区IgA和C3沉积4.轻者预后好，重者局灶性节段性硬化-预后差,1.为不同类型GN发展的终末阶段终末期肾2.大量肾小球硬化、玻璃样变，肾小管萎缩、消