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精品文档附件鹿城区免费预防性体检申请表 单位名称（盖章）： 温州*有限公司 负责人： 单位地址： 联系电话： 单位有效证照名称及编号： 营业执照 ） 体检总人数： 人 从业类型：食品 公共场所R 饮用水 化妆品 有害作业 序号姓名性别年龄身份证号联系电话备注1若有晕血、晕针、怀孕的人员，请在备注中说明。2345678910本人承诺以上内容均属实，如有虚假或欺骗，一切后果由本人承担。单位负责人（签字）： 日期： 年 月 日本人承诺以上与本人相关的信息属实，如有虚假或欺骗，一切后果由本人承担。体检对象现场签字： 日期： 年 月 日体检机构审核意见：审核人（签字）： 单位(盖章)： 日期： 年 月 日 体检对象现场签字是指参加体检机构体检时进行现场签字确认，可在该页面背面签字。.
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