2017年IDSA临床实践指南：医疗相关性脑室炎和脑膜炎

2017 年 IDSA 临床实践指南：医疗相关性脑室炎和脑膜炎,宣武医院神经外科 徐跃峤,主要内容,十位感染、流行病、神经内外科专家13类内容83条建议涵盖诊断、预防、治疗,1 发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的 典型症状和体征,A 脑脊液分流与引流术B 神经外科术后或头部创伤C 鞘内输注泵治疗,概述：感染发生率,Sarmey N, et al. Evidence-based interventions to reduce shunt infections. Childs Nerv Syst (2015) 31:541-549.Kim JH,et al. Factors contributing to ventriculostomy infection. Word Neurosurgery，2012,77（1）：135-140.Gozal YM, et al. Ventriculostomy-Associated Infection: A New Standardized Reporting Definition and Institutional Experience. 2014, Neurocritical Care :21:147-151.,VAI发生率:大数据,BMC Infectious Diseases, 2015A meta-analysis of ventriculostomy-associated cerebralspinal fluid infections. Ramanan M, Lipman J, Shorr A, Shankar A. 35个 观察性研究， 2000年以前5个，2000年以后30个. 752VAI/66,706导管日,2000年,18.3/1000导管日,10.5/1000导管日,1VAI /88 catheter day,11.4/1000 d,相关危险因素,脑室出血 IVH蛛网膜下腔出血 SAH开放性凹陷性骨折颅底骨折伴脑脊液漏开颅手术脑室灌洗全身性感染脑室长时程置管(10d以上感染率增加）脑脊液取样频率 . JH Kim,et al. Factors contributing to ventriculostomy infectionWord Neurosurgery，2012,77（1）：135-140,1 发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的典型症状和体征: 脑脊液分流与引流术,1. 新发头痛，恶心，嗜睡和/或精神状态的改变表明脑脊液分流术后感染（强，中）。2. 皮下分流管出现红斑和压痛提示脑脊液分流感染（强，中）。3. 缺乏另外明确感染源时，发热可以提示脑脊液分流感染（弱，低）。4. 在缺乏另外明确病因的情况下，脑室腹腔分流术后患者出现腹膜炎或腹部压痛的症状和体征提示 CSF 分流感染（强，中）。5. 在缺乏另外明确病因的情况下，脑室胸腔分流术后患者出现胸膜炎的症状和体征提示 CSF 分流感染（强，中）。,1 发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的典型症状和体征: 脑脊液分流与引流术,6. 在缺乏另外明确菌血症源的情况下，脑室心房分流术后患者证实有菌血症是 CSF 分流感染的证据（强，中）。7. 脑室心房分流术后患者证实有肾小球性肾炎提示 CSF 分流感染（弱，低）。8. 脑室外部引流术后患者新发或精神状态呈恶化改变提示感染（弱，低）。9. 脑室外部引流术后患者新出现的发热和 CSF 白细胞计数升高可提示感染（弱，低）。,1 发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的典型症状和体征,B 神经外科术后或头部创伤 10. 近期有创伤或神经外科手术时，新发头痛、发热，脑膜刺激征，癫痫发作和/或精神状态恶化表明出现了脑室炎或脑膜炎（强，中）。11. 近期有头部创伤或神经外科手术时，出现缺乏另外明确感染源的发热，提示中枢神经系统（CNS）感染（弱，低）。,1 发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的典型症状和体征,C 鞘内输注泵治疗 12. 鞘内输注泵治疗的患者，新发发热和手术部位出现渗液表明伤口感染（弱，低）。,2 脑脊液检查：常规生化,细胞计数，葡萄糖和蛋白质13. 脑脊液细胞计数、葡萄糖和/或蛋白质结果异常可能并不是可靠的医疗相关性脑室炎和脑膜炎存在的指征（弱，中）。14. 正常的脑脊液细胞计数，葡萄糖和蛋白质结果不能可靠地排除医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者的感染存在（弱，中）。15. 脑脊液涂片革兰氏染色阴性不能排除感染存在，特别是先前接受了抗菌治疗的患者（强，中）。,2 脑脊液检查：培养,16. 脑脊液培养是确诊医疗相关性脑室炎和脑膜炎最重要的检验（强，高）。17. 疑似脑脊液分流或引流术后感染的患者如果最初的脑脊液培养阴性，则推荐培养至少持续 10 天以便发现诸如痤疮丙酸杆菌等微生物（强，高）。18. 如果患者因疑似感染而撤除脑脊液分流或引流管时，推荐对分流管部件进行培养（强，中）。19. 如果因感染以外的原因撤除 CSF 分流或引流管时，不推荐对分流或引流管部件进行培养（强，中）。,2 脑脊液检查: 培养,20. 推荐疑似脑室分流术后感染的患者进行血培养（强，高）。21. 可以考虑予脑室胸或腹腔分流术后的患者进行血培养（弱，低）。22 脑脊液细胞异常增多和或糖减低，或细胞计数增加，以及出现可疑的脑室炎或脑膜炎临床症状的患者，单次或多次脑脊液培养阳性，提示 CSF 引流术后感染（强，高）。23. 抗菌治疗前应采集患者的脑脊液和血培养标本；使用抗菌治疗后的脑脊液培养结果阴性，不能排除医疗相关性脑室炎和脑膜炎（强，中）。,2 脑脊液检查：神经外科手术或头部创伤,24. 脑脊液细胞异常增多且培养阳性，并有感染症状时表明医疗相关性脑室炎或脑膜炎的诊断（强，高）。25. 脑脊液糖减低和脑脊液蛋白升高提示医疗相关性脑室炎或脑膜炎的诊断（弱，低）。26. 脑脊液正常且无发热的患者单次培养或多次培养中的一次有一种微生物生长，通常被认为是培养基污染（如凝固酶阴性的葡萄球菌，不表明医疗相关性脑室炎或脑膜炎（强，低）。,2 脑脊液检查：神经外科手术或头部创伤,27. 没有感染症状或脑脊液细胞增多症患者的单个脑脊液标本有多种微生物生长可能是污染（弱，低）。28. CSF 培养出金黄色葡萄球菌或需氧革兰氏阴性杆菌表明感染（强，中）。29. CSF 培养出真菌病原体表明感染（强，中）。,3 脑脊液特殊检查,30. 脑脊液乳酸和或脑脊液降钙素原升高可有助于诊断医疗相关性细菌性脑室炎和脑膜炎（弱，中）。31. 血清降钙素原的升高可助于区分手术或颅内出血引起的脑脊液异常与细菌感染引起的脑脊液异常（弱，低）。32.CSF 的核酸扩增试验，例如聚合酶链反应（PCR），可以增加识别病原体的能力并减少确诊耗时（弱，低）。33. CSF 的-D 葡聚糖（G）及半乳甘露聚糖（GM）试验有助于诊断真菌性脑室炎和脑膜炎（强，中）。,重视早期诊断,1,三联征：发热头痛颈项强直,2,其他症状单侧瞳孔散大眼肌麻痹Cushing症,3,早期检验： 细菌涂片降钙素原CRP,重视细菌涂片，当心假“阳性”,4 疑似患者的影像学检查,34. 推荐对疑似医疗相关性脑室炎和脑膜炎的患者进行神经影像学检查（强，中）。35. 推荐使用磁共振钆增强和弥散加权成像检查医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者的异常表现（强，中）。36. 腹腔分流术后感染和出现腹部症状（如疼痛或压痛）的患者，推荐进行腹部超声或 CT 检查以检查分流终点的脑脊液腔（loculations )（强，中）。,66岁， 女性金黄色葡萄球菌脑室积脓A T1 脓液轻度强化 B FLAIR 脑室周围异常信号， 两侧脑室不同高度的脓液平面C DWI , 脓液显示高信号D ADC 与脑脊液相比，脓液为低信号,EVD置管感染的诊断标准,标准化诊断的困难是：微生物可以定植在导管上，或者存在于污染的脑脊液中，但是未导致VRI。此外，感染不是脑脊液炎症反应的唯一原因。血肿和神经外科手术均可以导致炎性脑室炎。感染性脑室炎和化学性脑室炎的脑脊液参数之间具有重叠。最后没有明确的参考“金标准”用于诊断VRI，没有标准，VRI的进一步研究就会产生不一样的标准。,生物膜的形成过程,生物被膜内残存的细(真)菌不断外逸，形成新的感染灶，感染持续存在，导致感染被彻底治愈机会减少，临床治疗失败,1. Fox EP,Nobile CJ. Transcription. 2012 Nov-Dec;3(6):315-222. Stoodley P, Sauer K, et al. Annu Rev Microbiol.2002;56:187-209. Epub 2002 Jan 30.,2014, Neurocritical Care :21:147-151Ventriculostomy-Associated Infection: A New Standardized Reporting Definition and Institutional Experience. VAI : 一个有EVD的病人出现了阳性细菌培养结果， 加上以下的一项或一项以上： 1) 发热38.6 （101.5 OF） 2）脑脊液葡萄糖50mg/dl,或者1y ： T38；头痛，脑膜炎体征；颅神经症状；年龄38或38)或低体温(36)，出现意识障碍、呼吸暂停或抽搐，如无其它原因可解释，应疑有脑膜炎并及时进行相关检查。2老年人反应性低，可仅有嗜睡、意识活动减退、定向困难表现，应及时进行相关检查。3细菌性脑膜炎与创伤性脑膜炎、脑瘤脑膜反应的区别要点是脑脊液糖量的降低，C-反应蛋白增高等。,神经外科重症管理专家共识（2013版）,本指南建议的诊断标准,EVD相关感染,增加培养阳性率方法,1 抗菌药物使用前留取标本2 增加标本量（1-4ml)3 使用血培养瓶和儿童血培养瓶4 反复送标本培养5 增加培养项目（如真菌）6 部分病例需要延长培养时间,5 疑似患者的经验性抗菌治疗,37. 推荐万古霉素联合抗假单胞菌的-内酰胺类药物（如头孢吡肟，头孢他啶或美罗培南）作为医疗相关性脑室炎和脑膜炎的经验性治疗；经验-内酰胺药物的选择应根据当地的体外药敏试验数据（强，低）。38. 在严重医疗相关性脑室炎和脑膜炎的成人患者中，接受万古霉素间歇弹丸式给药时，药物谷浓度应维持在 15-20 g/ mL（强，低）。,5 疑似患者的经验性抗菌治疗,39. 对-内酰胺类抗菌药物过敏和有美罗培南禁忌症的医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者，推荐使用氨曲南或环丙沙星以覆盖革兰氏阴性菌（强，低）。40. 对于合并其他部位高度耐药的病原体定植或感染的医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者，推荐调整经验方案以治疗这种病原体（强，低）。,5 疑似患者的经验性抗菌治疗,41. 治疗甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌感染，推荐使用萘夫西林或苯唑西林（强，中）。如果患者无法接受-内酰胺类药物，则可以予脱敏处置或以万古霉素替代（弱，中）。42. 治疗耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染，推荐万古霉素作为一线用药（强，中）；如果万古霉素最小抑菌浓度（MIC） 1 g/ mL，考虑作为替代性抗菌药物（强，中）。,6 特定病原体的抗菌治疗,43. 治疗凝固酶阴性的葡萄球菌感染，推荐治疗类似于金黄色葡萄球菌且基于体外药敏试验结果（强，中）。44. 如果分离的葡萄球菌对利福平敏感，可以考虑利福平联合其它抗菌药物治疗葡萄球菌性脑室炎和脑膜炎（弱，低）；推荐利福平作为组合治疗的一部分用于任何有颅内或脊柱植入物的患者，如 CSF 分流或引流术后（强，低）。,6 特定病原体的抗菌治疗,45. 葡萄球菌引起的医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者不能使用-内酰胺类或万古霉素治疗时，推荐使用利奈唑胺（强，低），达托霉素（强，低）或甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（复方磺胺甲恶唑）（强，低），且基于体外药敏试验选择特异性药物。46. 治疗痤疮丙酸杆菌感染，推荐青霉素 G（强，中）。,6 特定病原体的抗菌治疗,47. 治疗革兰氏阴性杆菌感染，治疗应根据体外药敏试验使用 CNS 渗透良好的药物（强，中）。48. 治疗第三代头孢菌素敏感的革兰阴性杆菌感染，推荐使用头孢曲松或头孢噻肟（强，中）。49. 治疗假单胞菌属菌种感染，推荐的治疗是头孢吡肟，头孢他啶或美罗培南（强，中）；推荐替代药物是氨曲南或具有体外活性的氟喹诺酮类（强，中）。,6 特定病原体的抗菌治疗,50. 治疗产广谱-内酰胺酶的革兰氏阴性杆菌感染，如果分离样菌体外敏感，应使用美罗培南（强，中）。51. 治疗不动杆菌属菌种感染，建议使用美罗培南（强，中）；对于耐碳青霉烯类菌株，推荐粘菌素或多粘菌素 B（通过静脉和脑室内给药）（强，中）。,6 特定病原体的抗菌治疗,52. 延长美罗培南持续输注时间（每次给药滴注 3 h）可以成功治疗耐药的革兰氏阴性菌感染（弱，低）。53. 治疗念珠菌感染，基于体外药敏试验，推荐两性霉素 B 脂质体，常联合 5-氟胞嘧啶（强，中）；一旦患者临床症状改善，如果分离菌对药物敏感，可更改为氟康唑治疗（弱，低）。54. 治疗曲霉属或凸脐孢属（Exserohilum）真菌感染，推荐伏立康唑（强，低）。,7 脑室注入抗菌药物治疗（鞘内给药）,55. 单独全身性抗菌药物治疗反应差的医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者，应考虑脑室注入抗菌药物治疗（强，低）。56. 当通过脑室引流管注入抗菌药物治疗时，应将引流管夹闭 15-60 分钟以使药剂在整个 CSF 中均衡分布（强，低）57. 脑室内抗生素治疗剂量和间隔应使脑脊液药物浓度 10-20 倍于致病菌的 MIC（强，低），并根据脑室容量和每日脑室引流量调整（强，低）。,58. 凝血酶阴性的葡萄球菌或痤疮丙酸杆菌感染伴有 CSF 无或少量细胞增多，脑脊液糖正常和临床症状或全身症状轻微，治疗应持续 10 天（强，低）。59. 凝固酶阴性的葡萄球菌或痤疮丙酸杆菌感染伴有 CSF 显著细胞增多，CSF 糖减低，或出现临床症状或全身症状，治疗应持续 1014 天（强，低）,8抗菌治疗的最佳持续时间,8抗菌治疗的最佳持续时间,60. 金黄色葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌感染，伴或不伴显著 CSF 细胞增多，CSF 糖减低，或出现临床症状或全身症状，治疗应持续 1014 天（强，低）；一些专家推荐革兰氏阴性杆菌感染的治疗应持续 21 天（弱，低）。61. 对于经适当抗菌治疗后重复 CSF 培养阳性的患者，治疗应持续至最后一次阳性培养后的 1014 天（强，低）。,抗生素 早期 足量 足疗程 多途径（全身用药与局部用药相结合）,抗菌素,“鸡尾酒”,药物剂量,鞘内注射,/,疗程，策略,血药浓度,9 导管移除,62. 推荐 CSF 分流感染的患者完全移除已感染的 CSF 分流管，使用脑室外部引流替代，并结合静脉抗菌治疗（强，中）。63. 推荐移除已感染的 CSF 引流（强，中）。64. 推荐移除已感染的鞘内输注泵（强，中）。65. 推荐移除深部脑刺激患者已感染的置入物（强，中）。,治疗策略1： 去除感染源,10 治疗反应监测,66. 应根据临床参数监测医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者对治疗的反应（强，低）。67. 对医疗相关性脑室炎和脑膜炎且有外部引流装置的患者，推荐监测 CSF 培养，以确保培养转阴性（强，低）。68. 对于没有明确临床改善的患者，推荐追加 CSF 分析以确保 CSF 参数改善和培养转阴性（强，低）。69. 除非有临床提示，对于 CSF 分流感染的治疗未使用 CSF 外部引流时，不推荐每天进行 CSF 培养和分析（强，低）。,11 重新植入导管时机,70. 凝固酶阴性的葡萄球菌或痤疮丙酸杆菌感染的患者，没有相关的 CSF 异常和 CSF 外部培养 48 小时阴性，应当在移除后第三天重新植入新分流管（强，低）。71. 凝固酶阴性的葡萄球菌或痤疮丙酸杆菌感染的患者，伴有 CSF 异常，但重复 CSF 培养阴性，重新植入新分流管应在抗菌治疗 7 天后（强，低）；如果重复培养是阳性，推荐抗菌治疗直到植入新分流管之前 CSF 连续培养 7-10 天持续阴性（强，低）。,11 重新植入导管时机,72. 金黄色葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌感染的患者，应在 CSF 培养物阴性 10 天后重新植入新分流管（强，低）。73. 不推荐为了验证分流管再植入之前感染已清除而暂停一段时间的抗菌治疗（强，低）。,12 预防感染的最佳办法,74. 推荐预备 CSF 分流或引流管置入的患者围手术期预防性使用抗菌药物（强，中）。75. 推荐预备脑室外部引流的患者围手术期预防性使用抗菌药物（强，中）。76. 脑室外部引流持续时间长期预防性使用抗菌药物的益处不明确，故不推荐（强，中）。77. 推荐使用抗菌药物浸渍的 CSF 分流管和引流管（强，中）。78. 对于有脑室外部引流管的患者，不推荐定期更换导管（强，中）。79. 推荐使用标准化方案置入 CSF 分流管和引流管（强，中）。,神经重症领域专业人士声明,预 防,最重要的预防：合理选择适应症,颅脑损伤中的颅内压监测(ICP) monitors治疗性脑脊液引流继发于急性脑积水的ICP增高脑蛛网膜下腔出血(SAH)，脑内出血(ICH)，脑室内出血(IVH)肿瘤造成的梗阻性脑脊液循环障碍,No Zuo No Die, Why U Try?,脑室引流的替代方法,内镜手术清除脑室造瘘腰穿或腰池引流药物减少脑脊液分泌A wait-and-see policy with appropriate monitoring? JR，Van Dellen. Ventriculostomy infections and complications:surely we should be doing better? World Neurosurgery,2012,77,1;62-64,医生,护士,设备,系统/过程,病人,EVD感染,手术时间,小心翼翼、一丝不苟的植入导管,引流期间标本取样无菌技术,采样频率,管理EVD的知识,护理引流的无菌技术,导管的类型,引流持续时间,治疗场所环境,SEPSIS,颅内出血,老年,血糖控制不佳,引起EVD相关感染的因素,Lwin, S et al. External ventricular drain infections:successful implementation of strategies to reduce infection rate. Singapore Med J, 2012,53(4):255-259,大面积备皮，洗必泰消毒,贴膜覆盖，洗必泰再次消毒,全面的预防细菌感染措施,透明贴膜,复方安息香酊,皮缝器,洗必泰片,抗菌脑室导管,胶 带,Flint AC, et al. A simple protocol to prevent external ventricular dr