上消化大出血的监护

上消化道大出血的监护,云南省第一人民医院ICU 杨利荣,一、危重症监护的一般原理及原则,（一） 早期发现问题：经常性、有规律、高 质量科学的获得信息，具有预见性并分析问题，注重细节。,（二）有效应用实用、科学的医学记录 1、问题式医学纪录 2、表格式医学记录 3、流程图、图表式记录,这些记录根据不同专科选用，起到：提醒、找规律、预见、分析总结的良好作用 ，切勿非标准化、平民化、太个性化的记录及描述。,（三）选好重点监测措施和保障结果显示的正确性监护人员培训专业化、操作流程标准化，保障结果显示的正确性。,（四）监护的支持性和预防性支持性从被动的发现问题到主动发现问题，同时对诊治提供支持性的建议。预防性预防疾病和治疗的副作用所引起的继发性并发症，为预防性治疗提供强有力的依据。,（五）重视患者社会心理和其他方面的需求医疗管理应从指标管理型患者需求管理型。社会心理需求是危重病患者的重要问题，不重视社会心理需求和伦理道德需求的医疗行为是不人道的！,（六）把握好危重症监护的限度重视危重症监护的作用也要正确认识监护的局限性。有所有有所不为无为无不为，监护的局限需要有尽量完善的弥补措施客观监测数据人的主观能动性,二、上消化道出血的病因及机制,1、上消化道出血的定义出血发生在Treitz韧带以上，包括食管、胃、十二指肠或胰胆管以及胃空肠吻合术后的上段空肠。,2、上消化道出血的病因及比例 胃粘膜糜烂（21.9%）；十二指肠溃疡（16.8%）；胃溃疡（16.2%）；肝硬化等所致的食道胃底静脉曲张（11.4%）；食管炎（9.5%）；糜烂性十二指肠炎（6.7%）；贲门粘膜撕裂综合症（5.9%）；肿瘤（2.8%）。,3、上消化道出血的机制,溃疡及炎症：胃酸增多、胃肠粘膜损伤等。食道胃底静脉曲张：A肝硬化门脉高压食道胃底静脉曲张；B肝病变凝血机制发生障碍；C门脉高压门脉高压性胃炎。,应激性溃疡出血：应激胃肠粘膜缺血缺氧胃肠粘膜损伤溃疡出血。其它：血液病、血管性疾病、风湿病、急性传染病等。,三、临床表现,出血导致下列表现：,黑便（50-70ml），呕血（250-300ml），血便（大量）。头昏、心悸、乏力、出汗、口渴（500-1000ml），心跳加快、体位性低血压（1000-2000ml），休克（2000ml）。,循环障碍及肠道血液吸收所致的发热，特点：38.5，第2-4天。肠性氮质血症，特点：10次/分、15-20mmHg，头晕出汗，烦燥不安，面色苍白，皮肤及四肢冰凉出血量大。大便隐血阳性：每天出血量大于5-10ml黑便：50-70ml以上/日。呕血：胃内积血量达250-300ml。,出现全身症状：提示一次出血在400ml以上。出现体位性低血压及周围循环衰竭表现，甚至休克：提示一次性出血量在1000ml以上。,继续或再次出血的判断：(a)反复呕血；(b)黑便次数增多，肠鸣亢进；(c)生命征在补液输血后不稳；(d)红细胞计数、比积，血红蛋白持续下降；(e)补液、尿量正常下，血尿素氮持续增高；(f)门脉高压病人，脾大在出血缩小后不恢复者。,（2）护理诊断活动无耐力： 与失血性周围循环衰竭有关。,评估：一次性出血400ml以上均有可能引起。,基本护理措施：A休息与活动：精神上的安静和减小身体活动有利于出血停止，少量出血尽量卧床休息，大量出血绝对卧床。保证睡眠。,B安全护理：a、重症患者在床上解便，慢起卧。b、多巡视注意安全。C生活护理：限制活动，协助完全个人生活。,（3）护理诊断疼痛恐惧悲观,评估：有无紧张、恐惧悲观、沮丧等心理反应。,基本护理措施：A关心安慰病人，陪伴病人取得病人的信任，使之有安全感。B及时清除血迹污物，注意语言减少不良刺激。,C认真听取商人及家属的提问，耐心交待病情减少病人的疑虑。D无用药禁忌时，对紧张焦虑神经类型的患者可以适当肌注或静脉给抗焦虑药物。尽量不用止痛针。E注肝性脑病的影响。,（4）护理诊断意识改变,评估：A有无嗜睡，模糊，昏睡。B监测血氨：血氨增高脑毒性加重C监测酸碱平衡：特别是低K+血症及碱中 毒。D监测体温,护理措施A除去胃内积血；灌肠除去肠道内积血；遵医嘱给予非肠道吸收性抗生素，以减少肠道细菌减少循环毒性物质。B遵医嘱用退热药C纠正酸碱失衡,（5）护理诊断知识缺乏,评估：A评估病人对胃肠出血的原因和治疗的了解程度B评估病人对需长期随访观察以及可能出现的生活改变的理解程度。,护理措施A针对原发病的指导，让患者明白病因。B一般知识的指导：a、注意饮食卫生和饮食规律；b、生活起居有规律，保持身心健康，避免紧张过劳。C、在医生指导下用药：避免服用含阿斯匹林、酒精、非类固醇类消炎药。,C解释长期服药的重要性，预期结果及可能产生的副作用，出血停止和其它症状消失并不意味着可以停药。D识别出血并及时就诊。E改变不良的生活习惯：如戒酒等。F嘱病人定期复查。,（6）护理诊断皮肤完整性受损,危险因素：A卧床。B频繁大便。C循环障碍至皮肤局部缺血。D营养差。评估观察皮肤有无变红，疼痛等。,护理措施A病情允许时，翻身Q2h。B按摩骨突处Q2h，垫以气圈C病人坐便时间不能太长，每次排例后用水和肥皂清洗肛周皮肤，并保持干爽。D肛周处可涂凡士林，使皮肤与大便不直接接触。,（7）护理诊断治疗损害危险,输血输液：注意在CVP、心率、血压、尿量指导下补液；ACVP每小时升高不要超过2cmH2O；B输血时红细胞压积：控制在28%-30%；C维持尿量30cc/h以上。尽量避免输液过量导致肺水肿及出血加重。,A危险因素：垂体后叶加压素具有血管收缩及抗利尿作用。,B评估：a、有无后叶加压素治疗的副作用：咽痛、心电图ST段改变，心动过缓，震颤多汗，眩晕，头痛，腹部绞痛，口周苍白，恶心/呕吐，胃肠胀气，荨麻疹，液体潴留。,b、监测血压和心率。c、评估末梢动脉脉搏以及毛细血管充盈情况。d、评估有无腹胀，每日测量并记录腹围。,C护理措施a、严格按医嘱掌握给药速度，确认医嘱的准确性。b、如发生副作用：(a)停止或减慢速度；(b)床边备阿托品；(c)增加病人舒适感，帮助病人树立信心。,（8）饮食护理,急性大出血伴恶心，呕吐者应禁食。止血1-2天后逐渐增加进食量。避免粗糙、坚硬、刺激性食物。,（9）三或四腔管的特殊护理,用前检查气囊有无漏气，气囊是否均匀。三腔管与患者躯体间的牵引角度为30，牵引物重0.5kg，距地面5-10cm。胃囊压力50mmHg(150-200ml)，食管囊压44mmHg（约100ml）。,初次压迫维持6-12小时，以后4-6小时放气30分钟后再注气。定期抽吸食管或胃管内液体，评估出血情况。出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道观察24小时，未再出血可以考虑拔管，拔管前注意用石蜡油润滑。,护理诊断创伤、窒息、误吸等受伤危险,护理措施：A防创伤：定时测气囊压及放气，防止压力过高导致组织坏死。B防窒息：气囊充气不足滑出阻塞喉部所致。一旦发生立即放气拔出管道。C防误吸