中医内科学80鼓胀

鼓 胀,定义： 鼓胀系因肝脾受伤，疏泄运化失常，气血交阻致水气内停，是指腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为特征的病证。 在古医籍中又称单腹胀、臌、蜘蛛蛊等。 鼓胀为临床较为常见多发的病证。多由黄疸、胁痛、肝癌等失治，气、血、水瘀积于腹内而成。所以历代医家对本病的防治十分重视，把它列为“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一。说明本病为临床重症，治疗上较为困难。,初起腹部胀大但按之尚柔软，逐渐坚硬，脐心突起，四肢消瘦。 若水液潴留亦可见四肢浮肿。 若肝睥血瘀者，可见腹部脉络暴露，颈部、胸部出现血痣或血缕以及吐血、衄血。湿热互结者可出现两目发黄及全身发黄。,二、症候特征 腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露，有时可见双下肢浮肿，颈、胸部出现血痣。,腹胀大双下肢浮肿,脉络暴露腹部胀大,腹部胀大腹腔肿瘤,从腹腔切出的肿块,血痣,红丝赤缕,黄疸,舌红苔灰黑而润,舌淡胖边有齿印，苔厚腻水滑,舌紫暗,舌光红少津,舌红苔黄燥,历史沿革 1、春秋战国和汉晋时期对本病有了概念性的认识，初步制定了理法方药。 2、唐宋金元时代对本病的认识范围扩大，深化了理法方药。 3、明清时期对本病进行了概括，总结了本病的理法方药，并有所发展。,本病最早见于灵枢水胀、素问腹中论，对其病名、症状、治疗法则等有了概括的认识。 汉代金匮要略论述颇详。晋代葛洪首次提出放腹水的治法。 隋代巢元方的诸病源候论明确提出鼓胀的病因与寄生虫有关。 明清，确立鼓胀的病机为气血水互结的本虚标实的病理观，治法上更加灵活多样，积累了宝贵的经验，至今仍有效地指导着临床实践。,讨论范围 肝硬化、腹腔内肿瘤、腹膜炎等形成的腹水，均可参照鼓胀辨证论治。,病因 1情志所伤 肝主疏泄，性喜条达。若因情志抑郁肝气郁结气机不利则血液运行不畅以致肝之脉络为瘀血所阻滞。肝气郁结，脾土运化失职，水液运化发生障碍以致水湿潴留与瘀血蕴结日久不化痞塞中焦便成鼓胀。,2酒食不节 嗜酒过度，饮食不节，脾胃受伤运化失职酒湿浊气蕴结中焦气机升降失常波及肝肾气滞不畅血行受阻开阖不利致使气、血、水互结，遂成鼓胀。,3劳欲过度 肾藏精为先天之本，脾运化为后天之源，二者为生命之根本。劳欲过度伤及脾肾脾伤则不能运化水谷水湿由生；肾损则气化不行湿聚水生而成鼓胀。,4脾虚食积 饮食积滞，胃纳失常，脾虚不运，气血不足致使水湿、食积交杂不化渐成鼓胀，正如素问识曰：“此因脾土气虚，不能磨谷，故旦食而不能暮食，以致虚张如鼓也。”,5感染血吸虫 在血吸虫流行区，遭受血吸虫感染又未能及时进行治疗内伤肝脾脉络瘀阻升降失常清浊相混逐渐而成鼓胀。,6黄疸、积聚失治 黄疸本由湿热、寒湿所致久则肝脾肾三脏俱病而气血凝滞水饮内停渐成鼓胀。积聚本由气郁与痰血凝聚而成致使肝脾气血运行不畅肾与膀胱气化失司而成水湿停聚气滞血瘀演成鼓胀。,病机重点为肝睥肾三脏功能失调，气滞、瘀血、水饮互结于腹中。其特点为本虚标实。 脾虚不运，肾精衰减，而导致肾阳不足，膀胱气化不利，命门火衰，则进一步导致脾阳更虚，脾肾阳虚，水湿潴留更甚。 肝藏血，肾藏精，肝肾同源。肝气郁结，郁久化热伤阴，肝阴不足必然导致肾阴不足，这样肝肾阴虚，使鼓胀病势日益加重。,初、中期为肝郁脾虚，累及于肾，气血水互结。 晚期水湿之邪，郁久化热，内扰心神，引动肝风，卒生神昏、痉厥、出血等危象。,腹部膨隆，脐突皮光，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，为“气鼓”； 腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，为“水鼓”； 胀病日久，腹部胀满，青筋暴露，内有瘕积，按之胀满疼痛，而颈部可见赤丝血缕，为“血鼓”。,鼓胀病位在腹部， 病因为情志郁结、酒食不节、感染虫毒以及它病转化而来。 病变脏腑在肝脾肾。 病机为肝脾肾功能失调，气血水互结于腹部。,病因病机,情志不和 肝气不舒 累及肾脏 气血湿浊壅滞酒食不节 肾不主水，水湿停留 气机 鼓胀 阻滞其它因素 脾失运化 肝脾肾俱虚 （气滞血瘀水停）（黄疸、水毒、虫疟、胁痛）,诊查要点,诊断依据 1、主症：腹部胀满，逐渐加剧，重则脉络暴露。 2、体征：腹胀大，面萎黄，黄疸，蜘蛛痣，肝掌。 3、伴随症状：纳呆，乏力，尿少，出血倾向。 4、病史：黄疸，胁痛，酒食不节，虫毒感染，癥积, 情志内伤。 5、辅查：腹部B超，CT和血液有关检查。,相关检查,肝功能、B超、CT、MRI、腹腔镜、肝脏穿刺、肝炎病毒相关指标检查、腹水生化及细胞学检查等有助于腹水原因的鉴别。,诊查要点,2、病证鉴别鼓胀与水肿病因：水肿风邪外袭，水湿浸渍，饮食伤脾，劳倦伤肾等； 鼓胀酒食不节，情志内伤，虫毒感染，它病转化等。病机：水肿肺、脾、肾三脏相干，水湿不能通调输布， 水溢肌肤； 鼓胀肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停腹中。临床表现：水肿从四肢、目窠开始，继而及于周身； 鼓胀腹部胀大，四肢一般不肿，严重时才见四肢尽肿 。,诊查要点,鼓胀与积证积证：指腹内积块，或痛或胀。其与鼓胀主证不同。 鼓胀：腹胀大，青筋暴露。 积证：腹中积块疼痛。 腹中积块往往是诱发鼓胀的重要原因。“单腹蛊”。鼓胀与痞满 痞满：指腹中自觉有胀满之感或虽腹胀，外无胀急之象。 鼓胀：可兼腹满，但其腹满必外满胀急，且常见腹筋起， 病程久，有的可于腹内扪产癥积等有形之物,诊查要点,气鼓、水鼓与血鼓 气鼓：腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之则空空然，叩之如鼓。多属肝郁气滞。 水鼓：腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿。多属阳气不正，水湿内停。 血鼓：脘腹坚满，青筋现露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕。多属肝脾血淤水停。,辨证论治,（一）、辨证要点 （1）辨虚实实证热者，脉滑有力，形色红黄，气息粗壮。气滞湿阻，水湿困脾，湿热蕴结，肝脾血瘀。 虚证脉浮微细，形色樵悴，声音短促，中衰气怯 脾肾阳虚， 肝肾阴虚。 始肝脾失调 肝脾损伤 终肝脾肾三脏俱损 病机特点：本虚标实、虚实错杂。,辨证论治,（2）溯病史 本病形成，常与酒食不节，情志内伤，虫毒感染，它病转化等因素有关。 其腹部膨胀的形成 ，常是在致病因素不断作用下，日积月累而成。 故当详询病史，以利早期诊断，早期防治。,辨证论治,（3）重腹诊：腹部望诊和切诊应当重视 气滞湿阻证：腹胀按之不坚，胁下胀满或痛。 水湿困脾证：腹大胀满，按之如囊裹水。 湿热蕴结证：腹大坚满，腹皮绷急扪之灼热。 肝脾血瘀证：腹大坚满，脉络怒胀，胁腹刺痛。 脾肾阳症证：腹大但胀满不甚，朝宽暮急。 肝肾阴虚证：腹大胀满不舒，多形瘦面黧。,辨证论治,（二）、治疗原则 （1）本病初期，多肝脾失调，气滞湿阻。宜采用理气祛湿，行气活血，健脾利水等法，必要时，可用峻剂逐水。 （2）病程日久或素体虚弱，为脾肾阳虚或肝肾阴虚，治宜健脾，温肾和滋养肝肾。,辨证论治,（三）、证治分类（1）气滞湿阻证 主证：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。 病机：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。 治法：疏肝理气，运脾利湿。 代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。,气滞湿阻证 肝脾不和，气滞湿阻，升降失司，浊气充塞 - 腹大胀满，按之不坚 肝失条达，络脉闭阻，肝居胁下 - 胁下痞胀疼痛 气滞于中，脾胃运化失职 - 纳食减少 食后气滞加重，脾虚湿困 - 饭后胀甚 胃失和降，气机上逆 - 嗳气、矢气 气壅湿阻，水道不利 - 小便短少 气滞湿阻，枢机不利，传导失司 - 大便不爽，矢气稍减 苔白腻，脉弦 - 肝失条达，湿阻中焦之象,柴胡疏肝汤 合 胃苓汤 柴胡疏肝汤： 陈皮 柴胡 川芎 香附 枳壳 芍药 甘草 疏肝解郁，行气止痛 - 肝气郁滞证 平胃散：苍术 厚朴 陈皮 甘草 燥湿运脾，行气和胃 - 湿滞脾胃证 五苓散：猪苓 茯苓 泽泻 白术 桂枝 利水渗湿，温阳化气 - 水湿内停证 方中柴胡、枳壳、芍药、川芎、香附疏肝解郁； 白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利湿； 桂枝辛温通阳，助膀胱之气化而增强利水之力；苍术、陈皮、厚朴行湿散满。,加车前子 薏米 白茅根 - 利水消胀 加木香 砂仁 白蔻仁 - 行气消胀,辨证论治,（2）水湿困脾证 主证：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微扶浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，苔白腻，脉缓。 病机：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停 治法：温中健脾，行气利水。 代表方：实脾饮加减。,水湿困脾证 脾居中焦为运化水湿之枢机，脾虚运化失职，转输失灵，水湿不能泄利。 水湿内停，蓄而不行 - 腹大胀满，按之如囊裹水 阳虚之体，湿从寒化，寒水相搏，中阳更虚，运化失职 - 腹胀满 因属寒证，得热则水湿渐化 - 得热稍减 湿性重浊，寒湿困阻经络 - 头重身重 寒湿内阻，阳气不布 - 怯寒懒动，精神困倦 寒湿伤脾，兼伤肾阳，气不下行，水湿不得外泄 - 肢肿、尿少、便溏 苔白腻，脉缓 -为水湿内停及有寒之象,实脾饮加减。 附子、干姜、白术振奋脾阳； 木瓜、槟榔、茯苓行气利水； 厚朴、木香、草果理气健脾燥湿； 甘草、生姜、大枣调和胃气。 水肿重者可加桂心、猪苓、泽泻。 若苔腻微黄，口干而苦，脉弦数，为气郁化火，可酌加丹皮、栀子； 若胁下刺痛不移，面青舌紫，脉弦涩，为气滞血瘀者，可加延胡索、丹参、莪术； 若见头晕、失眠、舌质红、脉弦细数，气郁化火伤阴者，可加制首乌、枸杞子、女贞子等。,辨证论治,（3）水热蕴结证 主证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或灰黑，脉象弦数。 病机：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。 治法：清热利湿，攻下逐水。 代表方：中满分消饮合茵陈蒿汤加减,水热蕴结证 湿热互结，水浊停聚 - 腹大坚满，*腹胀急，疼痛拒按 湿热迫胆气上逆 - 烦热口苦，渴不欲饮(水湿内停) 湿热壅滞肝胆，胆液外溢于肌肤 - 见面、目、皮肤发黄 湿热内结阳明，腑气不通 - 大便秘结 湿热不行，气机不利 - 小便短赤 苔黄腻兼灰黑，脉弦数 - 湿热壅盛之证,中满分消丸 黄芩 黄连 知母 - 清泄热邪 白术 茯苓 泽泻 - 健脾利湿 陈皮 枳实 厚朴 砂仁 - 行气宽中导滞 -热清邪退胀可消，气畅滞化水能泄。 茵陈蒿汤 (加) 舟车丸 甘遂 芫花 大戟 大黄 黑丑 广木香 青皮 陈皮 轻粉 槟榔 -攻下逐水,中满分消饮合茵陈蒿汤加减 本方以辛散、苦泄、淡渗之药组成。 重用厚朴、枳实，合以姜黄，苦温开泄，行气平胃； 黄芩、黄连、干姜、半夏同用，取泻心之意，辛开苦降，分理湿热； 又以知母治阳明独胜之火，润胃滋阴； 泽泻、猪苓、茯苓，白术理脾渗湿，少佐橘皮、砂仁、人参、白术、茯苓、甘草以扶正，寓补脾胃之法于分消解散之中。 诸药相合，可使湿热浊水从脾胃分消，使热清、水去、气行，中满得除。,茵陈蒿汤中，茵陈蒿清热利湿；栀子清利三焦湿热；大黄泄降肠中瘀热。 舟车丸中，甘遂、大戟、芫花攻逐脘腹之水；大黄、黑丑荡涤泻下，使水从二便分消；青皮、陈皮、槟榔、木香理气利湿；方中轻粉一味走而不守，逐水通便。舟车丸每服3g6g，应视病情与服药反应掌握服用剂量。,脘胁胀痛可加青皮、香附、延胡索；脘腹胀闷加郁金、枳壳、砂仁；气虚少气者可酌加黄芪、党参。,辨证论治,（4）瘀结水留 主证：脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝红縷，面、颈、胸、臂出现蜘蛛痣或蟹爪纹，口干不欲饮，或见大便色黑，舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。 病机：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。 治法：活血化瘀，行气利水。 代表方：调营汤加减,瘀结水留证 积聚日久，气郁痰血凝结，血瘀阻于肝脾脉络之中，隧道不通，致水气内聚 - 腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张 瘀热不从下泄，病邪日深，肝肾同病，肾水不足，肾主色黑 - 面色晦暗黧黑 瘀血阻滞脉络 - 头面颈胸可见红点赤缕 血伤脉络而血内溢 -大便色黑 瘀血内结，脾胃失运，水湿内停而不能上承咽喉 -口干而不欲饮 舌紫暗或紫斑，脉细涩 -属血瘀之征,调营饮 莪术 川芎 当归 赤芍 - 养血活血化瘀 瞿麦 大腹皮 大黄 葶苈子 赤茯苓 - 荡涤降气利水 玄胡 槟榔 陈皮 - 理气消痞 桑白皮 细辛 官桂 甘草 姜枣 白芷 (加) 化瘀汤 丹参 当归 红花 桃仁 -养血活血 丹皮 赤芍 - 凉血化瘀 穿山甲 牡蛎 -软坚破瘀 白术 青皮 泽泻 -健脾行气利水,调营汤加减 川芎、赤芍、大黄、莪术、延胡索、当归活血化瘀利气； 瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陈皮行气利尿； 官桂、细辛温经通阳；甘草调和诸药。 大便色黑，可加参三七、侧柏叶。 面目肌肤黄疸明显者去人参、干姜加龙胆草、栀子。 腹胀甚重、大便秘结可加商陆、大黄。,辨证论治,（5）阳虚水盛证 主证：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或晄白，脘闷纳差，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。 病机：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。 治法：温补脾肾，化气利水。 代表方：附子理苓汤合济生肾气丸加减。,阳虚水盛证 脾肾阳虚，脾主运化，肾主水液，运化失司，水失气化，阳虚内寒，寒水停聚，凝聚腹中 - 腹大胀满，形状蛙腹 寒水为阴邪，朝属阳，暮属阴，阳气盛则水化有度，阴气盛则水化失灵 -朝宽暮急 脾阳虚不能运化水谷 -胸闷纳呆 肾阳虚气化不及 - 小便短少 阳气不足，不能温煦四末 - 肢冷 阳虚水湿下注 - 肢浮肿 舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力 -属脾肾阳虚之征,附子理苓汤 理中汤：人参 白术 干姜 甘草 附子 温阳健脾，化气利水 五苓散：桂枝 白术 茯苓 泽泻 猪苓 脾阳虚，水湿内停证 济生肾气丸 ： 附子 五味子 山萸肉 山药 丹皮 温补肾气，利水消肿 熟地 肉桂 白茯苓 泽泻 车前子 肾阳虚衰，水气不化证,附子理中丸中附子、干姜温运中焦，祛散寒邪；党参、白术、甘草补气健脾，祛除湿邪。 五苓散中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿；白术苦温健脾燥湿；桂枝辛温通阳。 济生肾气丸中附子、桂枝温补肾阳；熟地、山萸、山药、丹皮滋肾填精；茯苓、泽泻、牛膝、车前子利水退肿,辨证论治,（6）阴虚水停证 主证：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。 病机：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。 治法：滋肾柔肝，养阴利水。 代表方：六味地黄丸合一贯煎加减,阴虚水停证 病久不愈，肝脾两虚，进而伤肾，以致水湿停留不化，瘀血不行 - 腹大胀满，甚则青筋暴露 气血亏耗，不能荣养肌肤 -形体消瘦 气血不能上荣及瘀血阻滞不行 - 面色晦滞，唇紫 阴津不能上承 -口干而燥 阴虚内热，虚火上扰 - 心烦失眠 阴虚火旺，血热妄行 -鼻衄，牙龈出血 肾与膀胱气化不利 -小便短赤 舌红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数 - 肝肾阴虚，热扰营血之象,六味地黄丸 ： 熟地 山萸肉 山药 丹皮 泽泻 茯苓 滋补肾阴 - 肾阴虚证 熟地黄、山萸、山药滋养肝肾， 茯苓、泽泻、丹皮淡渗利湿。 一贯煎 ： 北沙参 麦冬 当归 生地 枸杞 川楝子 滋补肝阴 -肝肾阴虚，肝气不舒 生地、沙参、麦冬、枸杞滋养肝肾， 当归、川楝子和血疏肝。,膈下逐瘀汤 五灵脂、赤芍、桃仁、红花、丹皮活血化瘀， 川芎、乌药、延胡索、香附、枳壳行气活血， 甘草调和诸药。 大补阴丸 : 熟地 龟板 黄柏 知母 滋阴降火-阴虚火旺,纳呆腹满，食后尤甚可加黄芪、山药、薏苡仁、白扁豆； 畏寒神疲，面色青灰，脉弱无力酌加仙灵脾、巴戟天、仙茅； 腹筋暴露者稍加桃仁、赤芍、三棱、莪术等。,七、转归 神昏痉厥 湿热蕴结 肝肾阴虚 虚 出血 实 气滞湿阻 寒湿困脾 脾肾阳虚 夹 杂 肝脾血瘀,预后： 出血鼓胀 神昏 死亡 痉厥 黄疸 临床缓解,危重症的救治， 鼓胀出血 症状；轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血。症见腹部胀满，胃脘不适，吐血鲜红或大便油黑，舌红苔黄，脉弦数。 治法：清胃泻火，化瘀止血。 方药：泻心汤合十灰散。 泻心汤中大黄、黄连大苦大寒，清泻胃火；十灰散凉血止血。酌加参三七化瘀止血；若气随血脱，汗出肢