2012年手足口病诊治

手足口病的诊治,手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。,主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,概 述,手足口病：（Hand, foot and mouth disease, HFMD）是由肠道病毒引起的传染病。引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)主要病源为柯萨奇A16型和肠道病毒71（EV71型）,肠道病毒属,脊髓灰质炎病毒柯萨奇病毒埃柯病毒(ECHO)新型肠道病毒(68，69 ，70，71，72),病原体,主要为小RNA病毒科肠道病毒埃可病毒柯萨奇病毒-CoxA：16、4、5、7、9、10型；CoxB：2、5、13）新型肠道病毒-EV68、69、70、71型常见病原体CoxA16 EV71,病原体,EV71无脂质包膜。神经毒性仅次于脊髓灰质炎病毒。传染性强、传播途径复杂，流行强度大。,EV71特点,EV71较强的传染性：爆发、流行较高的重症率和病死率较为特殊的发病机制： 病情加重突然较难做到重症病例的早期识别,病原学,属微小RNA病毒科(picornaviridae)无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA,传染源,患者：流行期间，患者为主要传染源。患者在发病急性期可自咽部排出病毒；疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，患者仍可自从粪便中排出病毒。 隐性感染者。,传染源,本病的传染源包括患者和健康携带者（或隐性感染者）流行期间，患者为主要传染源。,患病第1周传染性最强，患者的糞便在數周內仍具傳染性,传播途径,密切接触传播为主要途径：病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播；飞沫传播：患者咽喉分泌物及唾液中的病毒消化道传播：进食被病毒污染的水或食物：门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。,易感人群,人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以3岁年龄组发病率最高。由于不同病原型感染后抗体缺乏交叉免疫，可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体。,发病机理,两次病毒血症学说心、肺、脑等重要脏器。接触病毒后在上呼吸道、肠道局部淋巴结增值第一次病毒血症全身单核巨噬系统增值二次病毒血症。,病理变化,CNS脑膜充血、出血、水肿，单核细胞浸润淋巴、单核细胞增生血管套神经细胞变性坏死软化灶微脓肿胶质细胞增生、嗜神经现象梗死灶中性粒细胞增生,病理变化,肺部变化炎症分布广泛肺间质水肿肺淤血、肺泡腔出血、透明膜形成肺泡腔淋巴、单核细胞浸润。,病理变化,肠道肠系膜淋巴结肿大粘膜下淋巴细胞增生，滤泡形成；集合淋巴结肿大、淋巴细胞增生、淋巴滤泡形成。,病理变化,神经细胞变性坏死,血管淋巴套,胶质小结,脑组织 软化灶,临床表现,口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。因此引起的疼痛，常使患儿流涎或拒食。,临床表现,临床特点总结四不像：皮疹不像蚊虫咬、药物疹、口唇疱疹、水痘；“四不”特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤；病重儿童无皮疹或皮疹不典型占一半以上。,普通病例表现,潜伏期：多为210天，平均35天。 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,重症病例表现,少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病15天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。,重症病例表现,1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。,重症病例表现,2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,实验室检查,（一）血常规。 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 （二）血生化检查。 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。,实验室检查,（三）血气分析。 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。 （四）脑脊液检查。 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,实验室检查,（五）病原学检查。 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 （六）血清学检查。 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,物理学检查,（一）胸X线检查。 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。 （二）磁共振。 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。,物理学检查,（三）脑电图。 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 （四）心电图。 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。,诊断标准,（一）临床诊断病例。 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,诊断标准,（二）确诊病例。 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,诊断标准,(三) 临床分类。 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2.重症病例： （1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,诊断标准,（2）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。,-疾病名称 病原 潜伏期 症状及体征 皮疹特点-手足口病 肠道病毒 210天 发热，流涕，重症 口腔黏膜疱疹， （coxA16. 出现脑炎，脑膜炎， 手，足或臀部 EV71多见） 肺水肿，循环障 出现斑丘疹，疱 碍等。 疹，疱疹周围 有炎性红晕， 疱内液体少。 麻疹 麻疹病毒 914天 发热，流涕，发热 红色斑丘疹，发 23天出现麻疹黏膜 热第3天出现， 斑，浅表淋巴结肿 始于耳后，疹退 大。 后有色素沉着。 风疹 风疹病毒 1421天 低热，咳嗽等伴耳 淡红色斑丘疹， 后、枕后及颈淋巴 发热当天出疹， 结肿大。 2-3天消退， 疹退后皮肤无 色素沉着。 幼儿急疹 人疱疹病毒6型 714天 全身症状轻，伴颈、 热退疹出，皮疹 枕淋 巴结肿大。 呈红色斑疹或斑 丘疹，散布在颈部 及躯干，无色素沉 着及脱屑。-,鉴别诊断,-疾病名称 病原 潜伏期 症状及体征 皮疹特点-水痘 水痘带状 1021天 全身症状轻， 皮疹呈向心性分 疱疹病毒 可伴发热。 布，手掌，足底 少，皮疹分批出 现，斑疹，椭圆 形小水疱及可 同时结痂存在。猩红热 A族乙型溶 17天 高热，全身症状 皮肤弥漫充血， 血性链菌 明显，环口苍白 密集而均匀红色细 区，咽峽炎，杨 小丘疹；呈鸡皮样， 梅舌，颈部淋巴 压之呈苍白， 3-5天 结肿大。 退疹，1周后全身有 大片脱皮。丘疹性 与虫叮，鱼虾 瘙痒明显，无全 皮疹多见于躯荨麻疹 等食物有关。 身症状。 干、四肢，水肿 风团样丘疹 ， 中心有丘疱疹， 水肿消退快，中 心丘疹3-7天消退。-,鉴别诊断,EV71感染 手足口症/咽峡炎,病毒侵袭,脑脊髓炎,神经源性反应,肺出血/休克-儿茶酚胺耗竭,后遗症或死亡,康复,重症病例（神经系统）,出现以下情况要引起警觉持续高热头痛、呕吐精神萎靡、嗜睡及抽搐肢体无力或出现急性弛缓性麻痹严重脑干脑炎呼吸、循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止,重症病例（呼吸系统神经源性肺水肿）,早期表现（非特异性）心率增快血压升高呼吸急促胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。,重症病例（呼吸系统神经源性肺水肿）,晚期表现（可诊断）呼吸困难、发绀。双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。严重低氧血症。胸部X线片见一侧或双肺大片浸润影。,NPE概念,神经源性肺水肿（neurogenic pulmonary edema, NPE）是指继发于急性中枢神经系统损伤后发生的肺水肿。又称为脑源性肺水肿、中枢性肺水肿等。,小儿NPE病因,颅脑损伤和脑出血；脑干脑炎；癫痫持续状态；颈、脊髓损伤；麻醉剂过量或中毒。,NPE发病机制,NPE确切的发病机制目前尚不清楚冲击伤理论(blast theory)渗透缺陷理论(permeability defect theory),冲击伤理论,CNS损伤,交感神经兴奋,肺水肿,处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 （一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。,处置流程,（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。 （三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。,临床治疗,一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。抗病毒治疗：利巴韦林静滴或口服。干扰素外用。对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理，疱疹处局部用药。重症病人出现神经、呼吸、循环系统症状给予相应处理及静丙、激素、呼吸机。,治疗原则,注意维持水、电解质、酸碱平衡及对重要脏器的保护；有颅内压增高者可给予甘露醇等脱水治疗,重症病例可酌情给予甲基泼尼松龙、静脉用丙种球蛋白等药物。,神经系统受累阶段的临床治疗,（一）控制颅内高压 1、脱水疗法 （1）渗透性脱水剂：给予甘露醇0.51.0 g/kg/次，每48小时一次，2030 min静脉注射。 （2）利尿剂：常用速尿，每次12mg/kg，每日23次。可迅速降低血容量，减轻脑水肿，降低颅内压。 （3）甘油果糖2.55ml/kg,神经系统受累阶段的临床治疗,（二）丙种球蛋白 可增加机体免疫力，有补充抗体和免疫调节作用，增加吞噬细胞杀菌能力，抑制炎症介质释放，具有较强的抗菌及抗病毒作用，1g/kg2。,影响病情愈后的关键点,脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。 出现中枢性呼吸、循环衰竭，救治成功率较低。,呼吸循环系统受累阶段的临床治疗,患儿表现为在原发病的基础上突然出现高热、呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰，出现肺部罗音增多，血压短期内明显变化，频繁的肌阵挛、惊厥、意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、酸中毒，胸片异常明显加重或出现肺水肿。,呼吸循环系统受累阶段的临床治疗,（一）保持呼吸道通畅，吸氧呼吸道通畅对改善通气功能有重要作用。开放气道，保持头側位。由泡沫痰引起的呼吸道梗阻常是造成或加重呼吸衰竭的重要原因，但有肺出血时负压吸引不能负压过高。,呼吸循环系统受累阶段的临床治疗,（三）改善心功能 1、强心甙：手足口病患者因心肌炎而发生心功能障碍，所以用强心甙剂量要减量。常规地高辛洋地黄化用量：大于2岁0.030.04mg/kg；小于2岁0.050.06mg/kg。西地兰洋地黄化用量：大于2岁0.020.03mg/kg；小于2岁0.030.04mg/kg。,呼吸循环系统受累阶段的临床治疗,2、利尿剂：利尿剂主要通过作用于肾小管不同部位，阻止钠和水的再吸收产生利尿作用，减轻水肿，减少血容量，减轻心脏前负荷。应用利尿剂应根据充血性心力衰竭可根据病情轻重，及利尿剂的作用机制及效应力，合理选择或联合应用。,呼吸循环系统受累阶段的临床治疗,3、血管扩张剂： 硝普钠：作用强、起效快但持续时间短。剂量为0.15g/（kgmin） 静脉使用。 酚妥拉明：