原位肝移植术后巨细胞病毒感染的观察及护理

肝病的病人肝功能低下，抵抗力下降，而肝移植术手术创伤大，且术后使用大剂量的免疫抑制剂，感染的潜在性增加，易导致细菌、真菌和病毒感染，其中巨细胞病毒(CMV)感染是肝移植术后最常见的严重并发症之一，危及患者的生命。我院1993 年 6 月1999 年 2 月，共开展原位肝植术 23,例，1 例合并 CMV 感染，现结合本组病人感染 CMV的护理加以讨论及提出护理措施。,1 临床资料,患者，男，35 岁，1993 年 6 月因原发性肝癌入院。经各项术前准备，于 9 月 25 日在气管内插,0c65f5ea 核心期刊 ,管全身麻醉下行原位肝移植术，术程顺利。术后一般情况恢复较好，于手术后第 6d 首次出现急性排斥反应，经甲基强的松龙冲击得以控制，术后 3 周患者再次出现发热，上腹胀痛，胆汁减少，颜色变淡，似急性排斥反应，再次予甲基强的松龙冲击无效，改用单克隆抗体(OKT3)后，症状逐渐改善。术,后 65d 出现反复高热，黄疸加深，谷丙转氨酶升高，经抗炎、抗排斥症状无好转。血、尿、痰真菌检查阴性，胸部 X 线检查两上肺有多个片状阴影，彩色多普勒检查见移植肝肿胀，有多个小坏死灶，穿刺活组织检查以及血、尿检查提示 CMV 阳性。诊断为CMV 肺炎、CMV 肝炎，即减少免疫抑制剂用量，给,0c65f5ea 核心期刊 ,予更昔洛韦，在护理上加强感染的控制，但患者逐渐衰竭，于手术后第 75d 死亡。,2 讨论,CMV 感染是器官移植术后最常见的病毒感染之,一，其来势凶猛，如不能及时诊断与，或护理不当，,常导致移植失败，危及病人生命1。CMV 感染一般发生在术后 1 个月后，常在抗排斥时出现2。CMV 感染可为病毒携带者的复发，可通过血生物制品或供体器官传播，或从环境中的其他途径获得。,CMV 感染的症状和体征包括持续高热、关节痛、,0c65f5ea 核心期刊 ,精神不振、厌食、白细胞减少和有关的肝损伤检测结果轻度升高，进一步发展侵入肺、肝、肾、胃肠道等1。该病人术后 65d 出现反复高热，胆汁减少，颜色变淡，误诊为排斥反应，给予抗排斥，加重了 CMV 感染，未能及时诊断、，延误了病情，导致肝移植失败。所以，术后加强护理非常重要。,3 护理措施,3.1 密切观察病情,3.1.1 定期测血、尿、痰、引流液 CMV。大剂量应用免疫抑制剂，尤其在使用 OKT3 后，更应严密监测 CMV。肝移植病人一旦感染 CMV，病情常迅,0c65f5ea 核心期刊 ,速恶化，所以护理人员必须仔细观察病情尽早发现CMV 感染的征象。本组病例因术后未定期检测 CMV，特别是在使用 OKT3 后，直到出现 CMV 肺炎、肝炎才确诊，导致移植失败。,3.1.2 注意与急性排斥反应鉴别。肝移植术后,并发 CMV 感染与急性排斥反应和其它感染有类似的症状，应注意区别，出现 CMV 肺炎、肝炎已属晚期。急性排斥反应一般发生在移植术后 710d 和6 周，也可以早至术后 23d3。表现为发热、精神萎靡、烦躁、乏力、肝区疼痛、腹胀、黄疸或原有黄疸加深、胆汁明显减少，色淡、稀薄。与,0c65f5ea 核心期刊 ,CMV 感染鉴别较困难。所以术前检测和术后预防性是防止 CMV 感染的关键。术前供、受体常规检测CMV 阳性者术后应高度警惕。本组病例因术后 65d出现上述类似症状，误诊为排斥反应，抗排斥，加重了 CMV 感染。,3.2 预防术后细菌、真菌的感染是预防 CMV 感,染的重要环节之一,3.2.1 做好保护性隔离。医护人员操作应严格执行无菌操作，并专人护理。术后病人放入 SICU病房。ICU 病房原则上为无菌室，离开 ICU 病房到,0c65f5ea 核心期刊 ,一般病房，应安置在单人病房，房间应有洗手间、空调，并谢绝探访。定期作空气及用具、门窗等细菌培养。,3.2.2 加强各项基础护理，预防感染的发生。,3.2.3 保持切口敷料干燥，有渗血、渗液要及,时更换敷料。保持各引流管通畅，观察引流液的性质、量、颜色。每天更换引流管、引流袋，后期可隔日更换。,3.2.4 定期反复做咽拭子、痰、胆汁、血、大,小便和切口分泌物培养。,0c65f5ea 核心期刊 ,3.3 合理使用药物是预防 CMV 感染的关键,3.3.1 掌握免疫抑制剂的使用方法。准时准量给药，了解药物的药理作用并观察药物的不良反应，定期查血 CSA 浓度。本组病例术后抗排斥反应时大剂量使用免疫抑制剂，忽略了其他不良反应，,导致 CMV 感染。,3.3.2 单纯应用疫苗不足达到预防目的，应给予每周 2 次连续 6 周免疫球蛋白，术后 3d 开始使用阿昔洛韦预防 CMV 感染。本组病例术后未予预防性。,0c65f5ea 核心期刊 ,3.4 如需要输血，CMV 阴性病人输入 CMV 阴性,血最理想，且输血时使用滤膜。,3.5 加强营养