机械通气常见并发症的预防与处理3

1,机械通气常见并发症的预防与处理,河北联合大学附属医院呼吸内科戈艳蕾,2,气压伤,原因病人因素呼吸机因素操作者因素类型气胸皮下气肿纵膈气肿,3,气 胸,类型张力性气胸等张性气胸低压性气胸病因或诱发因素呼吸机模式或压力的高或低病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其他治疗和抢救病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素,4,气胸病人方面的因素,先天性因素：先天性肺大泡后天性因素：COPD后天性肺大泡胸部外伤肺组织损伤、破裂剧烈咳嗽或咳痰,5,气胸非机械通气的医疗因素,心肺复苏：胸外按压心内注射各种穿刺：深静脉穿刺（颈内和锁骨下V）胸膜穿刺或活检,6,气胸呼吸机的因素,压力过高潮气量过大PEEP和PSV使用不当,7,气胸临床表现,胸痛：注意病人不能主诉烦燥和大汗淋漓缺氧和紫绀：突然出现低氧血症循环衰竭：血压，心率皮下或纵膈气肿气胸体征：胸部X线：为诊断气胸最可靠依据,8,气胸紧急处理,暂停使用呼吸机排气减压穿刺排气胸腔闭式引流实施后再用呼吸机,9,气胸预防,限制通气压力慎用PEEP和PSV必要时镇咳慎重胸部创伤性检查和治疗,10,皮下或纵膈气肿,指气体进入皮下或纵膈气体来源肺组织：大多与气胸并存呼吸道：因气管切开不慎引起,11,呼吸机引起皮下或纵膈气肿,病人已存在胸膜破裂的因素胸部外伤特殊的检查和治疗呼吸机气压过高PEEP或PSV使用不当,12,气管切开引起皮下或纵膈气肿,气道密闭不佳皮肤缝合过紧气管切开切口过低纵膈软组织受损,13,气管壁损伤引起皮下或纵膈气肿,气管壁粘膜受压而坏死、穿孔套管留置过长气囊压力过高较为少见,14,临床表现,皮下气肿捻发音X线皮下组织有不规则透光区纵膈气肿诊断困难，主要依靠X线严重者影响呼吸和循环功能,15,诊断与鉴别诊断,气管切开所致气管切开史无气胸表现呼吸机所致多与气胸并存,16,皮下或纵膈气肿的处理,一般不需特殊处理针对不同形成原因采用不同方法气胸闭式引流气管漏气更换套管,17,呼吸系统并发症,过度通气通气不足肺部感染呼吸机相关肺炎氧中毒呼吸机依赖上呼吸道堵塞肺不张,18,过度通气,诱发因素病人因素：缺氧、疼痛、精神紧张机械通气参数设置不合理诊断依据血气分析 PaCO2处理分析原因去除诱因调节呼吸机参数：TV、MT、I:E,19,通气不足,病人因素：分泌物排出不畅气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位机械通气参数设置不合理诊断依据血气分析 PaCO2或PaO2处理分析原因去除诱因调节呼吸机参数：TV、MT、I:E,20,氧中毒,病因：长时间高浓度吸氧发病机制高浓度氧的直接损害粘膜高浓度氧损伤生物膜磷脂高浓度氧损伤肺泡表面活性物质病理改变早期：渗出而形成透明膜晚期：增生而引起肺间质纤维化病理生理：弥散障碍，肺不张 PaO2,21,氧中毒的临床表现,呼吸道症状：咳嗽、胸闷和胸痛肺部体征：无特殊血气分析：类似ARDS肺外症状：眼晶体后纤维组织增生视网膜血管收缩眼底出血、渗出,22,氧中毒的处理与预防,处理较为困难，尚无特殊办法预防尽量避免长时间吸入高浓度氧气,23,呼吸机依赖,定义：病人出现脱机困难，需长期依赖呼吸机进行呼吸原因病人肺功能不全病人心理因素呼吸机使用时间过长呼吸肌疲劳、萎缩,24,呼吸机依赖的处理,加强呼吸肌的功能锻炼合理运用特殊的呼吸模式（IMV和PSV）尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间加强营养支持加强心理护理，消除顾虑合理应用SIMV和PVS模式正确掌握应用呼吸机的指征,25,上呼吸道堵塞原因,分泌物：分泌增加或吸引不当导管或套管滑脱导管扭曲或被压扁气囊滑脱或脱垂皮下气肿误吸气囊密闭不佳或泄漏病人有气管食管瘘,26,临床表现,呼吸困难程度取决于堵塞程度缺氧和紫绀呼吸机气道压力升高报警其他分泌物增多套管移位,27,紧急处理,分泌物或痰栓堵塞：紧急清除导管、套管或气囊因素：立即更换皮下气肿：排气和减压,28,肺不张原因,分泌物或痰栓堵塞导管进入单侧支气管氧中毒肺泡表面活性物质减少N2被O2代替而导致吸收性肺不张,29,临床表现与诊断,肺不张体征：气管移向患侧胸部X线肺不张部位纹理增多，气管和纵膈移向患侧低氧血症：机械通气或PEEP治疗无效诊断：参照以上表现,30,肺不张的处理,及时分析原因，针对病因处理及时清除气道内分泌物堵塞翻身拍背、体位引流支气管镜肺泡灌洗,31,肺不张的预防,适当控制通气量，防止通气量过低使用叹气呼吸避免吸入氧浓度过高加强体位引流及时清除气道分泌物,32,机械通气其他并发症,33,循环系统并发症,低血压胸内压回心血量对策：补充血容量，适当调节压力水平心律失常通气不良心肌缺氧对策：改善通气，减少心肌缺氧，营养心肌深部静脉血栓形成与长期卧床、体位固定、血液高凝有关对策：适当活动，必要时使用肝素,34,气管和邻近组织损伤,气管食管瘘病因：气管切开直接损伤和气囊压迫表现：呼吸道与食道分泌物互通诊断：X线造影，纤支镜临床表现处理：食管损伤的修补，对症处理预防：针对病因预防,35,喉损伤,多见于气管插管直接损伤，也可因气管切开损伤喉返神经引起主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧预防：严格操作规范，合理进行人工气道的护理,36,气管损伤,主要为气囊压迫所致轻者粘膜充血水肿和糜烂，重者溃疡、出血和坏死而导致瘘或狭窄预防：尽可能使用低压或等压气囊，气囊定期充气和放气,37,血管损伤,气管切开时直接损伤颈部血管导管压迫粘膜损伤、感染等侵袭邻近的大血管难以辨认，后果严重预防：加强气道护理管理,38,胃肠道系统并发症,胃肠胀气病因气管食管瘘经面罩或口含管人工呼吸临床表现：上腹部胀气处理去除病因胃肠减压,39,上消化道出血,原因应激性溃疡胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血原有胃炎、溃疡复发食道胃底静脉曲张破裂出血防治使用抗酸药，使pH值3.5必要时使用止血药内镜诊断与止血,40,肝功能损害,原因门静脉淤血严重缺氧防治调整参数，保证肝脏有效灌注纠正严重缺氧必要时使用护肝药物,41,肾功能损害,原因腔静脉淤血，肾灌注下降严重缺氧防治调整参数，保证肾脏有效灌注纠正严重缺氧避免使用肾毒性药物必要时使用人工肾,42,水钠潴留,原因湿化过度体内抗利尿激素分泌低蛋白血症心功能不全防治控制湿化量纠正低蛋白血症控制心力衰竭,43,胸腔积液,原因营养不良导致低蛋白血症正压通气导致肺内静水压淋巴回流渗出性胸膜炎防治病因治疗加强营养支持，纠正低蛋白血症改变通气模式，减少对胸内压负面影响创造条件，及时引流积液,44,中枢神经系统并发症,表现：颅内压升高，脑外伤病人多见病因：颅内灌注压下降防治提高脑灌注压：稳定血压，控制气道压保证血PaO2在正常范围，防止脑缺氧适当的过度通气，维持轻微呼碱,45,机械通气的报警及其处理,46,压力报警,气道压上限2cmH2O报警类型气道压力过高气道压力过低,47,气道压过高原因,气道阻塞：分泌物最常见人工气道脱出支气管痉挛气胸肺顺应性降低人机对抗气管导管滑入一侧支气管呼吸机参数设定不当,48,气道压过低原因,人工气道脱落管道漏气呼吸机供气系统压力不足呼吸机故障或传感器异常,49,通气量报警,通气量下限：VE4L/min通气量上限：VE10-12L/min,50,通气量不足原因,呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机故障管道系统漏气管道系统扭曲、堵塞呼吸机工作压力过低气源故障（氧气和压缩空气）呼吸机各种传感器失灵病人气道压过高辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足,51,通气量不足的处理,紧急处理：确保病人有效通气呼吸机故障原因的判断及处理程序病人病情的变化及呼吸机参数的调整,52,呼吸机故障原因的判断及处理程序-1,严重通气不足原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障紧急处理：首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障呼吸机故障的处理：更换,53,呼吸机故障原因的判断及处理程序-2,部分通气不足采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞气源和电源有无故障必要时请专业人员检查各种传感器有无异常,54,通气过量,原因病人缺氧未纠正或人机对