意识障碍的诊断思路

意识障碍(Disorders of Consciousness),指大脑的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识内容(认知功能)改变,意识(Consciousness)-概念,1. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system),2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,意识(Consciousness)-概念,以意识水平改变为主的意识障碍,(1) 嗜睡 (somnolence),(2) 昏睡 (stupor),(3) 昏迷 (coma),最轻的意识障碍患者处于睡眠状态，可被唤醒唤醒后定向力基本完整, 能配合检查，能正确回答停止刺激后很快再入睡,(1) 嗜睡 (somnolence),以意识水平改变为主的意识障碍,较深的睡眠状态，不易被唤醒强烈刺激（压框、摇动身体）可唤醒，很快又入睡答话含糊或答非所问，,(2) 昏睡 (stupor),以意识水平改变为主的意识障碍,(3) 昏迷 (coma),严重的意识障碍意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应, 不能被唤醒分为浅中深昏迷,以意识水平改变为主的意识障碍,意识障碍的分级及鉴别要点,以意识水平改变为主的意识障碍,注意力减退，情感反应淡漠，活动减少，语言缺乏连贯性 定向力障碍,对外界反应迟钝,2.以意识内容改变为主的意识障碍,(1) 意识模糊(acute confusion state),定向力、认知受损, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 常有错觉幻觉, 睡眠觉醒周期紊乱恐惧、紧张、兴奋不安甚至有 伤人行为 急性谵妄状态-高热、中毒(如阿托品类)、脑炎、脑外伤等,(2) 谵妄状态(delirium state)-较前者严重,2.以意识内容改变为主的意识障碍,3. 特殊类型意识障碍,双侧大脑皮质广泛损害，而皮质下功能仍保存意识丧失，觉醒-睡眠周期存在(上行网状激活系统未受损)无意识的睁眼闭眼光角膜反射咀嚼、吞咽存在, 对外界刺激无反应去皮层强直状态,四肢肌张力增高， 锥体束征(+)常见于缺氧性脑病, 脑炎、中毒、严重脑外伤,（1）去皮层综合征(decorticate syndrome),去大脑强直常提示中脑功能严重受损, 脑功能障碍更严重,去皮层强直 见于大脑皮层 广泛受损,3. 特殊类型意识障碍,脑干上部或丘脑网状激活系统损害，大脑半球传出通路无病变能注视周围环境及人物,不能言语及活动，对疼痛刺激无反应肌张力减低，无锥体束征,睡眠-醒觉周期存在常见于脑干梗死,（2）无动性缄默症(akinetic mutism),（3）植物状态,3. 特殊类型意识障碍,大脑半球严重受损而脑干功能相对保留,对自身和外界的认知功能全部丧失，不能与外界交流有自发或反射性睁眼存在吸允、咀嚼、吞咽等原始反射觉醒睡眠周期存在大小便失禁,4 意识障碍的鉴别诊断,多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)几乎全部运动功能丧失(四肢瘫中脑以下脑神经瘫), 不能讲话吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷, 实为清醒, EEG正常,与昏迷鉴别: 让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别,（1）闭锁综合征,4 意识障碍的鉴别诊断,（2）木僵状态,见于精神分裂症、严重抑郁症不言不语、对外界刺激缺乏反应，甚至大小便潴留多有蜡样屈曲、违拗症言语刺激其痛处可有流泪、心率增快等情感反应,（3）癔病性不反应状态,4 意识障碍的鉴别诊断,常有精神刺激，既往可有发作史双目紧闭、呼之不应、肢体松软或强直，甚至对疼痛刺激无反应常有眼睑眨动，对突然刺激可有瞬目反应、或开眼反应，拉其眼睑有抵抗感，放开后双眼迅速紧闭,4 意识障碍的鉴别诊断,（4）意志缺乏症,多由双侧额叶病变所致处于清醒状态，运动感觉存在，因缺乏始动性而不言语，对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态可有额叶释放反射如掌颌反射、吸允反射,昏迷患者(Patient with coma)的检查,病情危重,监测生命体征， 询问病史，同时进行体格检查, 以及必要的辅助检查 尽快明确病因,问诊重点要点,起病时间、发病前后情况、诱因、病程有无发热、头痛、呕吐、感觉及运动障碍等有无高血压、肝、心、肾、肺疾病、糖尿病、有无服毒、毒物接触及外伤等,昏迷患者一般检查,高热-感染性疾病，脑炎、脑膜炎、败血症等 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,1. 体温,缓慢有力: 颅内压增高 过缓(40次/min): 房室传导阻滞奥史综合征、甲减 过速: 休克心力衰竭高热甲亢危象 微弱无力: 休克内出血,2. 脉搏,昏迷患者一般检查,3. 呼吸,规律呼吸呼吸深快: 糖尿病酸中毒、代谢性酸中毒、脑干病变呼吸浅慢：颅内压增高、镇静剂中毒不规律性呼吸：潮式呼吸、间停呼吸 中枢病变：脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒,昏迷患者一般检查,望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes) Battle征: 耳后乳突区皮下瘀血 鼓膜血肿: 鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,7. 头颅外伤体征,昏迷患者一般检查,昏迷患者神经系统检查,瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,1. 眼征,眼底 有否视乳头水肿、出血眼球位置 一侧凝视，刺激性向对侧；破坏性向同侧 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头水肿、出血,昏迷患者神经系统检查,1. 眼征,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应, 病侧无可判断有无偏瘫 面部疼痛表情可判断有无面瘫,2. 疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应,观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位坠落试验(扬鞭征): 将患者双上肢同时托举后突然 放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快 船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入, 提示该侧面肌 瘫痪,3. 瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,常见于中枢神经系统感染蛛网膜下腔出血颅内高压症但深昏迷时消失,4. 脑膜刺激征,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)征,昏迷患者神经系统检查,病理反射：提示锥体束损害巴彬斯基征,昏迷患者神经系统检查,巴彬斯基等位征,昏迷患者神经系统检查,诊断检查思路,按有无局早定位症状、有无脑膜刺激征分三类一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征二、有局早定位症状、无脑膜刺激征三、有脑膜刺激征,一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征,（一）根据既往病史慢性肝病-肝昏迷、电解质紊乱肾脏疾病-尿毒症、电解质紊乱心脏疾病-心率失常、心梗、奥史综合征糖尿病-酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷慢性肺部疾病-肺性脑病内分泌疾病-甲减（粘液水肿昏迷）、甲亢危象、肾上腺危象毒物接触-各种中毒,一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征,（二）血压改变低血压：休克、心梗、高渗性昏迷、低血糖、中毒等高血压：高血压脑病、颅内压增高（脑水肿等）,一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征,（三）血糖异常血糖降低：低血糖昏迷、粘液水肿昏迷等血糖增高：酮症酸中毒、高渗性昏迷,一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征,（四）酸碱失衡代谢性酸中毒（PH7.30 ,PCO235）呼吸性酸中毒（ PH45 ）代谢性碱中毒（PH7.45 ，45PCO27.45, PCO2 30 ）低钠血症,二、有局早定位症状、无脑膜刺激征,（一）外伤性昏迷脑挫伤：持续昏迷，CT低密度水肿、散在出血点硬膜外血肿：短暂昏迷清醒昏迷，CT颅骨内板下梭形高密度影硬膜下血肿：持续昏迷或数日后昏迷，CT硬膜下新月形或半月形高密度影,硬膜下出血,硬膜外出血,二、有局早定位症状、无脑膜刺激征,（二）非外伤性昏迷1、急性起病脑出血：CT可见高密度出血影脑梗塞： CT可见低密度病灶，或无明显病灶2、亚急性起病脑炎、脑脓肿3、慢性起病脑肿瘤,三、有脑膜刺激征,（一）脑膜刺激征阳性伴血性脑脊液1、不伴局灶定位症状自发性蛛网膜下腔出血原发性脑室出