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病例讨论,胜利油田中心医院血液内科 2012.07.20,病例摘要,20个月前无明显诱因出现腹痛、腹胀、发热等不适，就诊于广饶县医院、滨医附院，腹部B超示：肝大、脾大、肝门淋巴结肿大，诊断为“肝硬化”，予以中药治疗，病情时轻时重。1年以来反复出现发热、咳嗽等不适，有时伴有盗汗，每次发热，当地诊所按“感冒”给予地塞米松退热，效果可。3个月前再次出现腹痛、腹胀，至齐鲁医院及省立医院就诊，查肝炎标志物、AFP阴性，未确诊，未给予治疗。,患者，女，62岁。因“腹痛、腹胀20个月，加重伴乏力5天”于2012年7月7日23:44入院。,病例摘要,5天前出现乏力、活动后心悸，不伴发热，当地医院给予静脉补液（具体不详）治疗后，腹痛、腹胀进行性加重，并出现双下肢水肿。既往体健，无肝炎、结核、高血压、糖尿病病史。无食物及药物过敏史。平素饮食清淡，无吸烟、饮酒史。月经婚育史无异常，无家族遗传病史。,体格检查,T 36.9，P 94次/分，R 19次/分，Bp128/75mmHg一般状况差，贫血貌，全身色素沉着，皮肤粘膜及巩膜轻度黄染，双侧腋窝及双侧腹股沟区均可触及直径约0.5-1.0cm大小的多枚淋巴结，双肺可闻及湿罗音，心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝肋下5cm，剑突下触诊不清楚，有触痛，脾未及，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。,辅助检查,全腹CT,全腹CT,全腹CT,全腹CT,全腹CT,全腹CT,全腹CT,全腹CT,全腹CT,全腹CT,全腹CT,全腹CT,全腹CT,全腹CT,全腹CT,全腹CT,全腹CT-冠状位,全腹CT-冠状位,全腹CT-冠状位,全腹CT-冠状位,全腹CT-冠状位,全腹CT-冠状位,全腹CT-冠状位,全腹CT-冠状位,全腹CT-冠状位,全腹CT-冠状位,全腹CT-冠状位,腹部CT诊断意见：,脾大。腹水。升结肠壁增厚，腹腔及腹膜后、双侧腹股沟区广泛淋巴结肿大，腹膜密度增高。胆囊壁增厚、胆囊结石，胆总管局部扩张。肝内钙化灶、脾内钙化灶。,入院诊断,贫血原因待查： 白血病？ 淋巴瘤？ 肺部感染 胆囊结石伴胆囊炎,入院后诊疗方案,内科护理常规，易消化软式，绝对卧床。给予左氧氟沙星抗感染、谷胱甘肽保肝、必要时输注成分血及其他对症营养支持治疗。必要时应用粒细胞集落刺激因子、无菌层流病床环境保护。完善包括骨髓穿刺在内的必要的辅助检查，明确诊断。,7月9日-入院第3天,患者腹痛、腹胀较前好转，仍有明显乏力，伴发热，体温38，无咳嗽、咳痰。查体同前。今日行骨髓穿刺术，抗生素升级为头孢吡肟。,7月10日-入院第4天,患者仍有发热，腹痛消失、腹胀减轻，查体同前换部位行骨髓穿刺+活检；输注B型红细胞4U，B型血小板1U,骨穿结果,骨髓穿刺结果示：1.感染骨髓象。 2.增生减低请结合临床。,7月11日-入院第5天,患者未诉乏力，腹胀较前好转，无其他不适。查体同前。目前诊断仍未能明确，拟请胃肠外科行淋巴结活检术。,骨穿结果,骨髓穿刺结果示：继发性贫血伴感染。,目前诊断不能明确，请相关科室会诊，意见如下：,感染科：腹穿，培养，抗酸染色；血清铜，铜蓝蛋白，血清铁；必要时请眼科会诊，查K-F环；可请外科会诊；利尿、保肝治疗。胃肠外科：纠正低蛋白血症及电解质紊乱；行腹部增强CT检查，排除占位；必要时行结肠镜检查。肝胆外科：诊断性腹腔穿刺，腹水常规、找瘤细胞；必要时CTA检查。肿瘤科意见：请妇科、消化内科会诊；请外科会诊，行淋巴结活检术。 患者经济条件差，拒绝行腹腔穿刺、腹部B超、增强CT检查，相关科室意见可明日向上级医师汇报后再行处理。,7月12日-入院第6天,患者未诉明显不适，查体同前。丁慧芳主任医师查房：,反复发热、盗汗病史，激素治疗有效。双侧腋窝及双侧腹股沟区均可触及多枚淋巴结，腹部CT提示腹腔及腹膜后、双侧腹股沟区广泛淋巴结肿大。肝脾肿大、腹水。外周血三系减少，淋巴细胞百分比、MCV升高，免疫球蛋白多克隆增加（IgG为主）。淋巴系统恶性增殖性疾病可能性大升结肠壁增厚，腹腔多个淋巴结肿大，最早病灶在此？,7月12日-入院第6天,鉴别诊断：,大细胞性贫血，直胆间胆等比例升高，Coombs、Ham阴性，LDH正常-溶血性贫血免疫球蛋白多克隆增加，无骨质破坏证据-MM无乙肝病史，不饮酒，无关节痛、晨僵病史，CT示肝实质质地均匀-乙肝肝硬化、酒精性肝病，自免肝？无排便习惯改变，大便性状无异常,消化道肿瘤引起三系减少难以解释，胰头癌进展较快-UC、胰头癌，肠结核?,7月12日-入院第6天,诊疗方案：,淋巴结活检，明确诊断行腹腔穿刺术，明确腹水性质PPD试验，排除结核病人经济允许，行腹部增强CT，胸部CT血小板低，一般情况差，结肠镜风险太大，暂不行此检查抗感染、对症治疗。,7月13日-入院第7天,患者晨起低热，腹胀较前好转，无其他不适。查体同前。给予地塞米松5mg，今日行淋巴结活检术，取右侧腹股沟4枚淋巴结。患者拒绝腹穿、腹部B超、增强CT检查。,骨髓活检结果,骨髓活检结果：考虑非Hodgkin淋巴瘤侵犯骨髓,7月15日-入院第9天,术后第二天 ，无不适，腹胀明显缓解。查体：体温36.6一般情况可，肺内无明显啰音，腹膨隆，叩诊鼓音，移动性浊音（-）,双下肢不肿。,7月16日-入院第10天,术后第三天 ，无不适。查体：一般情况可，肺内无明显啰音，腹膨隆，叩诊鼓音，移动性浊音（-）,双下肢不肿。头孢吡肟应用7天。今日停用；加用思美泰降黄。,风湿科会诊意见：不能排除炎性肿痛可能，故暂无特殊处理。,7月18日-入院第12天,