血栓与止血的实验室诊断

血栓与止血的实验诊断,作为一个临床医生,如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果,人体止血的机制是怎样的,主要内容,人体的止血机制。血栓及止血的检查项目、临床选择及应用。,血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着完善的止凝血和抗凝血机制,凝血血栓,抗凝出血,正常止血机制,止血(hemotostasis)机制,血管壁和血小板的止血作用,凝血因子的止血作用,纤溶因子和抗纤溶因子的溶血作用,抗凝因子的抗凝血作用,一、血管壁的止血作用,血管受损 血管收缩 止血 血液粘稠 止血 内皮细胞 PLT黏附聚集 止血 TXA2 5-HT 释放暴露内皮下胶原 激活 内源性凝血 止血 TF释出 外源性凝血 止血,神经反射,内皮素 血管紧张素,vWF,二、血小板的止血作用,血管受损 vWF+VIII 血小板黏附 PLT聚集 () PLT释放(5-HT ADP) 血管 加速 (） 加速a 血块 收缩 聚集 形成 收缩,GPIb/IX/V (CD42),GPIIb-IIIa（CD41/CD61）,IIa Ca2+ VIII VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa V Va Ca2+,三、凝血机制（瀑布学说）,PF3（磷脂） 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,HMWK K,XII XIIa,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,IIa、IXa XIIa、K,IX IXa,VIIa VII,XIIIXIIIa,X Xa,Ca2+,IIa,HMWK,PK K,凝血活酶的形成,凝血酶的形成,纤维蛋白形成,（纤维蛋白单体）,内源 ：VIII、IX、XI、XII、 PK、HMWK参与凝血途径 外源 ：III、VII 共同 ：I、II、V、X、XIII IV 3个途径都有参与,依赖 VitK ：II、VII、IX、X,四、抗凝系统,细胞：吞噬促凝物质抗凝因子乙酰肝素-抗凝血酶系统：抗凝血酶III（ATIII)蛋白C系统：蛋白C组织因子途径抑制物（TFPI),五、纤溶(fibrinolysis)系统的作用,纤溶酶原激活物（t-PA u-PA） （+） 纤溶酶原 纤溶酶(PL) 纤溶酶抑制物 （a2-AP PAI） （+）纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白原 降解产物 FDP、D-D等,(PLG),血小板聚集,（-）,（-）,纤维蛋白降解产物,PL,止血和血栓的实验室项目,筛选实验确诊试验,一、血管壁的检查方法,筛查试验出血时间测定（bleeding time,BT) 毛细血管脆性试验诊断试验血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)检测 6-酮-前列腺素F1a检测血浆凝血酶调节蛋白活性检测,出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(BT) 。主要反映血管壁和血小板相互作用。高度怀疑血管因素异常时才做！,意义： 血小板数量及功能异常 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症。 严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性血友病（VWD）、DIC 药物影响：如阿斯匹林、潘生丁等。,血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)检测 vWF:Ag是血管内皮细胞的促凝指标之一，由血管内皮细胞合成和分泌，参与血小板的粘附和聚集。 意义： 减低：血管性血友病（vWD)，是诊断vWD及其分型的重要指标之一。 增高：见于血栓性疾病,二、血小板检测试验,筛查试验血小板计数（platelet count,PLT) 血块收缩试验（CRT)诊断试验血小板相关免疫球蛋白（PAIg）检测 血小板黏附功能试验（PAdT)血小板聚集功能试验（PAgT) 血小板P-选择素（P-selectin)检测流式细胞术检测全血中的活化血小板 血浆血栓烷B2（TXB2)检测,血小板计数,参考值： 100-300x109/L 临床临界值： 50x109/L,且无临床症状，以观察为主。 30x109/L，常有自发性出血倾向。,血小板相关免疫球蛋白（PAIg）检测 包括血小板相关免疫球蛋白G(PAIgG)、PAIgM、PAIgA测定。,实验方法：流式细胞术（FMC)参考值:10%意义： PAIg增高，见于ITP、免疫性血小板减少性紫癜等。90%以上的ITP患者PAIgG升高。 可用于治疗后疗效观察。,血小板聚集试验（PAgT),反映通过纤维蛋白原，血小板膜糖蛋白（GPb/a）间的聚集能力。实验方法：比浊法意义： PAgT增高，见于血栓前状态和血栓病，如心肌梗塞、脑血管病变等。 PAdT减低，见于血小板无力症、贮藏池病、 服用抗血小板药物（阿司匹林）等。,流式细胞术检测全血中的活化血小板,血小板活化后，其膜糖蛋白（GP)会发生显著标志而成为活化血小板的检测标志物。实验方法：流式细胞术,血小板膜糖蛋白：CD41、CD42b、CD61、CD62P等,意义：巨血小板症 血小板无力症,三、凝血因子检测,筛查试验活化的部分凝血活酶时间（APTT) 凝血时间（CT)血浆凝血酶原时间（PT) 血浆纤维蛋白原检测（Fg) 诊断试验血浆凝血因子、促凝活性检测 血浆凝血因子、促凝活性检测血浆凝血因子定性试验血浆组织因子凝血活性检测,活化部份凝血活酶时间（activated partial thromboplastin test, APTT),是内源性凝血途径最常用的筛查试验。 是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的筛选实验。,反映内源性凝血的筛选实验,参考范围 32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以上才有意义。,白陶土（接触因子激活剂）部分凝血活酶（脑磷脂）Ca2+,凝固时间,血浆,APTT的临床意义,延长： 内源性凝血途径凝血因子缺乏：血友病甲、血友病乙； 用于肝素治疗的监测；缩短： 见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病。,凝血酶原时间（prothrombin time,PT),是外源性凝血途径最常用的筛选实验； 反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的筛选实验。,反映外源性凝血的筛选实验,参考范围 平均值为（121）s，超过正常对照值3s 为异常；实验室报告方式：秒、活动度、凝血酶原时间比值（PTR）、国际标准化比值（INR）,凝固时间,血浆,组织凝血活酶（含TF）Ca2+,以秒为报告单位，临床上主要用于出血性疾病的诊断；凝血酶原活动度（%），国内主要用于肝病时肝细胞的损伤程度的估计；国际标准化比值（INR） （WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式） INR= PTRISI ，参考值为0.-1.,WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围,PT的临床意义,延长： 用于外源凝血因子缺陷的筛查。 获得性凝血因子缺乏。 DIC后期、严重纤溶亢进 口服抗凝药等的监测缩短： 高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，PT时间缩短,血浆纤维蛋白原测定(fibrinogen,Fg),血浆,凝血酶,血浆凝固,参考值 2-4g/L,意 义 减少： 先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原 发纤溶； DIC晚期（消耗过多）； 严重肝病，肝硬化、重症肝炎等。 增高： 高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创 伤、恶性肿瘤等。 生理性：部分正常老人，妊娠晚期。,凝血因子、 促凝活性检测,意义： 增高 血栓前状态和血栓病 减低 F减低，见于血友病A、血管性血友病、DIC 等； F减低，见于血友病B、肝脏疾病、维生素K缺乏，DIC等； F减低，见于因子缺乏症、肝脏疾病、DIC等； F减低，见于因子缺乏症、肝脏疾病、DIC等；,参考值：F：103 25.7% F：98.1 30.4% F：100 18.4% F：92.4 20.7%,四、抗凝系统检测,病理性抗凝物质筛查试验血浆凝血酶时间（thrombin time,TT) 甲苯胺蓝纠正试验APTT交叉试验病理性抗凝物质诊断试验狼疮抗凝物质（LA）检测 抗心磷脂抗体（ACA)检测 生理性抗凝因子检测血浆抗凝血酶活性检测 血浆蛋白C活性检测血浆游离蛋白S抗原和总蛋白S抗原检测血浆凝血酶-抗凝血酶复合物测定,凝血酶时间TT（thrombin time) 反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆,凝固时间,标准凝血酶,参考范围：16-18秒， 以超过正常对照3秒以上为有病理意义,意义：,延长： 血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。 循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶活性增高等。 肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多。,狼疮抗凝物质（LA)检测,Lupo试验 提示受检血浆中存在狼疮抗凝物质； 参考值： 31-44s,Lucor试验 证明狼疮抗凝物的存在。 参考值： 30-38s,Lupo/Lucor试验比值：1.0-1.2,意义： 延长，见于SLE、自发性流产、抗磷脂综合征以及血栓病。,血浆抗凝血酶活性（ATIII）测定,实验方法：发色底物法意义： 活性增高 可导致出血，见于血友病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝药。 减低 可导致血栓形成，见于先天性和获得性抗凝血酶缺乏症; 可用于应用肝素时的监测;,五、纤溶活性检测,筛查试验优球蛋白溶解试验（ELT)D-二聚体试验（D-dimer test) 血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP) 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P) ,诊断试验血浆组织型纤溶酶原激活剂活性（t-PA:A)检测血浆纤溶酶原活性（PLG:A)检测血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性（PAI-1：A)检测血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）检测,D-二聚体 继发性纤溶特有的代谢产物,实验方法： 定性试验 胶乳凝集法 定量试验 透射免疫比浊参考范围： 定性试验 阴性 定量试验 0.55mg/L,D-二聚体水平增高,见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。 另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。溶栓治疗的监测,纤维蛋白降解产物（FDP）,实验方法：定性试验 胶乳凝集法 定量试验 透射免疫比浊法参考范围： 5mg/L意义： 1. FDP增高，是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。 2. 可作为血栓形成的观察指标,血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P),意义：反映的是纤维蛋白单体的存在 阳性，见于DIC的早、中期。但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症等也可出现假阳性。 阴性，见于正常人和原发性纤溶，但在DIC晚期也可出现假阴性。,七、血栓和出血疾病项目的选择和应用,主要临床应用筛选试验,血小板计数活化凝血酶原时间（APTT)凝血酶原时间(PT)纤维蛋白原测定(Fg)凝血酶时间(TT)D-D二聚体FDP3P,出血性疾病,一期止血缺陷：血管壁和血小板缺陷引起的出血性疾病，如血管性血友病（vWD)、血小板无力症等。二期止血缺陷：凝血因子缺乏和抗凝物质异常增多引起的出血性疾病,如血友病A等。,出血性疾病,常用筛选试验如下：血小板计数（PLT）凝血酶原时间（PT)活化部分凝血活酶时间(APTT),一期止血缺陷筛选试验应用,血小板计数,正常,正常或vWD,延长,血小板聚集,正常：疑vWD,vWF：AgF:C活性,缺乏：疑血小板无力症减低：疑血小板释放障碍,减低,外周血涂片,正常：排除人为错误,减少及形态异常,骨髓检查,出血时间,二期止血缺陷筛选试验应用,(l)APTT和PT都正常 血管、血小板异常、轻型血友病(2)APTT延长，PT正常 内源性凝血活酶形成障碍 (3)APTT正常，PT延长 外源性凝血活酶形成障碍 (4)APTT和PT都延长 凝血酶形成障碍、纤维蛋 白形成障碍、异常抗凝物增多,病例,病史：男性，18y，拔牙后出血2周转入口腔外科。曾行术后局部压迫止血及静脉输注止血敏等药物，疗效差。既往有皮肤瘀斑现象，未就诊。无手术史。未问出阳性家族史。体征：体温、心率等正常。皮肤无瘀斑、瘀点。口腔检查，右上第一磨牙槽粘膜缝合，有活动性出血。心肺未见异常、肝脾不大、关节无畸形、浅表淋巴结未触及。X线牙片显示牙根断端残留。,最终诊断：轻型血友病A,实验室检查： 血象均正常（PLT 100x109/L)，PT正常，APTT：66s，TT正常；BT:8min,vWF：Ag正常，F:C活性明显下降；,纤溶活性亢进的筛选试验,指纤维蛋白（原）和某些凝血因子被纤溶酶降解引起的出血。 纤溶亢进分为原发性和继发性纤溶亢进。筛选试验 可选用FDP和DD作为纤溶系统活性的筛选试验 FDP阳性，DD阴性 原发性纤溶FDP和DD都阳性 继发性纤溶,病例,病史 男性，26y，因拔牙出血后不易止血7天入院。术后因出血较多，给予明胶海绵及棉球压迫止血，出血有所减轻，但创口一直渗血。平时无龈血、鼻出血、便血等。儿童时期曾有一次拔牙后不易止血和右踝关节扭伤后出现血肿病史，当时被怀疑“轻型血友病” 。患者父亲曾有拔牙后10多天才止血病史及扁桃体手术后较长时间渗血史。体征：体温、心率等正常。皮肤无瘀斑、瘀点。口腔内拔牙创口处可见少许渗血；心肺未见异常、肝脾不大、关节无畸形、浅表淋巴结未触及。,实验室检查： PLT:160x109/L。BT、APTT、PT、TT正常，Fg：1.6g/L； 凝血因子、正常； D-Dimer正常，FDP6.4 g/L，3P试验阴性； t-PA：Ag20ug/L， t-PA：A0.8AU/ml，PAI-1：Ag 正常，a2-PI：A正常； 对患者家族三代9个成员进行家系调查，其中4个成员血浆t-PA增加。最终诊断：遗传性纤溶酶原激活物增多所致原发性纤溶亢进,血栓病 弥散性血管内出血(DIC),机体微血管内广泛地发生凝血、血栓、出血继发性纤溶亢进实验室检查是诊断的主要依据,弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断 以下有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DIC诊断。1.PLT减低或进行性减低,低于100109/; （肝病、白血病低于50109/）2.血浆Fg含量减低,低于1.5/或进行性减低或大于4.0/; （肝病低于1.0/，白血病及其他恶性肿瘤低于低于1.8/）3.3P试验阳性，或血浆FDP超过20/，或-二聚体增高;4.较正常对照值延长或缩短3以上（肝病延长5s以上）； 延长10以上或缩短5以上;,5. 抗凝血酶活性(:)低于60%;6. 血浆因子:低于50%(肝病必备)。7. DIC相关分子标志异常，如可溶性纤维蛋白单体复合物()增高等;,病例3,病史 男性，30y，因乏力伴反复牙龈出血10天，皮肤瘀肿伴发热3天入院。入院前10天，觉乏力，同时刷牙时有出血，部位不同，不易止血，自以为是牙周炎，口服青霉素，效果差。入院前3天发热且右肘轻碰墙后出现肿胀疼痛、颜色发乌。体征 T38.2 ，心率100次/分；全身皮肤散在出血点及小片瘀斑，右肘关节处明显肿胀并有大片瘀斑；胸骨中下段压痛；脾肋下2cm，质中，无压痛；浅表淋巴结无肿大，双肺正常，肝未触及；,实验室检查血象：Hb76g/L,WBC18.2x109/L,分类： 早幼粒44%，PLT9x109/L;凝血检查：PT20.8s,A