下腔静脉滤器防止肺栓塞的应用

下腔静脉滤器防止肺栓塞的应用,上海市交通大学附属第一人民医院上海市第一人民医院心内科孙宝贵,肺栓塞的流行病学国外,西方国家总人群深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism, PE)年发生率约1和0.5 美国DVT和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压 美国每年新发肺栓塞约94000例 在英国约65000例，意大利约60000例,肺栓塞的流行病学国内,上海第九人民医院2000年在华东四省一市进行血管病流行病学调查，发现下肢静脉病发病率为8.72%。近20年来对19000余例下肢静脉造影资料分析表明，下肢深静脉血栓形成及后遗症病人占29.3%。推测我国下肢深静脉血栓形成及后遗症病人约有3000万人。至于肺梗死的病率尚不清楚，有资料表明，肺梗死的检出率逐年增加。,肺栓塞的流行病学国内,北京阜医院等21家医院19971999年2年间共诊断肺栓塞297例，其中伴有DVT的有138例(47.8%)，说明近半数的PE合并有DVT。北京阜外医院连续900例尸检资料证实肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0%，肺栓塞占肺血管病的第一位 检出率逐年递增：安贞医院1996年前每年仅5例左右，1997年15例，2000年63例。,肺栓塞的临床特点,发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压；易漏诊及误诊，国外发病率较高，国内对该病认识不够，漏诊率高达80%以上；因误诊或治疗不当死亡率高，高达20%30%，死亡率仅次于肿瘤和心肌梗塞，位居死亡原因的第三位，经正确诊断和及时治疗的，病死率仅为2%8%,肺栓塞的治疗方法,溶栓治疗2W内多有效、有1%9%颅内出血；抗凝治疗华法林、普通肝素、低分子肝素；介入治疗导管血栓切除术，心导管溶栓术，腔静脉滤器植入术（vena cava filter ，VCF）。外科手术肺动脉血栓内膜剥脱术；,腔静脉滤器植入,本身不治疗DVT，但预防DVT所导致的PE发生，尤其是术中血栓脱落导致PE的可能性20世纪90年代初，美国安置VCF 34万个/年 VCF可将下肢DVT引起的PE由6070%下降至0.9%5%；,VCF植入优点,预防PE疗效确切，历史悠久（30余年）；操作过程并不复杂，学习曲线相对短；新器械制作越来越精细，操作更容易掌握更多的品种为不同的患者提供了更多的选择,下腔静脉滤器绝对指征,(1)抗凝治疗绝对禁忌证；(2)正规抗凝下肺栓塞复发；(3)正规抗凝治疗出现严重并发症,下腔静脉滤器相对指征,(1) .严重创伤伴有高凝状态和抗凝治疗禁忌，可预防性放置下腔静脉滤器；(2). 确诊PE，虽然复发几率不一定高，但由于合并肺功能差和肺动脉高压，再次PE致死率高达2560%；(3).下肢DVT伴有严重心肺疾病导致肺动脉高压者；(4).下肢DVT伴有高凝状态或出血性并发症的危险。(5).妊娠合并DVT或PE （华法林导致畸形、肝素增加出血）,VCF植入方法,术前彩色超声明确释放滤器的髂股静脉通路和下腔静脉无血栓形成；术中造影确定下腔静脉和释放通路无血栓形成；测量下腔静脉直径；选择恰当的滤器；根据肾盂显影判断肾静脉开口的位置；在X线透视下将滤器放置在肾静脉之下的下腔静脉，滤器顶端尽量平于右肾静脉开口之下。,VCF植入步骤 一,右侧髂静脉造影,VCF植入步骤 二,下腔静脉造影寻找右肾静脉开口,VCF植入步骤 三,右肾静脉造影,VCF植入步骤四,右肾静脉开口下方约1.5cm处置入下腔静脉滤器,VCF植入步骤五,释放下腔静脉滤器,各种VCF的参数,VCF植入途径选择,滤器置入前应选择合适置入途径。如患者为单侧DVT，选择健侧；两下肢均有病变，选择股静脉穿刺以上股髂静脉未受累侧；两侧股髂静脉均受累，选择右侧颈内静脉。,术前造影目的,滤器置入前需行下腔静脉及穿刺侧股髂静脉造影，以明确 (1)导管走行段静脉、下腔静脉内有否血栓及其他异常；(2)确认双肾静脉开口及髂静脉分叉位置。这样才能避免操作引起血栓脱落导致肺栓塞，避免滤器放置过高阻塞肾静脉或放置过低进入髂静脉。以达到安全输送，准确释放滤器。,VCF植入关键,下腔静脉滤器置入，技术操作并不复杂。关键是术前应对PE及DVT做出明确诊断，选择正确的滤器置入途径，术后进行合理处置,VCF可能的并发症与对策,术后发生PE选择双伞型VCF；直径选择恰当；近心端平于肾静脉开口下；严格抗凝VCF脱落术前和术中测量下腔静脉直径，避免使用过大的VCFVCF移位使用两侧带钩的滤器如TrapEase下腔静脉穿孔选择直形支柱固定则为0%放置部位或静脉通路血栓形成细小的输送鞘管、严格抗凝、提高手术侧肢体,VCF预防PE发生的关键,了