高血压授课2016.09.10

高血压患者就诊需明确的问题,1.高血压诊断确切否2.有无高血压有关的靶器官损害3.有无其他伴随的心血管危险因素4.心血管病危险分层5.有无继发原因, 是否需要进一步检查6.获得对选择治疗有效的数据,第三篇 循环系统疾病,第六章 高血压 临淄区人民医院心内科 心脏介入中心 郑贯中,原发性高血压（PrimaryHypertension ）是以体循环升高为主要表现伴心血管临床综合症，简称高血压。高血压是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素。影响重要脏器，如心脑肾的结构和功能。导致器官衰竭，心血管疾病死亡原因之一。,血压的定义和分类,血压的定义和分类,注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。,原发性高血压,原发性高血压的病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素（包括血压调节异常、RAS异常、高钠、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒等）使血压的正常调节机制失代偿所致。它是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一种十分常见的心血管病。高血压和动脉硬化是引起人类心脑血管病的罪魁祸首。,高血压病流行病学的特点,中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12,我国高血压的控制率为仅为6.1%每20位高血压患者仅有1例血压得到有效控制,!,三高-第一杀手（无声的杀手） 患病率高: 1959年 5.11%; 1979年 7.73% 1991年 11.88% 1亿3千万； 2003年 18.21% 1亿8千万 致残率高： 脑卒中每年新发中风200万、其中2/3致死/致残; 心肌梗塞、心力衰竭、肾功能衰竭死亡率高,心脑血管病十大危险因素（Framingham研究), 年龄 性别 高血压 高血脂 吸烟, 不平衡膳食 糖尿病 肥胖 缺乏运动 精神压力,舒张压 (mm Hg),76,84,91,98,105,4.0,3.0,2.0,1.0,脑卒中,危险比,舒张压 (mm Hg),76,84,91,98,105,4.0,3.0,2.0,1.0,心肌梗死,危险比,MacMahon S. J Hypertens. 1990;8(suppl):239-244.,中风、冠心病与血压密切相关,脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg-脑卒中增加50%舒张压每升高 5mmHg-脑卒中增加46%冠心病的危险因素收缩压在120-139mmHg比 120mmHg者增加40%增加心力衰竭和肾脏疾病的危险心力衰竭危险性高6倍舒张压每降低 5mmHg-肾脏疾病危险减25%,高血压的危害触目惊心！,原发性高血压病因,病因,多因素,为遗传易感性和环境因素相互作用的结果.遗传占40%,环境因素60%.一、遗传因素:家族聚集性,父母均有高血压,子女的发病概率达46%.60%有高血压家族史。二、环境因素：饮食：盐摄入，高蛋白饮食，饮酒均能升压；精神刺激：脑力劳动，精神紧张，噪音等可使血压升高。,三、其它因素：体重：超重和肥胖是血压升高的重要危险因素；（体重指数体重身高正常2040）；避孕药：血压升高发生率、程度与服用时间长短有关； 阻塞性睡眠呼吸暂停综合：约50合并有高血压。,发病机制,发病机制,血流动力学角度血压主要决定于心排出量和体循环周围血管阻力，平均动脉血压(MBP)心排出量(CO)X周围血管阻力(PR).高血压血流动力学特征：主要是总外周血管阻力相对或绝对增高。,总外周血管阻力增高的机制集中在以下环节：（一）交感神经系统活性亢进 各种病因使大脑皮层下神经中枢功能发生变化，使递质（去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、神经肽、血管加压素等）浓度、活性的异常，导致交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。,（二）肾性水钠潴留： 有较多原因引起使肾性水钠潴留（亢进的交感活性使肾血管阻力增加，肾小球微小结构病变等）机体为避免心输出量增高使组织过度灌注，全身小动脉收缩增强，导致外周血管阻力增高。,（三）肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS） 激活：肾小球入球小动脉的球旁细胞分泌肾素，激活血管紧张素原，生成血管紧张素，然后经肺循环的转换酶（ACE）生成血管紧张素（A）， A是RAAS系统的主要效用物质，作用于生成血管紧张素受体（AT1),使小动脉平滑肌收缩，刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，通过交感神经末梢突出前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加。这些作用均可使血压升高，参与高血压发病并维持。,肾素-血管紧张素系统（RAS）激活,（四）细胞膜离子转运异常通过离子转运系统的异常，血管收缩反应性增强，平滑肌细胞增生肥大，血管阻力增高。（五）胰岛素抵抗：指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。约50%原发性高血压存在不同程度的胰岛素抵抗，在肥胖、血甘油三脂升高、高血压、糖耐量减退同时并存的四联症患者中最为明显。具体机理尚为明确。,高血压病理,病理,早期无明显病理改变，长期高血压引起全身小动脉病变，表现为小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化，管壁增厚，官腔狭窄，导致重要靶器官（心、脑、肾）组织缺血。长期高血压及伴随的危险因素可促进动脉粥样硬化的形成和发展，累及中、大动脉。血管内皮功能障碍是高血压最早期和最重要的血管损害。心脏：心心室肥厚和扩大，称为高血压心脏病。,病理,脑：脑血管发生缺血和变性，易形成微动脉瘤，从而发生脑出血；高血压促使脑粥样硬化，可并发脑血栓。肾脏：长期持续高血压使肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩，及肾动脉硬化，肾实质缺血，肾单位减少，最终导致肾功能衰竭。视网膜：视网膜小动脉早期发生痉挛，进展出现硬化改变，血压骤升高出现视网膜渗血和出血。,临床表现及并发症,一、症状：起病慢，渐进，缺乏特异表现。常见症状：头晕，头痛颈项板紧，疲劳，心悸等，可有视力模糊，鼻出血。呈持续性，紧张劳累时加重，可自行缓解。15无症状。二、体征：冬高，夏低，昼高夜低，活动后高，听诊可有主动脉瓣第二心音亢进，收缩期杂音。,临床表现及并发症,三、恶性或急进型高血压：少数患者病情急骤发展，舒张压持续130mmhg,并有头痛，视力模糊，眼底出血，渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿，血尿，管型尿。如不及时有效降压，预后差，常死于肾衰竭，脑卒中，心力衰竭。,临床表现及并发症,四、并发症（一）高血压危象：因紧张、劳累、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等原因，诱发血压急剧上升，影响重要脏器供血而产生危急症状。危象发生时，出现头痛，头晕，烦躁，恶心，呕吐，心悸，视力模糊等症状。,临床表现及并发症,（二）高血压脑病：发生在重症高血压患者，血压过高超过脑血流自动调节范围，引起脑水肿，表现为弥漫性严重头痛，呕吐，意识障碍，精神错乱，昏迷，抽搐。（三）脑血管病：脑出血，脑血栓，脑缺血发作。,临床表现及并发症,（四）心力衰竭和冠心病（五）慢性肾功能衰竭（六）主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的原因之一。,实验室检查,实验室检查,血常规，尿常规，血生化，心电图24小时动态血压：24h平均小于130/80mmHg，白天小于135/85mmHg；夜间小于120/70mmHg超声心动图,诊断和鉴别诊断,诊断和鉴别诊断,以未服用降压药物情况下3次非同日血压值收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg为依据。动态血压：右大于左：10-20mmHg一旦诊断为高血压，必需鉴别是原发性还是继发性。,用于分层的心血管危险因素：男性55岁，女性 65岁。吸烟；血胆固醇5.72mmol/L,或低密度脂蛋白 3.3mmol/L；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄 50岁）；腹型肥胖（男性 85cm，女性80cm ）或体重指数28kg/m2；高敏C反应蛋白 1mg/dl；缺乏体力活动。mmol/L ,用于分层的靶器官损害：左心室肥厚；颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度0.9mm;血肌酐轻度升高（男性115133mol/L,女性107124mol/L；微量蛋白尿30300mg/24h,或尿白蛋白/肌酐比值（男性22mg/g，女性31mg/g ）。,用于分层的并发症：心脏疾病（心绞痛、心肌梗塞，冠状动脉血运重建，心力衰竭）；脑血管疾病（脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作）；肾脏疾病（糖尿病肾病，血肌酐男性 133mol/L ，女性 124mol/L ，临床蛋白尿 300mg/24h ）；血管疾病（主动脉夹层，外周血管病）；高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。,降压治疗的目的,原发性高血压降压治疗的最终目的是： 降低血压，使血压降至正常范围；防止或减少心、脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病残率。,Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72.,降压的益处,治疗,原则（一）改善生活行为1减轻体重 体重指数控制在252减少钠盐摄入 每日摄入少于6g3补充钙和钾盐 多食用蔬菜水果，牛奶。4减少脂肪摄入5戒烟、限制饮酒6增加运动,（二）降压药物治疗对象高血压2级或以上（大于160100mmHg）高血压合并糖尿病有心脑肾靶器官损害有并发症血压持续升高，改善生活行为后血压控制仍不理想者,（三）血压控制目标值一般血压控制在14090mmHg糖尿病或慢性肾病合并高血压患者，血压控制目标值13080mmHg老年收缩期性高血压患者，收缩压140150 mmHg，舒张压9 0 mmHg，但不低于6570mmHg，舒张压过低可能抵消收缩压下降得到的益处,目标血压,JNC 7,ESH-ESC,BHS IV2004,140/90,140/90,140/85,收缩压140,糖尿病肾 病130/80,糖尿病肾 病心脏病130/80,糖尿病130/80,如耐受应更低，糖尿病130/80,WHO-ISH,多重心血管危险因素协同控制8090高血压患者有血压升高以外的危险因素。降压治疗后血压正常，但多种危险因素仍存在。如性别、年龄、吸烟、胆固醇升高、肌酐升高、糖尿病、冠心病等。强化心血管危险因素控制。,降压药物治疗,降压药物种类,1利尿剂2.-受体阻滞剂3.钙离子拮抗剂4.血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂ARB5. -受体阻滞剂,降压药物的作用特点,(一).利尿剂,50年代临床应用。降压机制：通过排钠，减少细胞外容量，下降外周阻力,分类 噻嗪类：双氢克尿噻 25mg 2次/日 吲达帕胺（寿比山）2.5mg 1次/日 袢利尿剂：速尿 保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通） 高渗利尿剂: 50%GS 20%甘露醇 特点：降压作用缓和、疗效确切、持续时间长。,利尿剂,适应症： 轻中度高血压，老年收缩期高血压及心衰伴高血压。,利尿剂优点,双氢克尿噻价格便宜。基础治疗的降压药。联合用药时往往少不了它。,利尿剂缺点,胆固醇，甘油三脂，血糖和血尿酸升高。HDL-C,血钾降低。胰岛素敏感性降低。减少剂量(双氢克尿噻25mg/天)，不良反应会减少。痛风患者禁用。,吲哒帕胺,有钙离子拮抗作用。对血脂没有不良影响。每天2.5mg对血糖没有影响。每天只需1.25mg。升高尿酸，降低血钾作用较氢氯噻嗪为轻。磺胺药过敏者不用。与倍朵普利合用能减少脑卒中再发（PROGRESS)。,利尿剂的其他品种,呋塞米：氮质血症或尿毒症时应用。氨苯喋啶，氨氯吡咪：多与噻嗪类利尿剂合用。安体舒通：合并有慢性心力衰竭的病人选用。 醛固酮受体拮抗剂,(二) 、-受体阻滞剂(BBs),60年代临床应用。品种很多，降压效果基本相仿。选用心脏选择性和长效品种。有内在交感活性的品种：对血脂，心率影响小。,-受体阻滞剂(BBs),降压机理 通过减慢心率，减低心肌收缩力，降低心排血量，减低血浆肾素活性等发挥作用。代表药物： 阿替洛尔（氨酰心安）12.5mg 2次/日 美托洛尔（倍他乐克） 25mg 2次/日 比索洛尔（康可） 5mg 1次/日 卡维地洛（达利全）25mg 2次/日兼有受体 特点：降压作用缓慢，1至2周起作用。,适应症： 主要用于中、重度高血压以及合并心绞痛、心肌梗死的患者。更适于白天/活动时高血压。适于中青年患者，老年患者效果差。注意：可增加胰岛素抵抗；心动过缓、乏力、四肢发冷。禁忌症 ： 心脏传导阻滞或严重心动过缓、哮喘、COPD、急性心力衰竭及周围血管疾病。,确定最佳-阻滞剂剂量,休息心率达5060/分，运动后 110/分 心脏保护剂量：超过此水平的量，增加疗效，也增加副作用, 心得安：160240mg/天 倍他乐克：150200mg/d,(三)、 钙离子拮抗剂（CCBs),70年代临床应用。没有代谢和电解质方面的不良反应。降压机制：抑制细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞，减弱兴奋收缩耦联,降低阻力血管的收缩反应性.减轻血管紧张素和1肾上腺素能受体的缩血管效应,减少肾小管钠的重吸收.降压效果强,剂量与疗效成正相关.副作用,禁忌症少.,钙离子拮抗剂,药物分2类：1、二氢吡啶类硝苯地平2、非二氢吡啶类-维拉帕米,地尔硫卓,二氢吡啶类,名称结尾都有“地平”。新品种很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地平等。硝苯地平：降压疗效肯定。有人认为会引起心肌梗死增加，未公认。用长效品种。尼卡地平有注射剂，用于急症。,常用药物: 心痛定（硝苯地平） 10mg 3次/日伲福达（硝苯地平缓释片）20mg 2次/日拜心同（硝苯地平控释片）30mg 1次/日尼群地平 10mg 2次/日波依定 (可立平) 10mg 1次/日络活喜 5mg 1次/日 特点：降压迅速，作用稳定。,适应症： 可用于中、重度高血压，尤适用于老年人高血压。副作用： 短效Ca通道阻滞剂（CCB）可引起心率增快、面部、潮红、头痛、下肢水肿等，故不宜长期使用。,(三)、 钙离子拮抗剂（CCBs),CCB优势:老年患者降压效果好.高钠摄入不影响疗效；可合用于糖尿病、冠心病、外周血管病患者；长期应用有抗动脉硬化作用；适用于嗜酒者；非甾体类抗炎药物不影响疗效。,(四)、血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI),80年代临床应用。咳嗽是主要的不良反应。是不能应用这类药的原因。合并心力衰竭，心肌梗死，糖尿病者，首选。品种多，降压作用，不良反应相仿。各药有药理学，药代学特点。肾动脉狭窄（双侧狭窄或孤立肾狭窄），高血钾，妊娠哺乳期妇女禁用。多数是前体药。肝中转化为活性产物才有降压作用。,ACEIs,品种很多，名称结尾是“普利”。卡托普利，依那普利，贝那普利，赖诺普利，倍朵普利，西拉普利，福辛普利等。,ACEI的双系统保护作用,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,ACEI分类,1.含SH基治性药物： 卡托普利（代谢产物仍有活性）2.前药（prodrug）：在肝转化成有活性的药物洛汀新（Benazepril 贝那普利） 5-20mg q.d依那普利（Enalapril） Enalaprilat（依那普利拉） 起作用,3.水溶性 Lisinopril（赖诺普利）（仅有的一个） 肾排泄,ACEI最佳适应症,40g/分即扩张动脉，停药数分钟作用即消失。用于心衰，急性冠脉综合征合并高血压患者。不良反应：心动过速，面部潮红，头痛，呕吐。,尼卡地平：二氢吡啶类，作用迅速持续时间短，降压作用同时改善脑血流量；以每分钟0.5 g/kg静脉滴注，加量至每分钟6 g/kg；主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。不良作用：心动过速，面部潮红。,地尔硫卓：非二氢吡啶类，降压同时具有改善冠脉血供和控制快速心率失常作用；以每小时515mg速率滴注（50ml/500ml）,用于高血压危象、急性冠脉综合征。不良作用：头痛、面部潮红。,拉贝洛尔：兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂，起效迅速（510m）,持续时间长（36h）；开始时缓慢静脉注射20-100mg，每隔15m可重复，总量不超300mg，也可每分钟0.52mg静脉滴注。主要用于妊娠、肾功能衰竭时高血压急症。不良作用：头晕、体位性低血压、心脏传导阻滞。,三甲噻方：神经节阻滞剂，不用于通常的降压治疗，主动脉夹层降压最佳。阻断交感、副交感神经，不良反应多（直立性低血压，排尿、排便困难）。,常见高血压急症的处理原则,脑出血：急减少脑性期时血压升高是由于应激反应和颅内压升高，原则上实施血压监控和管理，不实施降压治疗。降压可减少脑血供，加重脑缺血和水肿。如血压200/130mmHg,严密监测情况下降压治疗；血压控制目标：不低于160/100mmHg.,脑梗死：血压波动大；数天内可降至正常；不作高血压急症处理。,急性冠脉综合征：多见于前壁心肌梗塞；舒张压高为主；治疗：静脉：硝酸甘油，地尔硫卓；口服：ACEI 、 受体阻断剂血压控制目标：疼痛消失，舒张压100mmHg,急性左心衰：降压对伴有高血压的急性左心衰十分主要。药物：硝普钠、硝酸甘油、利尿剂,继发性高血压病,继发性高血压病,定义：有某些确定的疾病或病因引起的血压升高。约占高血压5%；一些继发性高血压可通过手术得到根治和改善：,继发性高血压,1.肾实质性高血压原发病：急、慢肾小球肾炎，糖尿病性肾病，慢性肾盂肾炎等多种肾脏病变引起高血压。是最常见高血压；血尿、蛋白尿，贫血，肾小球滤过功能减退，肌酐清除率下降。治疗：限盐，小于3g/d,联合应用降压药。,继发性高血压病,肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起高血压。病因： 青少年：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌发育不良；老年人：动脉粥样硬化,继发性高血压病,机理：肾血管狭窄导致肾脏缺血，激活RASS系统。临床表现：迅速，突然加重的高血压，舒张压中重度升高，查体：上腹部，背部肋脊角处可闻及杂音；,继发性高血压病,实验室检查：肾动脉造影，超声等，MR,CT；治疗：经皮肾动脉成形术，手术，药物治疗。治疗目的：降压，保护肾功能。注意：ACEI,ARB在双侧肾动脉狭窄，肾功能已受损，非狭窄侧肾功能较差者为禁忌。解除缺血肾脏出球小动脉的收缩作用，使肾小球囊内压力下降，肾功能恶化。