痤疮研究现状

,复旦大学附属华山医院皮肤科张超英,痤疮治疗现状,病因及发病机理临床表现治疗,病因及发病机理,1.Enhanced sebaceous gland activity with increased sebum production皮脂分泌过多（雄激素的作用）,2. Hypercornification of the pilosebaceous duct 毛囊皮脂腺导管异常角化,3.Propionibacterium.acnes( P.acnes) hypercolonization 痤疮丙酸杆菌感染,4.Inflammation and immunological reaction 炎症和免疫反应,皮脂分泌增加,皮脂腺小叶增生明显者，容易发生痤疮。痤疮患者皮脂溢出明显高于正常人（两倍），皮脂溢出率的高低与病情程度呈正相关。脂质成分的改变 皮脂溢出率 亚油酸浓度。,雄激素作用 血清雄激素水平升高导致痤疮 雄激素“末梢器官敏感性”学说 ？雄激素导致痤疮,血清雄激素水平升高导致痤疮青春期 ：肾上腺功能雄激素 青春期后：慢性紧张垂体-肾上腺轴肾上 腺源性雄激素 绝经期：雌激素雄激素相对 严重男性患者去氢表雄酮升高、性激素结合蛋白降低 女性患者雄激素水平男性,女性更年期痤疮患者的临床特征及睾酮和雌二醇水平的检测,共66例患者，测定其中35 例患者的血清睾酮和雌二醇水平。 结果：患者睾酮、雌二醇与正常人对照组相比较差异无显著性， 但睾酮/雌二醇显著高于正常人对照组（P0.05）。 63.6%的患者在更年期发病。皮损以上唇及颏部最多，其次为颊部、额部。多呈散在分布。以粉刺及炎性丘疹或丘脓疱疹为主，少数有炎性结节。多为轻至中度痤疮。78.8%的患者一般治疗即可治愈，其余患者用性激素治愈。结论：更年期因卵巢功能衰退，雌激素分泌减少，雌雄激素比例失衡，肾上腺源性雄激素相对过甚而导致痤疮。,雄激素“末梢器官敏感性”学说 皮脂腺对雄激素敏感性增加皮脂腺中雄激素受体密度高 5 a还原酶活性,寻常痤疮血浆性激素水平,男性患者E2 、T、SHBG与正常对照组无明显差异。女性患者黄体期、卵泡期E2均低于正常对照组， T均高于正常对照组， SHBG 与对照组无明显差异。女性寻常痤疮患者当E2降低时，可能与痤疮的发生有关。 患者E2 、T、SHBG均在正常参考值范围内雄激素“末梢器官敏感性”学说。,？雄激素导致痤疮男性患者雄激素水平并不升高，而非痤疮男性的雄激素水平反而升高抗雄激素治疗后皮脂受抑制程度与临床无关Walton研究20对同性别、同卵和异卵双生者。二组发病率相同，异卵双生的痤疮分级和皮脂分泌率不同，同卵双生的皮脂分泌率相同但痤疮分级不同,Steinberger “男性化”女性血睾酮升高，仅 46%有痤疮。Vexiau 许多高雄激素的“男性化”妇女没有痤疮等表现。Reingold 睾酮升高仅见于难以控制的女性患者。Peseric 雄激素升高与痤疮分级无关。男性化程度与痤疮严重程度 无联系。在女性通过降低雄激素水平能使痤疮好转但不能完 全祛除痤疮。Nader 糖皮质激素能降低女性痤疮雄激素至正常水平，60%患者仍 有炎症表现，9%的患者无改变。,毛囊皮脂腺导管异常角化,皮脂成分的改变雄激素水平升高痤疮丙酸杆菌增殖,毛囊皮脂腺导管,角化过度，角栓形成导管口径变小,毛囊皮脂腺导管,脱落的上皮细胞与皮脂混合栓塞在毛囊口，形成粉刺,正常情况下，在毛囊漏斗部仅出现非粘着性的角化细胞及单层细胞脱 落入腔内。,毛囊皮脂腺导管上皮角化过度形成,导管角质形成细胞过度增生导管内皮角化细胞脱落减少,细胞连接成分的改变 细胞间桥粒增多 细胞间连接增加 细胞内被膜颗粒减少 脱屑障碍 导管内皮角化细胞脱落减少,皮脂成分的改变 1. 痤疮丙酸杆菌：游离脂肪酸 皮脂腺：游离脂肪酸 2. 痤疮丙酸杆菌：鲨烯鲨烯过氧化物 3. 痤疮患者毛囊上皮亚油酸水平低于正常人。,雄激素 增加皮脂腺的活性 动物实验： 毛囊皮脂腺导管上皮细胞的角化过度,痤疮丙酸杆菌 机体免疫反应、局部炎症 （IL-1a通过与其受体结合或刺激其他生长因子的释放漏斗部上皮细胞的角化过度 ） 改变皮脂成分,其他因素维A酸 维A酸缺乏皮脂腺细胞分化异常、毛囊导管角化过度 临床、实验：维A酸异常毛囊导管的角化 临床中口服或外用维A酸治疗粉刺效好,遗传 调控维A酸的代谢而调节毛囊皮脂腺的角化 （细胞色素P450IAI基因多态性研究：痤疮患者M1型等位基因有高效表达天然维A酸皮脂腺细胞分化异常、毛囊导管角化过度）,痤疮丙酸杆菌增殖,痤疮丙酸杆菌占皮损处细菌分离率32.72%61.12%，菌数减少与临床改善平行。改变皮脂成分。产生炎症 漏斗部上皮细胞的角化过度。 免疫反应。其它细菌：糠秕马拉色菌、白色葡萄球菌、颗粒丙酸杆菌、棒状杆菌。,免疫反应,粉刺后期宿主启动针对痤疮丙酸杆菌的炎症反应。具个体差异，反应强的个体产生强、久的反应，反应弱的个体在炎症刚启动时即消退，从而导致临床炎症程度的不同。炎症早期可溶性物质（菌酶、趋化活性物质，非菌性物质及皮脂）启动炎症,体液免疫中血清IgG水平增高滴度与痤疮炎症程度呈正比。参与启动局部早期炎症,激活补体系统产生C5a等，引起白细胞趋化，中性粒细胞溶酶体酶的释放毛囊皮脂腺导管炎症。,细胞免疫 增强炎症反应,痤疮的发生,其它因素,饮食：脂肪、糖、可可等。血生化改变：锌，铁（女性），VA、VE，VD（男性），硒，谷胱甘肽过氧化物酶活力。药物：皮质激素、异烟肼。化学因子：矿物油、碘、氯、溴、锂。心因：与生活事件的频度、强度，情绪反应（性格内向、情绪不稳定、易焦虑、抑郁、自卑）密切相关。,青春期后痤疮发病影响因素分析,504名青春期后痤疮患者和216 名健康志愿者进行问卷调查,并对两组进行对照分析。结果痤疮组与对照组在心理因素(抑郁、焦虑、生气) 、遗传、皮肤类型、睡眠不足( 6 h) 、饮食习惯等方面的差异具有统计学意义(均P 20年。数月后皮脂抑制达75%。,不良反应： 少量子宫出血乳房胀痛上腹部不适、面部皮肤发红体重增加深静脉血栓、黄褐斑。,抗雄激素治疗（不推荐男性患者使用）,作用机理 1.竞争性地抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合 2.抑制5a还原酶副作用 月经不调（发生几率与剂量正相关）恶心嗜睡疲劳头昏或头痛、高钙血症。,安体舒通： 双氢睾酮抑制剂，高剂量时为雄激素受体拮抗剂，4060mg/天， 1月。西咪替丁： 弱抗雄激素作用，能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合，但不影响血清雄激素水平，从而抑制皮脂分泌。 200 mg /次，每日3次，疗程46周。丹参酮： 抗雄激素作用和温和的雌激素作用。 每日3 次，每次4片。,糖皮质激素疗法,机理： 抑制免疫反应。 抗炎。 抑制雄激素产生。适用： 女性迟发性肾上腺增生症。 变态反应炎症明显：爆发性痤疮。 严重囊肿性痤疮、聚合性痤疮的炎症反应。 用法：小剂量（520mg/天）短期口服。,系统治疗用于中、重度痤疮。抗生素用于治疗丘疹脓疱性痤疮；口服异维A酸用于治疗严重的丘疹脓疱性痤疮、结节囊肿性痤疮、聚合性痤疮；抗雄激素和低剂量皮质类固醇用于相应的痤疮患者。,物 理 治 疗,适应者：不耐受药物治疗；不愿接受药物治疗者；药物治疗的辅助治疗。方法：果酸疗法 光疗 激光治疗,果酸疗法,果酸分子结构简单，分子量小，无毒无臭，渗透性强，作用安全，不破坏表皮屏障功能。作用机理：干扰细胞表面的结合力以降低角质形成细胞粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，同时刺激真皮胶原合成，增强保湿功能。果酸浓度越高，作用时间越长，其效果越好，相对不良反应也越大。,疗法： 浓度20%、35%、50%、70%； 24周一次，4次为1疗程； 炎性皮损和非炎性皮损具有不同程度减退，消退率30%61%；增加治疗次数可提高疗效。,激光疗法,1450nm激光：是FDA批准用于痤疮治疗。通过热效应，选择性破坏皮脂腺，使皮脂生成减少，却不会使皮脂过度减少而使皮肤干燥。临床上用于治疗轻到中度痤疮。强脉冲激光：靶组织为黑色素和血红蛋白，它们吸收足够光子后被加热、破坏并被免疫细胞清除；同时可以造成胶原纤维的轻微热损伤，导致胶原纤维收缩、变性，并能刺激纤维母细胞的活化，从而改变真皮结构。主要用于治疗痤疮瘢痕、炎症及色素沉着。损伤小，恢复快。,点阵激光：作用原理局灶光热。由特定的激光产生很多显微治疗孔，而微孔周围的皮肤则保持完好，有助于创伤迅速恢复。点阵激光在切除局灶病灶组织的同时，还可以刺激胶原重塑和新生胶原形成，在治疗痤疮瘢痕上起着重要作用。在难治性瘢痕治疗中的作用尤其明显。,光 疗 新型、安全、有效,原理 线粒体或细胞膜内的色基（如卟啉、黄素等）会吸收一定波长和剂量的光,形成单态氧和其他的过渡自由基,诱导细胞死亡。方法：12次/w，48次为一疗程。,蓝光：痤疮杆菌产生的内生性卟啉(主要成分是粪卟啉,主要吸收400415 nm的可见光) 的吸收最大峰值与蓝光的光谱(415 nm)极为相配。用它来照射痤疮杆菌会引起细菌内源性卟啉的光兴奋,导致细菌死亡。同时,蓝光还可通过诱导细胞膜渗透性改变,使胞内PH值发生改变而抑制痤疮杆菌的增殖。窄谱蓝光：还可抑制HaCaT细胞产生IL21和细胞间粘附分子21，从而抑制了细胞的炎症反应。同时治疗更具目的性，减少了无效光及紫外线造成的危害。,红光：光调作用即发生在线粒体水平上能量活化开关的机制，吸收的能量能活化细胞功能。通过一系列的调控反应，最终达到抗炎、促进修复、减轻痤疮瘢痕形成的作用。红光、蓝光联合治疗 红光可以渗透6 mm的组织,而蓝光只能渗透12 mm的组织。在皮肤表面,光的散射率较高,蓝光仅能作用于表皮,红光的治疗深度仍可达13mm。,光动力学：红光+5-ALA 由外源投药(如氨基乙酰丙酸(ALA)形成感光元件。ALA本身没有光敏性，但它可参与血色素合成途径而生成原卟啉IX ( Pp IX) 。在正常皮肤中,皮脂腺对5-ALA的摄取率最高。激活由ALA介导产生的Pp IX,可以可逆性地破坏皮脂腺从而改变痤疮杆菌的生存环境达到抑菌、杀菌的目的。 适应患者：中-重度及囊肿性痤疮,痤疮的分级治疗,合理、个性化治疗级：一般采用局部治疗外用维甲酸类制剂一些具有角质剥脱、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的医学护肤品也可作为辅助治疗的手段来使用,级： 通常采用级痤疮的治疗方法，但对炎症性丘疹和脓疱较多，可采用联合治疗，如口服抗生素加上外用维甲酸类制剂，或 加上光疗、果酸疗法等物理疗法。, 级：联合治疗，系统使用抗生素是基础治疗方法，疗程要足够。最常使用：口服抗生素+外用维甲酸类制剂，或外用过氧苯甲酰。激素疗法：有避孕要求、有妇科指征的女性病人。物理治疗。口服异维A酸+外用过氧苯甲酰。,级口服异维A酸：最有效的治疗方法，一线治疗。炎症性丘疹和脓疱较多者，