首医创伤医学

创 伤 (trauma) 急诊医学教研组 李 元 如,多发伤的急诊救治,范 围 （包括第五七节急救系统、院前、院内急诊室抢救等）内 容 （创伤-严重创伤-多发伤的特点、抢救注意点、抢救原则、抢救模式等，病例）特 点 三年以上住院医生才到急诊,重、险、难。,概 念 多发伤(multiple injuries) 是指同一机械性致伤因素引起2个或2个以上解剖部位的损伤，且至少有一处损伤是致命的,多发伤死亡的3个高峰时段：,伤后即刻 多为严重颅脑损伤、高位脊髓损伤、窒息、心脏大血管损伤；伤后早期(13d) 为失血性休克、颅脑损伤、张力性气胸、心脏压塞等；伤后中晚期（dw) 多由继发感染、严重脓毒症、多脏器功能衰竭所致。,“黄金1小时” golden hour 创伤后的第一个小时在临床上称为“黄金1小时”，这个阶段的现场急救、途中转运、急诊室救治直接决定了救治结果，目前临床创伤复苏主要集中在这个阶段，而且早期复苏的效果直接决定了创伤的预后,多发伤临床特点,1病情危重变化迅速，死亡率高 伤情变化非常迅速，短时间内突然恶化、死亡，容易引起医疗纠纷。2病情复杂，容易漏诊 多个部位的损伤，相应的症状和体征互相影响，导致某些损伤的表现不典型。,3休克发生率高 心脏或大血管损伤的大出血，常来不及抢救而即刻死亡。外出血：可见内出血：不可见 脏器、体腔、组织（骨盆、肢体）。,4呼吸功能损害 早期多见于颅脑创伤，以及高位颈髓损伤、气道损伤和阻塞、严重胸部创5并发感染 感染可来自创口、手术部位、肺部、消化道、血液、尿路等部位。,6多器官功能不全 创伤程度越重，发生器官功能不全的概率越高，特别是合并创伤性休克者。,多发伤抢救,一、主要原则抢救高于一切，先救命、后诊断， 边抢救、边检查、边诊断！,二、抢救注意点,1、创伤性心脏骤停 先救命，后治伤 对心跳、呼吸骤停，窒息、大出血、张 力性气胸和严重休克者，应及时给予 处理。,2、呼吸道通畅程度 血、呕、异，血肿、气管、胸部受损、颅脑伤；3、开放气道 侧、掏、吸、穿、插、切4、严重出血 立即止血5、意识评估与脊椎保护,6、循环状况：简单判定休克:血压脉率差=收缩压脉率正常30500为休克临界点，负数为休克0-30为轻度休克-30-50为中度休克，-50为重度休克。,6、体检： 从头部到脚部、前面到后面的快速检查7、其他治疗,三、抢救模式初次评估（Initial Assessment）,ABC抢救成功的三个关键环节A ： (Airway) 气道颈椎保护下的气道建立(Airway maintenance with cervical spine protection) 。,B: (Breathing )呼吸呼吸和通气（Breathing and ventilation） 。C (Circulation)循环 循环并控制出血(Circulation with hemorrhage control) 。,VPIC程序：V (ventilation)维持通气、换气P (pulsation) 支持心泵I (infusion)即输血、输液改善循环C (control bleeding) 控制出血,具体方法V -ventilation(1)保持呼吸道通畅：侧、掏、吸、穿、插、切(2)维持胸腔生理功能：气胸、血胸、连枷胸、膈疝 (3)呼吸机控制呼吸：调整呼吸机参数，纠正缺氧保障，有效气体交换，改善呼吸功能。,P - pulsation 心脏破裂 须立即开胸行胸内心脏按压术； 心脏压塞 须立即进行心包穿刺或切开减压,I - infusion 方式： 多静脉通道：外周静脉、锁骨下静脉、中心静脉插管、静脉切开；意义： 快速大量输血、补液等，是抢救工作的首要条件，是抗休克、心肺脑复苏的重要环节；,方法： 以平衡盐溶液为主，首次输入要快，一小时内输入2000ml以上； 加胶体液、加备血 颅脑损伤者要慎重，甘露醇脱水、头部降温等。,积极的液体复苏？ Aggressive Resuscitation限制性液体复苏 Limited Resuscitation,C - control bleeding 形式 外出血、渗血、胸、腹腔内大出血的止血方式 液体复苏、止血药物、伤口止血，手术探查止血,四、 边抢救、边检查、边诊断“CRASH-PLAN”查体法则CCardiac(心脏)RRespiratory(呼吸)AAbdomen(腹部),SSpine(脊柱)HHead(头部)PPelvis(骨盆)LLimb(四肢)AArteries(动脉)NNerves(神经) 逐一按顺序进行查体，以防遗漏。,伤口的检查 大小、深度、形状、污染、清洁、异物存留、是否进入体腔；,五、实验室检查 血常规、血型、尿常规、 穿刺液检查 特殊检查 腹穿、床边X片、床边超 声、床边CT(创伤中心),再次评估 在初步评估和复苏后应再次对患者作全面的评估,六、制订有效救治方察,急诊室手术 为抢时间挽救生命，只要有手术指征，应当机立断在急诊室进行手术，如胸内心脏按压术、清创止血术。手术室处理 急诊室无条件，应尽快转送专科病房或直送手术室进行手术。,七、多科室协同作战,争分夺秒 及时进行决定性治疗（止血、输血、手术）术前准备 抢救的同时做好术前各项准备，如配血、纠正休克和水电解质紊乱、维持和改善心肺功能等。科室协同，院内协调，全市协调？,抢救模式高级创伤生命支持(Advanced Trauma Life Support，ATLS),自1978年在美国首次开展以来，已被认为是创伤救治培训的规范教程和创伤救治方法的指南，被世界广大医务人员所接受、推广。,1、院前全系统调度、协调；2、先治疗最有生命威胁的情况；3、即使缺乏确定性诊断，也不能影响治疗；4、在抢救严重创伤患者时，完善的病史不是必须的。 直接送手术台，多科室手术中的会诊和协调。,病 案,一、 患者，男性，36岁，车祸至胸腹部损伤、骨盆及右胫腓骨骨折，行左侧胸腔闭式引流术，剖腹探查见脾破裂，腹膜腔完整，行脾切除术并放置引流管，术后抗炎、止血及器官功能支持治疗，三天后腹部引流管拔除肠功能恢复。,术后左侧胸腔每天引流出1500ml左右淡血性液体，持续一周后胸腔引流液量仍在1 500ml左右，颜色变成淡黄色，并出现发热，腹部超声未见明显积液。 该病人因什么出现胸腔积液?还应做哪些检查?应如何处理?,病案解析,本病例是一个典型的多发伤病例，抢救中要牢记时间就是生命，应在第一时间内处理危及生命的损伤。 本病例第一时间就给予积极的抗休克治疗，同时急诊进行剖腹探查，对腹内出血进行控制，同时行胸腔闭式引流。,最后该病人通过对胸腔积液肌酐及尿素氟的检测，并行静脉肾盂造影，最终确定为左侧输尿管断裂。 该病人由于存在有胸腹联合伤，虽然腹膜腔完整，但是存在有左侧肋膈角的破裂，左侧胸膜腔与后腹膜相通。尿液从后腹膜通过损伤的肋膈角进入左胸腔，最后通过手术确认上述的诊断。,通过对本例病人的诊治，让我们认识到，虽然按照规程去计断多发伤一般诊断都能明确但也有一些超常规的东西，在临床中要不断积累经验，提高对创伤的诊断水平。,二、 患者，男性68岁，因车祸致胸部疼痛，左小腿畸形、出血入院，受伤后无明显昏迷史和恶心、呕吐。既往体健。 查体：神志清楚，急性痛苦病客，R 24次min、P 105次/min、BP 12085 mmHg，左侧胸廊压痛，双侧呼吸音对称；未闻及明显心脏杂音；腹部平，上腹部轻压痛，无反跳痛，肠呜音3次min；骨盆挤压分离征()；左小腿中段畸形，约8cm不规则伤口伴出血。,血常规WBC 12x109L，N 87，Hb 102 gL； X线片示左侧多发肋骨骨折，左肺挫伤伴胸腔积液左胫腓骨中段骨折； 行左下腹腔穿刺抽得不凝固血液。 该患者应如何诊断和紧急处理?,病案解析 患者系道路交通伤，致伤暴力较大； 心率快，上腹部轻压痛，左小腿中段畸形伤口出血。 X线片示左侧多发肋骨骨折，左肺挫伤件胸腔积液，左胫腓骨中段骨折； 左下腹诊断性穿刺见不凝血。,诊断多发伤。 左下腹诊断性穿刺出不凝血液，应警惕脾损伤可能。 多发肋骨骨折、肺挫伤和血胸、腹部损伤、小腿开放骨