危急重症急救

,危重症院前急救2012.7.20,内容要点,一、院前急救目的、任务和一般流程二、识别危重症的生命体征三、心脏骤停与猝死四、心肺复苏,一、院前急救目的、任务和一般流程,院前急救的任务危重症：急性心梗、脑出血、窒息、急性左心衰竭、大出血、休克等突发事件急救（天灾、人祸）群体性事件,院前急救的目的,挽救生命、维持生命缓解病情、减轻痛苦减少院前的延迟，尽早得到确定性治疗，为抢救赢得时间 但由于现场条件有限，确诊困难，也谈不上对症急救。,院前急救的一般流程,寻求帮助：民警或有救护知识的学员。疏散人群：避免现场混乱，现场急救。通知医院：电话（6807619）、对讲机通知，做好急救准备。抬送到院：避免体位不当致病情加重。 到院后，最好有两名民警在场协助急救相关工作。,二、识别危重症的生命体征,重要生命体征 意识、呼吸（气道）、脉搏、血压、体温、心率（心电图）。,意识的判断,痛觉反应：按压敏感部位手背、耳垂、甲床根部等部位。听觉反应：呼叫病人（不超过3次）。分级：1、清醒；2、嗜睡：可唤醒，生命体征正常；3、昏睡：同上，需大声唤醒；4、昏迷：浅-压眶+、无意识动作、生命体征平稳，中度-强压眶+、动作少、体征轻变；深-无反射、体征显变；5、植物状态：可睁眼，但无知觉。,呼吸的判断,胸廓是否起伏，不超5秒钟。 呼吸频率：快24次/分，慢10次 /分。 呼吸深度：浅快缺氧，深大酸中毒。 呼吸不规则：濒死呼吸、叹气样呼吸（呼吸停止）。 口腔微张死亡。,脉搏的判断,频率：100次， 50次 （相对缓慢）。节律：绝对不齐房颤（心房失去有效的收缩功能 ）。强弱：速而弱-心衰？失血？血压低？ 速而强血压高？心动过速。外伤：100次，失血性休克？心脏病突发：100次， 50次 ，快速或缓慢心率失常无脉：同时触摸桡动脉、颈动脉 无脉症？临床死亡？血压过低？ 10秒钟内做出判断，立即进行心肺复苏。,体温和血压的判断,体温：温度、湿度?血压：无血压计的情况下 人体大动脉：颈动脉、股动脉、肱动脉。 桡动脉和颈动脉都能触及时，收缩压在90mmHg以上；桡动脉不能触及但可触及股动脉时血压可能低于70mmHg；只能触及颈动脉时血压低于60mmHg。,三、心脏骤停与猝死,心脏骤停 心脏出乎意料的突然停止搏动，在瞬间丧失了有效的泵血功能，从而引发的一系列临床综合症。 心脏停搏血液循环停止各脏器血供中断临床死亡生物学死亡,猝死,定义：平时健康或似乎健康的人在出乎意料的较短时间内，因自然疾病而突然死亡。 心源性：75%-80%，死亡前多数无任何诱因和先兆。 非心源性：20%-25%。,心脏骤停与猝死的区别,猝死是因病而死。 心脏骤停：除了因病还有非病因素电击、中毒、淹溺、失血、创伤、自缢、低温、高温等。 临床死亡生物死亡,心脏骤停的流行病学,是许多国家和地区第一位的死亡原因。25%冠心病以猝死为首发表现。北美、欧洲每年60万人猝死，其中25%60岁。我国每年180万人猝死，平均3-4分钟1人。院外：55人/10万/年。院内：3-6人/1000住院人次。人群：大多数是成年人。,猝死诊断的条件,已发生生物学死亡。属于自然死亡，即因自身疾病而死亡。而不是电击、中毒、淹溺、失血、创伤、自缢、低温、高温、麻醉、手术等非自然因素。突发性：发生时间不可预料。,心源性猝死,定义：由于心脏原因所导致的非预见性自然死亡，既往可以有心脏病史或无，从发病到死亡一般从瞬间到1个小时。属于自然死亡，即因自身疾病而死亡。而不是电击、中毒、淹溺、失血、创伤、自缢、低温、高温、麻醉、手术等非自然因素。突发性：发生时间不可预料。,心源性猝死,发生时间：日常活动占多数办公、进餐、洗澡、购物、看电视等，25%发生于睡眠中。季节：冬季、夏季高温潮湿、气温突然变化等时候发病率高。地点：多数在家中，其次为单位、公共场所、餐馆、卫生间、操场等。,心脏骤停的先兆表现,心源性：在发病期几分钟、几个小时、1-2天有异常的感觉胸痛、胸闷、气短、心悸（快、慢、不齐）、疲劳、出汗、不稳定心绞痛。 未到医院就诊。 非心源性：疾病的发生、发展过程失血、创伤、感染、水电解质酸碱平衡紊乱、低血糖、休克等。,心脏骤停的临床表现,发病期：通常不超过1小时。 持续心绞痛（冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征） 严重室性心律失常（室性早搏（室早）、室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）等 ） 突然意识不清 大叫、抽搐、突然摔倒、面色发绀 呼吸呈叹气样呼吸骤停,心脏骤停的临床表现,心脏骤停期： 心脏停搏10秒钟意识突然丧失或伴抽搐，眼球偏斜。 20-30秒钟呼吸断续，叹气样，随后停止。 30-60秒钟瞳孔散大。 4-6分钟脑组织开始不可逆损伤。 10分钟脑死亡。临床死亡期：4分钟内，细胞活动尚未完全停止，细胞仍有微弱的生命活动，此事恰当的抢救有复苏可能。生物学死亡期：机体组织代谢完全停止，细胞死亡。,判断心搏骤停的指标,主要指标：意识丧失、呼吸停止或仅有喘息、大动脉搏动消失。次要指标：瞳孔散大、固定、皮肤紫绀，无心音、无血压、口唇皮肤苍白、紫绀、无咳嗽、无身体活动。,四、心肺复苏,指的是通过是采用人工方法帮助病人恢复心跳和呼吸，最后使病人恢复自主呼吸功能的一种急救技术。,时间就是生命,心跳停止3秒钟 -黑朦心跳停止5-10秒钟-晕厥心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐心跳停止45秒钟 -瞳孔散大心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定心跳停止4分钟 -大脑皮层细胞开始损伤、坏死心跳停止6分钟 -大脑皮层细胞不可逆损害心跳停止6分钟 -脑死亡,争分夺秒,大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。超过6分钟存活率仅4%。超过10分钟存活率几乎为0。,张仲景,公元150？-219，东汉末年，著名医学家，辩证论治原则的创立者。伤寒病杂论妇人自缢，去枕除衣，挽发后仰，前胸数按之。,心肺复苏,基础生命支持（BLS）高级生命支持（ACLS）,简化成人BLS流程,施救者应同时获得两点信息：1、患者有无反应；2、有无呼吸或呼吸是否正常,如果在10秒钟内没有触摸到颈动脉搏动，立即开始心肺复苏并使用AED,什么时候实施CPR?,心肺复苏的步骤 1,意识判断 轻拍或轻摇病人的肩部，并大声呼喊病人的姓名或“喂！你怎么啦？”,心肺复苏的步骤 2 高声呼救 如无意识，立即高声呼救求助（“快来人啊！有人晕倒了，快拨打急救电话啊！”）。,心肺复苏的步骤 3 将病人放置适当体位 病人仰卧位，头颈躯干无扭曲，双手放于躯干两侧，解开上衣，松领带、裤带。如病人倒下时面部朝下，翻身时应注意保护颈椎，将病人双手上举，一手托住病人颈部，另一手扶住肩部转动至仰卧位。对于呼吸心跳骤停的伤病员：仰卧位，进行心肺复苏； 对于没有意识但有呼吸心跳的伤病员：侧卧位，防止呼吸道被舌后坠或黏液及呕吐物阻塞引致窒息； 注意：不要随意搬动；不要搬动和摇动头颈外伤者。,检查脉搏 评估心脏有无停跳 停跳标志：没有动脉搏动 评估部位：颈动脉 评估时间：10秒,1、颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,心肺复苏的步骤 4 人工循环(胸外心脏按压),胸部正中乳头连线水平（胸骨下1/2处）一只手的掌根部放在另一只手手背上，掌根重叠，十指相扣，掌心翘起，手指离胸。部位：胸骨中下1/3交界处或双乳头连线与前正中线交界处（乳房下垂？）,心肺复苏,基础生命支持 识别心肺复苏（CPR）（ABCCAB） 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 除颤,理由,一、绝大多数心跳骤停发生在成人，而在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率者均为有目击的心脏骤停，且初始心律是室颤（VF）或无脉搏性室性心动过速（VT）。在这些患者中，基本生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。二、在ABC程序中，当施救者开放气道以进行口对口呼吸、寻找防护装置或收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。 更改为CAB程序，可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气的延误。三、大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是ABC程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并人工呼吸。假如先进行胸外按压，可能会鼓励更多的施救者立即开始实施心肺复苏。四、对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行胸外按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。,按压速率至少为100次/分保证每次按压后胸部回弹 下压后完全放松，手不要 离开胸壁，下压与放松各 占50%时间尽可能减少胸外按压的中断,成人胸骨按下至少5厘米； 婴儿和儿童的按压幅度至 少为胸部前后径的三分之 一（婴儿大约为4厘米， 儿童大约为5厘米）,心肺复苏BLS(CAB),正确,错误,按压方法： 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,心肺复苏BLS(CAB),心肺复苏的步骤 4,成人胸外心脏按压（操作）救护员上半身前倾，腕肘肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力按压深度4-5厘米放松后掌根不离胸壁按压频率每分钟100次按压与吹气之比30：2,心肺复苏BLS(CAB),为确保有效按压： 1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面胸背部垫硬板 2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方 向与胸骨垂直 3）对正常体型的患者，按压幅度至少下陷5cm 4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放 松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。 5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。 6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成 7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断,心肺复苏的步骤 5畅通呼吸道 清除口鼻和气道的异物和分泌物； 开放气道：仰头举颏法：一手掌的小鱼际置于病员前额使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颏，抬起下颌，使下颏与耳垂连线垂直于水平面。,心肺复苏BLS（CAB）,开放气道：去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道时应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。仰头-抬颏法 托颌法(外伤时),心肺复苏BLS(CAB),托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。,仰头-抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,判断有无呼吸： 将耳贴近病人口鼻，听病人的呼吸声，看病人胸部有无起伏，感觉病人呼吸气流。叹息样呼吸应视为呼吸停止，观察5-10秒钟。（一看二听三感觉）,心肺复苏的步骤 5,口对口吹气:保持气道开放,救护员一手捏紧伤病员鼻翼,以防气体从鼻孔逸出;救护员吸一口气,用双唇包严伤病员口唇四周,缓慢、持续吹气1秒钟，观察伤病员胸部隆起，量约500-600ML，不宜过多，防止进入胃部；吹完，松开鼻翼，侧头吸入新鲜空气，观察胸部下降，感觉呼吸情况，准备下次吹气；成人每5-6秒吹气一次，每分钟10-12次；儿童每分钟12-20次,人工通气注意点,1、吹气量不宜过大以防吹入食道引起胃胀气。 2、口对口呼吸应注意自我保护，可垫上一层薄纱布或特制透气薄膜。 3、有条件可使用口咽通气管吹气，或简易呼吸球囊吹气。（指南建议：简易呼吸球囊吹气效果比口对口吹气效果好，并等同于气管插管通气）,心肺复苏的步骤,心肺复苏有效表现：面色、口唇由苍白、青紫变红润恢复可探知的脉搏搏动、自主呼吸瞳孔由大变小伤病员眼球能活动，手脚抽动，呻吟,心肺复苏的步骤,心肺复苏的终止条件：患者自主呼吸及脉搏恢复有他人或专业急救人员到场接替有医生到场确定伤病员死亡救护员筋疲力尽不能进行心肺复苏何时终止？国际规定：包括高级生命支持在内的有效连续抢救超过分钟以上，伤病员仍未出现自主循环，则终止复苏但如伤病员身体基本状况较好，猝死属意外事故（触电、溺水），可适当延长。,人的生命如此脆弱，如何保护自己？如何挽救同胞？我们应该知道，必须知道。联合国前秘书长 科菲安南,呵护生命,-让我们一起努力!,Thank You !,常见急症的鉴别与简单处置,胸痛 意识不清 呼吸困难,急性胸痛,可出现胸痛的常见急症 心绞痛、急性心肌梗死、发生心源性猝死的前兆、主动脉夹层、肺动脉栓塞等是致命性的胸痛。 还有：胸膜炎、带状孢疹、自发性气胸、胸部外伤等。,急性冠脉综合征,心绞痛 急性心肌梗死 心源性猝死,冠心病心绞痛,有冠心病史，服药史？ 胸骨后不适、疼痛，绞榨或压榨痛。 持续几分钟，不超过15分钟。 发病诱因：劳累、紧张、激动、运动、饱餐、酒后、生气等。 发作时血压偏高，心率增快，心电图缺血性变化。 休息、吸氧、舌下含服硝酸甘油可缓解。,急性心肌梗死,心绞痛症状重，时间持续30分钟以上。 首发症状可以是昏厥、心律失常、休克、猝死。 发生猝死的前兆是频繁发作心绞痛。 心电图开始不典型，发展快、动态变化。 发病头一小时，发生室颤的可能大，如未电除颤高死亡率，及时除颤存活。 老年人发病不典型，易误诊。 尽早送院。,各类胸痛的鉴别,1、主动脉夹层动脉瘤：可有撕裂样痛，向背部放射易与心绞痛混淆。 2、急性肺动脉血栓栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难（80%）、休克、低氧血症。 3、胸部外伤：有外伤史，局部有或无伤口、红肿、压痛、伴有呼吸困难、反常呼吸。 4、带状疱疹：可引起剧烈的胸痛，尤其在皮肤未出现疱疹之前发生胸痛，会干扰心绞痛诊断，对皮肤触摸比较敏感。 5、心包炎：可引起心前区剧烈的胸痛，深呼吸时疼痛加重，喜欢采取坐位前倾，减轻疼痛。,各类胸痛的鉴别,6、呼吸系统疾病 （1）自发性气胸：突发胸痛，呼吸困难，干咳。 （2）胸膜炎：亚急性，发热，胸痛，咳嗽，气短。 （3）肺癌胸膜转移：40岁，逐渐加重。,急性冠脉综合征现场处理,1、消除紧张情绪，安静休息、采取舒适体位。 2、保持空气流通，有条件吸氧。 3、协助其服用随身药物：速效救心丸、阿司匹林、安定等。？安全、不增加损伤、以往服用过。 4、呼叫120。 识别心跳骤停，立即开始心肺复苏。,意识不清,常见急症：晕厥、昏迷。,意识分级（5级）,分级：1、清醒； 2、嗜睡：可唤醒，生命体征正常； 3、昏睡：同上，需大声唤醒； 4、昏迷：浅-压眶+、无意识动作、生命体征平稳，中度-强压眶+、动作少、体征轻变；深-无反射、体征显变； 5、植物状态：可睁眼，但无知觉。,晕厥,是一种突然发生短暂意识丧失状态，是可逆的状态，多因脑部血液供应突然减少造成。主要原因是心血管病，其次是神经科病，以及其他不明原因。,晕厥诱因,环境：氧气含量低于14%,高温中暑。自身：低血糖、饥饿、脱水、惊恐、疲劳、疼痛、站立过久、激动、体位变化等。重视中年以上晕厥发作，可能是早期心脏病、脑血管病表现。,晕厥常见类型,血管减压性晕厥：多见于女性，因情绪紧张、悲伤、惊恐、疼痛、饥饿、闷热拥挤、站立过久、见血等而发生，硝酸甘油等扩血管药物反应亦可导致。直立性低血压性晕厥：由蹲、卧位改为直立时，因重力吸引而使大约300-800ML血液滞留于下肢导致。,晕厥常见类型,排尿性晕厥：少数青壮年男性于睡眠中起床排尿时，由于心率缓慢及体位骤变，突发意识丧失而跌倒。颈动脉窦综合征：迷走神经受刺激突然转头、衣领过紧等。,晕厥简单处理,平卧位，可抬高双腿；确保空气流通，可吸氧气；检查患者生命体征；高危病人：尽快送院，排除致命因素。,意识不清：昏迷,常见原因颅内：严重头外伤、中风、脑感染、脑肿瘤、流脑、化脑、结脑、癫痫、脑缺血缺氧颅外：心脏病突发、心衰、休克、中暑、中毒等表现：呼之不应、突然摔倒、神经反射消失、病理反射阳性。,昏迷,昏迷高危,昏迷伴呕吐：易发生窒息昏迷，呼吸10次，24次昏迷，脉搏50次，120次昏迷，血压200/130毫米汞柱毫米伴抽搐、瞳孔不等大、双侧瞳孔扩大、瞳孔针尖大小,昏迷的急救原则,如能查明病因，按病因处理：X线、CT、B超、心电图等，低血糖-输糖，酒精中毒-纳洛酮，脑水肿-脱水、抗感染；脑外伤-固定头颈部、禁忌堵塞耳鼻。不要随意搬动病人，防止加重损伤；不随意喂水、药和饮食；保持呼吸道畅通：体位、清除口腔异物，保持气道畅通注意观察病情变化，生命征，一旦发生心脏骤停，复苏。送院。,脑中风脑血管病,脑部血管闭塞或破裂，引致脑细胞受损脑血栓脑部血管阻塞脑出血脑部血管破裂,脑血管病的发病特点,脑中风的急救,防止病情加重，降低颅内压和控制脑水肿，维持生命体征。1、昏迷病人重点防止呕吐物引起窒息，去枕、头侧位。2、降低过高血压：180/120.3、防治脑水肿或脑疝：甘露醇250ml，15-30分钟4、有条件的医院救治。,呼吸困难,急性左心衰竭支气管哮喘,急性左心衰竭的诱因,80-90%有诱因1、年龄：老年多见；2、既往病史：多发生于冠心病、肺心病、高心、心肌病、糖尿病等；3、感染：多见于上呼吸道感染，其次泌尿系感染；4、心律失常：房颤、其他室上性或室性心律失常、心动过缓；5、心肌梗死：广泛前壁心梗；6、高血压：突发高血压，收缩压比平时高40毫米汞柱；7、医源性因素：大量快速输液，尤其是盐液；8、急性中毒。,急性左心衰竭的临床表现,1、多在慢性心脏病基础上，在诱因作用下；2、突然发作的严重的呼吸困难，呼吸