临床医学概要15---泌尿系统疾病

,泌尿系统疾病,第一节 概 述,泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道，其功能是维持人体内环境的稳定。感染、药物、化学毒物、外伤和肿瘤等因素都可损伤泌尿系统的功能，特别是肾脏的功能，严重时可威胁生命。,1.肾小球毛细血管是超强的过滤网2.肾小管是盐、水的调节器3.膀胱是尿液的储存囊4.尿道是排尿的开关,泌尿系各部功能,位于后腹膜腔右肾在肝脏下方左肾在脾脏下方大致在腰椎上段成人约911cm,肾脏的位置,肾脏的结构,肾脏的结构和功能,肾脏的生理功能维持机体内环境稳定 排泄废物毒物调节水电平衡调节酸碱平衡调节血压内分泌功能肾素(renin)、促红素(EPO)、前列腺素族(PGs)、活性VD等,第二节 肾脏病人的营养,肾脏疾病常引起糖、蛋白质、脂肪、电解质和维生素的代谢紊乱，营养不良较常见，其发生率约30-60。营养不良直接影响着肾功能的恢复、并发症的发生和预后。准确评价病人的营养和代谢状况，是调整营养治疗方案的重要依据。,一、营养评价-常用方法和指标,肾脏病人的营养评价也包括膳食调查、身体测量指标和实验室检查，应有重点对各项指标的综合性分析，应结合肾脏疾病的特点进行，才能较准确地反映肾脏疾病患者的营养状况。,(一)膳食调查1饮食习惯、饮食嗜好 有助于患者配合和坚持营养治疗，正确选择食物，纠正错误的饮食习惯和嗜好。2.食物摄入量和种类 这是膳食调查中较难准确的一项，患者“量”的概念不一致，患者陈述的量往往高于实际摄入量，特别是副食的量更难准确，直接影响氮平衡计算的准确性。如有直观参照物(如食物模型)，可提高准确性。膳食调查用24小时回顾法和日记法较准确。3入水量 摄入水量过多或不足均可加重肾功能的损伤。4食欲 是否伴有恶心、呕吐等。,(二)身体测量(参见本书有关章节)(三)实验室检查 1尿常规 是肾脏疾病诊断的重要依据，应注意观察以下项目。(1)昼夜排尿规律 夜尿增多是肾功能衰竭较早出现的症状，也是治疗过程中观察治疗效果和肾衰恶化的敏感指标(2)24小时尿量: 正常:20002500ml/24h 少尿:24小时400ml 无尿: 24小时150mg 大量蛋白尿3g（24小时）324小时尿尿素氮 是评定氮平衡常用指标，计算公式： B=I一(U+F+O),4肾功能(1)血清尿素氮(BUN)：尿素是蛋白质代谢的终产物，正常值是70180mgL(2)血清肌酐(Scr)：血肌酐是肌肉的主要成分，是肌酸的代谢产物，正常值是515mgL (3)内生肌酐清除率(Ccr)：反映肾小球滤过率，干扰因素少。正常值是80lOOmlmin。5血常规 血红蛋白、红细胞总数、白细胞总数、总淋巴细胞计数、血小板。6血清总蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、转铁白蛋白、血清胆固醇和甘油三酯。7血清钾、钠、氯、钙、磷。,二、营养治疗应注意的几个重点问题,(一)能量 肾脏病患者营养不良发生率较高，供给充足的能量才能保证蛋白质和其他营养素的充分利用。肾脏病患者由于易发生多种代谢紊乱，胃肠道消化吸收功能也受到影响，肾脏病患者的能量供应标准应同时适合营养不良和保护肾功能的需要。供应量一般按3035kcal(kgd)。,(二)蛋白质 肾功能不全时，蛋白质代谢产物排泄障碍，血尿素积聚。为了降低血尿素的生成，减轻肾脏负担，主张用低蛋白饮食治疗，高蛋白饮食可引起肾小球高灌注、高滤过、高压力，更加重肾小球血管的硬化，减少滤过面积，促进肾功能的恶化。 根据肾功能不全时蛋白质和氨基酸代谢的特点，血液中必需氨基酸浓度下降，非必需氨基酸水平升高。所以，营养治疗应尽量减少植物蛋白质，供给优质蛋白质如牛奶、鸡蛋、瘦猪肉、鱼、虾、鸡肉等，亦可以选择大豆蛋白。,(三)水正常人每天进水量应是20002500ml，基本可排出同等量的尿液。肾脏病人的进水量前一日尿量500800ml，即为全天应摄入的水量。如发生多尿和夜尿增多，及伴随其他症状，要警惕低钠血症和肾功能的进一步的恶化。,(四)钠高钠血症：血钠150mmoLL低钠血症：血钠130mmoLL血钠120mmolL可发生低渗性昏迷。过多的钠可使血压升高，增加血容量，加重心肾负担，使肾脏功能恶化。钠的供给量应根据肾功能、浮肿程度、血压和血钠水平而定，一般控制在35gd (含酱油、咸菜)，如伴呕吐、腹泻用利尿剂和透析者，盐的摄入量应放宽。极低的钠摄入量的危险性不亚于高钠。当每天钠摄入量1000ml和用利尿剂者，钾的摄入量可正常(1.8-5.6gd)。每日尿量1500ml，应监测血钾，及时补充钾。注意鉴别高钾血症和低钾血症，以免贻误治疗。无盐酱油含钾较高，长期低蛋白膳食、晚期肾功能衰竭和少尿期患者应慎用，防高钾血症的发生。应严密监测血钾。,(六)钙、磷： 肾小球疾病时由于滤过率的下降(50mlmin)，磷的滤过和排泄减少，血磷升高，血钙下降，诱发骨质疏松。应给予高钙低磷膳食。 (七)维生素 注意补充水溶性维生素。,第三节 肾小球疾病,肾小球疾病是以肾小球损伤为主的变态反应性肾病，最常见的有急性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，肾病综合征。主要表现是蛋白尿、血尿、水肿和高血压，初期症状不明显，易被忽视，晚期引起肾功能衰竭，危及生命。肾小球肾炎分为原发性和继发性两种。继发性肾小球肾炎可由红斑狼疮、过敏性紫癜、高血压、糖尿病等引起。这里只介绍原发性肾小球肾炎的有关问题。,一、急性肾小球肾炎,原发性肾小球肾炎发病机制是体内抗原(肾小球本身的组织成分、免疫球蛋白、肿瘤抗原等)，和外源性抗原(细菌、病毒及毒素、药物、异种血清)引起体内抗体反应，产生抗原抗体复合物。这些复合物带阳电荷，肾小球表面带阴电荷，复合物极易在肾小球沉积下来，这种复合物不能被酶、吞噬细胞和药物清除。由此肾小球发生炎性反应，使肾小球的超滤屏障和电荷屏障受到破坏。急性肾小球肾炎发病急，症状重。如发现早，早治疗，肾功能基本可恢复正常。,(一)临床表现,1蛋白尿 2血尿 尿中可有红细胞管型。3高血压 水钠潴留、血容量增加、小动脉痉挛、周围血管阻力增加等原因引起。血压升高一般呈轻度和中度，严重时可发生高血压危象。 4水肿 是水钠潴留使组织间隙积水引起。5肾功能 肾功能不全呈一过性，严重者可迅速发展成急进性肾小球肾炎或急性肾功能衰竭。,(二)营养治疗,目的：是减轻肾脏负担，辅助肾小球组织修复，改善肾功能。1水：如无水肿可不控制进水量；如有浮肿，应控制饮水量，减少肾小球内压力。进水量估计法：前一天24小时排尿量加500800ml(包括食物中水和静脉滴注量)。2限制蛋白质摄入量 可按0.60.89(kgd)，其中优质蛋白质应占60，全天蛋白质供给量应平均分配在几餐(35餐)中供给,3限制钠盐摄入量 全天应5g，包括食用的咸菜类、腌制品和酱油。如无浮肿和高血压，可不限制。4限磷 3g，常伴低蛋白血症，应警惕发展为肾病综合征。3高血压 呈持续性中等程度升高，尤其舒张压。应注意检测尿蛋白、视力和眼底变化。,4氮质血症 表现是血肌酐、血尿素氮升高，内生肌酐清除率降低。这是慢性肾小球肾炎发展过程中，肾小球进一步损害的表现，是可能发展为慢性肾功能衰竭的征兆。如治疗及时、准确，可改善肾功能，延缓病情恶化。因肌酐和血尿素氮升高可无自觉症状，极易被忽视而失去治疗机会。所以；应动态监测血肌酐、血尿素氮和内生肌酐清除率，即时发现和消除损害肾功能的因素，尤为重要。,(二)营养治疗,1病情稳定期的营养治疗 稳定期患者无浮肿或有轻度眼睑浮肿，血压正常，尿蛋白(土) (+)，肾功能基本正常，营养治疗应做到：(1)食盐摄入量25mgL为中度；Scr35mgL为重度。(1)如浮肿未加重，血压尚正常，血肌酐轻度升高，内生肌酐清除率尚正常者，除减少活动，卧床休息外，应注意监测尿量、血尿素氮、Scr和Ccr。1)食盐摄人量可同平时。 2)进水量可稍增加，增加尿量，以利尿素排泄。3)蛋白质按0.8g(kgd)供给，大豆蛋白可选用。(2)如Scr、血尿素氮继续升高，Ccr下降，即为肾功能衰竭，应按慢性肾功能衰竭处理。,三、肾病综合征,是多种病因或疾病引起的肾小球毛细血管滤过膜严重损伤，所致的一组临床综合征。最常见的病因是急慢性肾小球肾炎，最严重的并发症是急性肾功能衰竭。,(一)临床表现,1大量蛋白尿 每天尿蛋白排除量3.5g，这是诊断肾病综合征必需条件；2低蛋白血症 血清白蛋白4mg(kgd)。占发病原因的80。由于肾排钙增加，肾小管重吸收下降，小肠吸收增加的结果。2高尿酸尿症 常见于过量摄入肉类、鱼、禽等动物性食物，引起高尿酸尿症。先形成尿酸钠结晶核，而后形成钙性结石。3高钙血症 常见继发于甲状旁腺亢进、远端肾小管酸化功能障碍、高维生素D血症等。4慢性尿道感染，尿液碱化，磷酸、铵、镁、钙沉淀结晶。这种结石常呈鹿角形。,二、营养治疗要点,营养治疗的目的是辅助防止肾结石的再发生 (一)每天均匀摄入3L水(除奶和茶)，尿量应2L。 (二)小肠吸收亢进者，应供低钠饮食、限奶、高钙食品，限草酸盐。 (三)碱化尿或酸化尿。 (四)低嘌呤饮食。 (五)低钠饮食。,几种肾结石的饮食治疗原则,第六节 慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭是因肾脏结构和功能均严重损害引起的一组临床综合征。其发病原因可因肾小球疾病、肾间质疾病、免疫性疾病，也可因高血压病、糖尿病、药物中毒等引起。临床表现轻重与肾小球的滤过率(GFR)、血清肌酐(Scr)水平及内生肌酐清除率(Ccr)有关，从肾小球滤过率、肌酐、血尿素氮(BUN)和水、电解质的变化可知疾病的预后。,一、慢性肾功能衰竭的分期,(一)肾功能不全代偿期: Scr50。临床可无症状或很轻。这是肾功能储备功能减退期。(二)肾功能早期失偿期: 15mgL25mgL，Ccr2550。临床出现消化道症状、乏力、夜尿增多和贫血。 (三)肾功能衰竭期: Scr50mgL，Ccrl025，称尿毒症早期。临床表现明显贫血、消化道症状、水电解质紊乱不明显。(四)肾功能衰竭终末期: Scr80mgL，Ccr10，临床上出现各种尿毒症症状，如明显贫血、恶心、呕吐，各系统的并发症和水电解质紊乱。,慢性肾功能衰竭的临床表现都是肾小球滤过率下降代谢废物不能排除，在体内积聚的结果。食欲差，营养物质摄入不足，水、电解质和酸碱平衡失调，各系统功能紊乱，蛋白合成减少，分解加速，更加重营养不良和氮质血症。,二、营养治疗,肾功能衰竭的营养治疗目的是减轻肾脏的负担，延缓肾功能的衰竭，延长病程，延长生命。,(一)低蛋白、低磷、麦淀粉饮食1低蛋白、低磷、麦淀粉饮食的作用原理低蛋白：慢性肾功能衰竭的临床表现是氮质血症，含氮物质主要来自蛋白质的分解物。所以，减轻氮质血症首先要减少蛋白质的摄入量。同时低蛋白饮食可降低肾小球的高滤过，可缓解肾小球硬化的进程。低磷：肾衰时，常合并低钙高磷血症，促使磷酸钙在肾组织和软组织沉积，引起肾硬化。高磷血症可刺激甲状旁腺功能亢进，应给予低磷饮食，每天600mg。,2低蛋白、低磷麦淀粉饮食的应用(1)蛋白质供给量： 肾功能不全代偿期：0.7-0.8g(kgd) 肾功能早期失偿期：0.60.7g /(kgd) 肾功能失代偿期：0.5g(kgd) 终末期：0.40.3g(kgd) (2)磷：每天600mg。(3)淀粉：制作多样化，防食谱单调。(4)脂肪不易过多，食物防油腻，应30。(5)适量增加绿叶蔬菜和水果。,(二)氨基酸疗法,低蛋白、低磷麦淀粉饮食对降低慢性肾衰病人血肌酐和尿素氮有一定作用。但病人食欲差、消化吸收功能下降，病人对麦淀粉饮食耐受力差，难以长期坚持。氨基酸疗法是根据肾衰病人体内氨基酸代谢的特点，通过食物保证能量供给充足，尽量减少非必需氨基酸的摄入，口服或静脉滴注肾用必需氨基酸。,(三)透析疗法,透析(dialysis)疗法又称人工肾，是慢性肾衰病人可长期依赖，维持生命的一种血液净化疗法。多种原因引起的急性肾衰也常应用。其基本原理是通过半透膜，利用弥散和超滤原理，将血液中小分子物质(尿素、钠、钾、维生素)和部分肌酐通过膜孔进入透析液。循环的透析液将尿毒症毒素滤出，使血液得到净化，减轻尿毒症症状，保护残存肾单位功能。透析液是碱性可中和体内酸性物质，减轻酸中毒。现用碳酸氢盐透析液，主要成分有蒸馏水、钠、钾、钙、镁、氯、碳酸氢根和葡萄糖。透析方法有血透析和腹膜透析两种。,1透析病人的营养问题主要表现有：(1)蛋白质、氨基酸和维生素丢失 腹膜透析时，白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白、氨基酸和维生