综合性医院抑郁焦虑性障碍的识别及药物治疗选择

1,综合性医院抑郁焦虑性障碍 的识别及药物治疗选择,王焕林,解放军第一0二医院全军精神医学中心,2,一、综合性医院常见的抑郁性障碍,3,设有精神科（临床心理科）精神科医生与相关科室良好互动会诊联络贯穿于医疗全过程,美国综合医院精神卫生服务模式,4,日本综合医院精神卫生服务模式,5,6,神経内科,6%,最初入院診療科,治療受病棟,自宅,9%,転院元,87%,身体科医療施設,3%,老人施設,1%,退院先,身体合併症治療病棟退院先,平成11年8月平成14年8月救急入院患者（90）,7,8,慢性疾病共病抑郁的发病率,Sutor B, et al. Mayo Clin Proc. 1998;73(4):329-337; Jiang et al, CNS Drugs, 2002,42%,25%,17%,12%,27%,帕金森氏症,癌症,糖尿病,急性心梗,卒中,冠心病,艾滋病,阿尔茨海默氏症,23%,51%,11%,9,（一）识别抑郁性障碍的重要性 危害身心健康的常见病（仅次于心血管病） 位居第四的致残性疾病（WHO 1999） 2020年它可能跃居第二 对生物学寿命的影响（自杀） 径直就医以策安全,10,不是单一的精神科问题，需要临床各科医生识别和处理躯体疾病可出现不同程度的抑郁，影响原发病的治疗、康复和预后生物-心理-社会医学模式指导患者的全病程治疗,11,“你失眠头痛头昏没精神，可又查不出病。要不，找精神科医生试试”,我又不是神经病,“叫我找精神科医生干什么?”,医患之间的不良认知互动,12,（二）抑郁症患病率全球抑郁症的患病率为3%5%（WHO）欧美10% (2010)北京3.8%;（2005.JAMA）上海2.5% （2005.JAMA）（中国抑郁症患者约2600万! ）,13,心境低落疲倦、乏力易醒、失眠易伤感、想哭焦虑、紧张、不安消极意念、自杀、自伤,（三）抑郁症的主要临床表现 典型抑郁精神性抑郁,抑郁症的典型症状,14,失眠症神经衰弱隐匿性抑郁躯体症状为主亚临床型抑郁躯体疾病伴发的抑郁(抑郁综合征),（四）抑郁症的鉴别诊断,15,接受率、识别率、诊治率有待提高大约三分之一的患者从未诊治大多数抑郁症状并未引起患者、家属、医生的重视非精神科医生漏诊者高达60%综合医院就诊者中，接受合理治疗者仅10%大多数躯体疾病伴发的抑郁性障碍被忽视,（五）诊治抑郁症亟待解决的问题,16,二、综合性医院常见的焦虑性障碍,17,(一) 焦虑障碍的临床类型,内因性焦虑：广泛性焦虑惊恐障碍 外因性焦虑：心因性焦虑重大疾病所致的焦虑综合征,术前、重大检查或治疗前焦虑,18,(二)焦虑的主要症状,心理：内心焦急、烦躁、紧张、害怕、惊恐；生理：植物神经系统功能紊乱（如呼吸急促、口干、出汗、苍白、震颤、胸闷、胸痛、心悸、头痛、尿频、尿急等），及食欲下降、体重减轻、入睡困难、噩梦等症状；行为：焦虑的运动表现，如患者抓耳挠腮、搓手顿足、翻弄衣物、坐立不安、不停走动。,19,三、综合性医院患者抑郁焦虑的共病现象,20,躯体症状,焦虑,抑郁核心症状群易疲乏，无动力,躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群,可能掩盖抑郁核心症状的情况,21,（一）共病的临床表现,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,过度担忧神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗口干坐立不安呼吸急促,焦虑症状,睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退,抑郁症状,抑郁心境无价值感/罪恶 感自杀观念,22,抑郁和焦虑共病，使治疗预后更差*,27% (强迫+抑郁5),37% (社交焦虑+抑郁2),62% (广泛性焦虑+抑郁1),56% (惊恐+抑郁3),48% (创伤后应激障碍+抑郁4),42% (特殊恐惧+ 抑郁2),广泛性焦虑,惊恐障碍,特殊恐惧,创伤后应激障碍,社交焦虑,强迫症,抑郁症,*Lifetime prevalence of MDD among individuals with lifetime diagnoses of each anxiety disorder.1.Wittchen HU, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:355-364. 2.Magee WJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53:159-168.3.Roy-Byrne PP, et al. Br J Psychiatry. 2000;176:229-235.4.Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060.5.Weissman MM, et al. J Clin Psychiatry. 1994;55(suppl):5-10.,23,（二）共病对临床进程和预后有不良影响 可能造成 症状更为严重而复杂1-3 自杀危险性增加3 预后不良2,3 影响生活质量1-3 消耗更多的卫生资源1,1Rouillon. Eur Neuropsychopharmacol 1999; 9: S87922Clayton. J Clin Psychiatry 1990; 51 (Suppl 11): 3593Zajecka, Ross. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,24,四、抑郁和焦虑障碍的发病机制,25,抑郁症可能存在神经解剖的易感部位,26,应激和细胞凋亡: 抑郁症的一种病理机制?,BDNF=brain-derived neurotrophic factor.大脑神经元营养因子1. Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935.2. Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739.,27,Fields HL, et al. Annu Rev Neurosci. 1991;14:219-245. Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382-383.,抑郁症与5-HT和NE代谢障碍有关,5-羟色胺（5-HT） and去甲肾上腺素（ NE）通路介导包括情绪、睡眠、食欲及痛觉 在内的多种大脑和脊髓的功能,中缝背核,中缝核尾端,侧盖核 NA 细胞系统,蓝斑,NE,抑郁的情绪,自杀观念,睡眠紊乱,食欲的改变/快感的缺失,关节、四肢、背部及腹部等的隐痛.,头痛,胃肠道主诉,对疼痛的调节效应,5-HT,28,五、抑郁焦虑障碍的治疗,29,S afety （安全性）T olerance（耐受性）E fficacy（有效性）P ayment（经济性）S implicity（易用性）,抑郁焦虑的药物治疗选择原则,30,（一） 选择性5-HT再摄取阻滞剂(SSRI),帕罗西汀(parloxetine )氟西汀 (fluoxetine)舍曲林 (sertraline) 氟伏沙明 (flovoxamine) 西酞普兰 (citalopram),31,（二）5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）,博乐欣（Venlafaxine）,32,SRI,Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000),选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）,SSRI,5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）,SSRI 与SNRI作用机理的异同,33,SNRI的临床疗效更高,同时作用于5-羟色胺和去甲肾上腺素系统（双重再摄取抑制）的抗抑郁药物：有广泛的作用谱，对抑郁、焦虑均有效1达到更高的临床治愈率1-4 ，消除躯体症状,Nelson JC, et al. Biol Psychiatry. 2004;55:296-300.Lam RW, Kennedy SH. Can J Psychiatry. 2004;49(suppl 1):17S-26S.,Goldstein DJ, et al. J Clin Psychopharmacol. 2004;24:389-399.Rudolph RL, Feiger AD. J Affect Disord. 1999;56:171-181.Clerc GE, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1994;9:139-143.,34,COMPARE研究： 文拉法辛消除躯体症状,对照药=氟西汀, 帕罗西汀, 舍曲林, 西肽普兰, 和 氟伏沙明.*P0.001 vs. 安慰剂. P0.01 vs. 对照药. P0.05 vs. 对照药. P0.001 vs. 对照药.Data on file, Wyeth Pharmaceuticals Inc.Entsuah R, Yisheng L. Presented at: APA Annual Meeting; May 17-22, 2003; San Francisco, Calif.,总体躯体症状 (条目得分=0)背痛 头痛 肌肉痛丧失精力疲乏,对31个双盲随机对照研究的原始资料的合并分析,文拉法辛 (n=3,273),对照药 (n=3,217),安慰剂 (n=932),有症状改善的患者 (总体躯体症状条目得分=0), %,35,文拉法辛有效治疗抑郁患者的焦虑症状,Data on file, Wyeth Pharmaceuticals Inc.,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,焦虑减轻,新出现焦虑,安慰剂,文拉法辛缓释片,*,% 患者,*P=0.031与 安慰剂比较，ITT 患者=191HAM-D 焦虑精神性项目分,治疗周,36,SNRI、SSRI的使用方法,文拉法辛（博乐欣）起始剂量：缓释片75 mg ，一天一次1-2周后根据病情增加到150mg/天如果需要，可继续增至225mg，一天一次起始剂量：5 0mg ，一天一次1-2周后酌情增至100mg/天必要时可增至150mg，一天一次起始剂量：2 0mg ，一天一次1-2周后酌情增至40mg/天,舍曲林（左洛复）,帕罗西汀（赛乐特）,37,(五)SSRI、SNRI的不良反应,SSRI因其药理作用机制单一，故副反应轻 而少。SNRI 有轻微的多受体功能副反应但 患者耐受性较好。但增量过快，能过度激活5-HT系统，产生 副作用。镇静和口干、轻度便秘的副反应比 较常见。出现的不良反应通常不会严重到难以令患 者难以忍耐的地步。约一半服用SSRI的患 者几乎没有任何不良反应。,38,苯二氮卓类药及其它,阿普唑仑 0.4mg中 0.40.8mg晚心得安 1020mg 3 次日右佐匹克隆(伊坦宁)3-6mg/晚舒肝解郁胶囊0.72g(2粒)早、晚各一次,39,急性期治疗(6-8周)：