上课血液循环障碍

第三章 局部血液循环障碍主讲人：崔 静Tel-mail：,一、充血和瘀血二、出血三、血栓形成四、栓塞五、梗死六、水肿,教学内容,掌握瘀血的概念、病变及后果、血栓形成的条件、血栓的形态、结局及对机体的影响、栓子的运行途径、栓塞类型及对机体的影响、 梗死的类型及对机体的影响。 熟悉出血的病理改变及后果、血栓形成的机制及过程。,学习目标,血液循环障碍,局部循环血量异常,血液内出现异常物质,血管内成分逸出,局部血液循环障碍,第一节 充血和瘀血,充血和瘀血都是指器官或局部组织血管内血液含量的增多。,动脉性充血：简称充血,静脉性充血：简称瘀血,分类,充血和瘀血,动脉性充血是指器官或组织因动脉输入血量的增多而发生的充血，亦称主动性充血。,机制：,充血和瘀血,充血和瘀血,生理性充血,病理性充血,动脉性充血,动脉性充血的种类,炎症性充血,减压后充血,充血和瘀血,吃饭 害羞,生理性动脉充血,充血和瘀血,炎症性充血,减压后充血,充血和瘀血,病变和后果,充血和瘀血,原因,静脉性充血是指静脉回流受阻，血液淤积于毛细血管和小静脉内而发生的充血，亦称被动性充血、瘀血。,充血和瘀血,充血和瘀血,肠扭转致小肠系膜 静脉血管受压,脑静脉血管腔阻塞,右心衰竭,充血和瘀血,病 变,瘀血器官肿胀、呈紫红色、包膜紧张、重量增加、切面潮湿多血;代谢变慢、功能减弱,瘀血处局部体表温度较低,全身瘀血时皮肤粘膜发绀。 镜下见毛细血管、小静脉扩张瘀血，有时伴水肿。,充血和瘀血,后果,决定于器官或组织的性质、瘀血的程度和时间长短,慢 性 瘀 血,缺氧和代谢产物堆积,实质细胞萎缩、变性、坏死,间质网状纤维塌陷，胶原纤维增生,瘀血性硬化,血管基膜变性、内皮间隙增大,血管通透性增高,静脉压升高,瘀血性水肿、瘀血性出血,侧枝循环瘀血,充血和瘀血,重要器官的瘀血,充血和瘀血,充血和瘀血,肺瘀血,充血和瘀血,肺瘀血,充血和瘀血,肺瘀血,充血和瘀血,心衰细胞,充血和瘀血,充血和瘀血,槟榔肝（肉眼观）,充血和瘀血,槟榔肝（肉眼观）,充血和瘀血,肝淤血（镜下观）,静脉性充血,正常肝结构,肝淤血脂变,慢性肝淤血,淤血性肝硬化,重点内容 静脉性充血的概念 静脉性充血的病理变化和后果,小 结,思考题 试述慢性肝瘀血与瘀血性肝硬化之间的内在联系及演进过程。,小 结,第二节 出 血,出血（hemorrhage）,血液自心脏或血管外出至组织间隙、体腔或体表，称为出血。,内出血 血液流入组织间隙或体腔。外出血 血液流出体外。,（一）破裂性出血 见于心脏、大中型血管。 原因：室壁瘤、动脉瘤、侵蚀、肝硬化 （二）漏出性出血 常见于毛细血管。 原因：血管壁受损；血小板质、量异常；凝血因子缺乏,出血（hemorrhage）,病理变化血肿hematoma -血液流入组织间隙内所形成的局限性出血。积血-血液积聚于体腔。,出血（hemorrhage）,瘀点-皮肤、粘膜和浆膜小而广泛的出血。瘀斑-直径超过1-2cm的皮下出血灶。紫癜、咯血、呕血、柏油样便、血尿等。,出血（hemorrhage）,后果 出血对机体的影响取决于出血量、速度、部位。在较短的时间内出血量超过循环血量的20%25%时，即可发生出血性休克。,出血（hemorrhage）,第三节 血栓形成,在活体的心脏和血管内血液发生凝固或血液中有形成分凝集形成固体质块的过程称为血栓形成（thrombosis）。 在血栓形成过程中所形成的固体质块称为血栓（thrombus）。,血栓形成,心血管内皮细胞的损伤血流状态的改变血液凝固性增高,一、血栓形成的条件和机制,血栓形成,内皮细胞,正常,抑制血栓形成,损伤,血栓形成,粘膜屏障作用,抑制血小板粘集,抗凝血作用,溶解纤维蛋白,常见于心内膜炎、动脉粥样硬化、心肌梗死、高脂血症、高血压。,血栓形成,血小板的活化 1.粘附反应 血小板粘附于内皮下胶原（依赖vW因子及血小板表面的胶原受体）。 2.释放反应 释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白、 V、vW、血小板IV因子、生长及转化因子； Ca离子、 ADP、 TXA2 、 ATP、5-HT等。 3.粘集反应 Ca离子、ADP、TXA2、凝血酶共同使血小板粘集成为持久性粘集堆。,血栓形成,临床治疗血栓的靶点,血栓形成的过程,1.粘附反应,2.释放反应,3.粘集反应,4.血栓形成,血栓形成,血流状态改变,涡流形成,血流缓慢,1 血小板靠边2 凝血活性物在局部滞留3 损伤内皮细胞,1 血小板进入边流2 凝血因子在局部堆积、活化3 产生离心力，损伤内皮细胞,常见于长期卧床患者的静脉内、心瓣膜狭窄的心脏内、动脉瘤内。,血栓形成,静脉与动脉相比，哪个更容易发生血栓？为什么？,血栓形成,静脉血栓多见的原因： 静脉内有静脉瓣，血流缓慢，易出现漩涡； 静脉血流有时可出现短暂停滞； 静脉壁较薄，容易受压； 静脉血液粘性增加，利于血栓形成。,血液凝固性增高,血栓形成,心血管内皮细胞的损伤血流状态的改变血液凝固性增高,血栓形成的条件,血栓形成,二、血栓形成的过程及血栓的形态,血栓形成,血栓形成,血栓的类型和形态,血栓形成,白色血栓(肉眼观）,白色血栓(镜下观）,血栓形成,混合血栓,（肉眼观）,（镜下观）,混合血栓,血栓形成,附壁血栓,血栓形成,红色血栓,血栓形成,透明血栓（镜下观）,血栓形成,结局,三、血栓的结局,血栓形成,1. 软化、溶解、吸收 纤溶酶激活、白细胞释放溶蛋白酶软化、溶解血栓。完全溶解或致血栓栓塞。 2. 机化与再通 血栓被血管内膜下新生的肉芽组织逐渐取代的过程称机化。血栓干燥收缩或部分溶解出现裂隙，新生血管内皮长入被覆于裂隙表面形成新血管，相互吻合沟通，部分重建血流，称再通。 3. 血栓钙化发生在静脉内的有大量钙盐沉积的血栓称为静脉石。,血栓形成,机化再通的形成过程,血栓形成,机化再通,钙 化,血栓形成,对机体的影响,四、血栓对机体的影响,血栓形成,血栓形成,阻塞血管：动脉血管阻塞，致实质细胞萎缩或缺血性坏死（心、脑、肾动脉粥样硬化合并血栓形成常导致梗死）静脉血管阻塞，致局部瘀血、水肿、出血、坏死（下肢静脉血栓致下肢淤血、水肿；肠系膜静脉血栓致肠出血性梗死；门静脉血栓致胃、肠、脾淤血、水肿）,肺动脉血栓,血栓栓塞,心瓣膜变形,心肌梗死,血栓形成,对机体的影响,血栓对机体的影响,血栓形成,重点内容 血栓形成的概念、条件、血栓类型、结局和对机体的影响难点内容 血栓形成机制,小 结,思考题请说明淤血、血栓形成之间的内在联系及演进过程？结合所学知识考虑，临床上哪些疾病或病理过程可导致血栓形成？如何预防？,小 结,What is it?,It is heart disease!,What is it?,It is pulmonary embolism!,肺栓塞 经济舱综合征、上网综合征、打麻将综合征、坐月子综合征等 下肢静脉瘀血-血栓形成-突然活动-血栓脱落-肺栓塞,第四节 栓 塞,栓塞（embolism）：在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象。栓子（embolus）：阻塞血管的异常物质。,栓 塞,一、栓子运行的途径,一般随血流方向运行,静脉系统及右心栓子 主动脉系统及左心栓子 门静脉系统栓子 交叉性栓塞 逆行性栓塞,栓 塞,栓 塞,血栓栓塞（thrombo embolism） 脂肪栓塞（fat embolism） 气体栓塞（gas embolism） 羊水栓塞（amniotic fluid embolism) 其他栓塞（肿瘤细胞、细菌团）,栓 塞,二、栓塞的类型和对机体的影响,概念 由血栓或血栓的一部分脱落引起的栓塞。 类型 1.肺动脉栓塞 2.体循环动脉栓塞,血栓栓塞,肺动脉栓塞,栓子小且少，肺动脉小分支栓塞，无明显后果,栓子小，数目多，大量肺A小分支栓塞，肺循血量锐减，引进右心室压力上升和右心衰竭,中等大小栓子栓塞叶及段肺A，慢性肺瘀血时支气管供血受阻，局部肺梗死,大栓子栓塞主干（骑跨）或肺循环血减少50%以上,血栓栓塞,肺栓塞猝死机制：肺循环机械性阻塞，肺主干栓塞-肺动脉压高急性右心衰-心肌缺血。栓子刺激肺动脉壁引起迷走神经反射，致肺、支气管、心冠状动脉痉挛支气管痉挛，造成急性右心衰和窒息。血栓内血小板释出5-HT、TXA2-肺血管痉挛。（新鲜血栓危害大）,血栓栓塞,血栓栓塞,血栓栓塞,体循环动脉系统栓塞,血栓栓塞,血栓栓塞,栓子来源 长骨骨折、脂肪组织严重挫伤和烧伤、脂肪肝等机制 机械性阻塞；脂滴释出游离脂肪酸引起血管内皮损害部位及病变 肺：水肿、出血、不张脑：点状出血、脑水肿血小板减少：广泛瘀点后果：取决于脂滴大小和量，以及全身受累情况 9-20g可致死（长效青霉素）脂滴20m可通过肺,脂肪栓塞,脂肪栓塞,锇酸染色,脂肪栓塞,大量空气迅速进入血循环或原溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡，形成栓塞。类型： 空气栓塞（air embolism） 减压病（decompression sickness）,气体栓塞,空气栓塞（air embolism）多发生在颈胸部手术、分娩或流产等静脉损伤破裂空气进入后后果 小量时，不引起严重后果， 偶有脑栓塞；气体多于100ml 迅速入血 -猝死,气体栓塞,机制 空气随血流进入右心聚集，因心脏跳动，空气和血液经搅拌，形成可压缩的泡沫血，阻塞于右心和肺动脉出口，致严重循环障碍。,气体栓塞,气体栓塞,又称沉箱病，潜水员病或氮气栓塞机制 气压骤减时，溶解于血液和组织液中的氮气迅速游离形成气泡，在血管内形成氮气栓塞。 （飞行员、潜水员）后果 器官缺血梗死、皮下气肿、肌肉关节疼痛、骨无菌性坏死、肠道痉挛性疼痛、严重血循环障碍,减压病（decompression sickness）,气体栓塞,分娩过程中发生，罕见但严重后果 子宫强烈收缩，将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内进入母体肺血液循环造成肺栓塞猝死猝死机制 肺循环机械性阻塞、羊水内含血管活性物质致反射性血管痉挛、羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克、羊水内凝血致活酶样物致DIC,羊水栓塞,羊水栓塞,肿瘤栓塞,细菌栓塞,其他栓塞,重点内容 栓塞的概念、血栓栓塞的类型及对机体的影响 难点内容 肺动脉栓塞、羊水栓塞猝死的发生机制,小 结,结合所学知识考虑，临床上哪些疾病或病理过程可导致栓塞？如何预防？,思考题,第五节 梗 死,器官和组织的血液供应减少或中断称为缺血（ischemia）。 器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧引起的缺血性坏死称为梗死（infarction）。,梗 死,一、梗死形成的原因和条件 血栓形成 最常见原因；AS、脉管炎、肠系膜静脉血栓可引起局部肠段梗死。 动脉栓塞 血栓栓塞多见，常引起脾、肾、肺和脑的梗死。 动脉痉挛 在严重的冠状AS基础上发生。 血管受压闭塞 肿瘤压迫、肠扭转、肠套叠等，致血流中断。,梗 死,梗死形成的条件供血血管的类型：如肺、肝、前臂；脾、肾、脑血流阻断的速度：侧支循环建立血氧含量：贫血、失血、休克可致心、脑梗死组织对缺氧的耐受性,脑神经元耐受3-4分钟，心肌耐受20-30分钟，肝耐受30-35分钟，肾耐受60-180分钟，肺耐受60分钟；骨骼肌、纤维结缔组织耐受最强,梗 死,病变,梗 死,二、梗死的病变及类型,肾梗死,梗 死,心肌梗死,梗 死,（根据含血量多少）,（根据有无细菌感染）,梗 死,梗死类型,贫血性梗死,梗 死,1. 脑梗死 因脑组织含有多量类脂质和水分，故多发生软化、液化而形成囊腔。2. 心肌梗死 多由冠心病引起，呈不规则地图状。3. 脾、肾梗死 多因栓塞引起，呈灰白色，锥体形，周围有明显充血带。,梗 死,梗 死,肾梗死,梗 死,出血性梗死,梗 死,1. 肺出血性梗死大体：梗死灶暗红色，质软，肺梗死灶呈锥形；镜下：梗死灶内高度瘀血，瘀血的血管弥漫出血，呈凝固性坏死。临床：咳嗽、咯血、胸痛、发热等。,梗 死,2. 肠出血性梗死 多见于肠系膜动脉栓塞和静脉血栓形成或肠套叠、肠扭转、肿瘤压迫等。病变：呈节段性，暗红色，可继发坏疽。临床：肠梗阻、腹膜炎表现。,梗 死,败血性梗死（septic infarct） 由含有细菌的栓子阻塞血管所致。如急性细菌性心内膜炎，梗死灶内可形成脓肿。,梗 死,三、梗死对机体的影响/结局,肾梗死较轻，可出现腰痛、血尿 肺梗死胸痛、咯血 肠梗死腹痛、便血 脑梗死相应部位的功能障碍或死亡 心肌梗死心功能不全、心衰,梗 死,肾梗死早期 肾梗死斑痕形成,梗 死,重点内容 栓塞的类型及对机体的影响 梗死的病变及类型 难点内容 各种栓塞的发病机制,小 结,请说明淤血、血栓形成、栓塞、梗死之间的内在联系及演进过程？,思 考 题,请 你 当 医 生,思 考 题,思 考 题,病例讨论病史摘要： 患者，男，32岁。 主诉：跌倒后右小腿疼痛半小时。 现病史：患者于半小时前骑自行车上班时，不小心跌倒在地，随即出现右小腿剧烈疼痛，不能行走，由他人护送来医院就诊。 体检：T 37，P 72次/分，R 28次/分，BP 14.7/10Kpa（110/75mmHg），右小腿肿胀伴畸形，局