心脏病人剖宫产风险评估与麻醉管理

1,心脏病人剖宫产风险评估与麻醉管理,山东省千佛山医院麻醉科 王月兰,2,目前整个医疗状况分析,中国近年来的剖宫产率骤升37-60%心脏病的孕产妇机率增加心脏病孕产妇风险、死亡率7-10社会医疗环境恶劣人们观点与理念扭曲：选时辰，麻醉医生的风险与无奈：手术很简单，拿出孩子很快的，而主要麻醉危险，,3,麻醉医生之困惑与无奈,安全,质量,效益,4,心脏病孕妇分娩，究竟选择何种方式？心脏疾病孕妇自身的生理性改变与心脏功能关系？此类病人的剖宫产术围术期风险评估？此类病人最严重的或致死的因素及环节？麻醉管理在此类病人中的要求及关键麻醉方法的选择与心功能状态关系,围术期麻醉医生应该掌握,5,孕妇患有心脏疾病种类,产妇死亡的三大原因 妊娠合并心脏病 妊娠高血压综合征 产后出血合并风湿性心脏病最常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，在中国孕产妇死亡占第二位,6,孕妇患有心脏疾病种类,风湿性心脏病：主要二尖瓣病变为多见先天性心脏病：房、室缺、PDA等心肌病：主要是心肌炎、特发、肥厚心肌病等妊娠期综合征伴发高血压等：先兆子痫,7,各类心脏病的共同点,心脏瓣膜病变：通过瓣膜的血流发生异常引起心腔的（容量和/或压力）负荷异常；进一步发展而导致心输出量下降先天类：心脏血液流出通道口异常及后期导致肺高压、心肌收缩力降低心肌病：心肌收缩力和心脏起搏点异常缺血性心脏病：氧供需失衡 机体（麻醉医生）：通过各种代偿机制尽量维持有效的心输出量,8,妊娠不同时期孕妇生理病理变化与自身特点,9,妊娠不同时期孕妇自身特点,CO:10-12W升高; 20-24W达高峰，增加30-40%;产后2W恢复心跳速度:10次/min血容量:6-10W增加，32-34W达高峰，增长30-50%, RBC增长18%，血浆量增长50%左右,形成“生理性贫血”氧消耗量增加20%；子宫增大致横隔抬高-RV压力增加加重心脏负担,10,妊娠不同时期孕妇自身特点,循环血量增加体循环阻力增加肺阻力增加心脏做功增加心脏能量及氧消耗增加 每次宫缩300-500m1血液进人血循环，每次宫缩增加LAP15%，CO增加20%，MAP增加10%；CO累积增加40%-60%,11,妊娠不同时期孕妇自身特点,宫缩疼痛刺激下！,12,妊娠不同时期孕妇心肌缺血,13,妊娠不同时期孕妇心脏AF,14,妊娠不同时期孕妇心律失常,15,风险评估,16,风险评估,了解病史：休息、活动病情发展：药物干预情况相应检查：超声、胸片、听诊、造影等目前孕妇身体状态需要进一步检查评估目前孕妇综合耐受与危险性 心功能、ASA分级、METs值,17,Five risk factors,252 completed pregnancies in patients with cardiac diseasePrior cardiac events:heart failure, transient ischaemic attack or stroke Prior arrhythmias :symptomatic brady- or tachy-arrhythmia requiring therapyNew York functional class II or the presence of cyanosis. Valvular or outflow tract obstruction (aortic valve area of less than 1.5 cm2 or mitral valve area of less than 2 cm2. Left ventricular outflow tract pressure gradient of more than 30mmHgEF 40%,18,Five risk index,predictive of poor maternal and fetal outcome:Prior cardiac event Poor NYHA functional class or cyanosis Left heart obstruction Systemic ventricular dysfunction lower APGAR scores and lower birth weightSubhamay Ghosh.Anesthetic Management for Cesarean Delivery in a Patientwith Severe Aortic Stenosis and Severe Obesity. OBES SURG (2011),19,Classification of valvular heart lesions according to maternal, fetal and neonatal risk,20,表1 体能状态评估,21,安静、坐位时能量消耗为基础，表达各种活动时对能量代谢水平1MET=VO2 3.5ml/kg/min 5METS-65岁以下的患者预后不良 5METS-日常活动受限，急性心梗恢复 10METS-正常健康水平 13METS-即使运动试验阳性，预后仍然良好 18METS-有氧运动员 22METS-高水平运动员,代谢当量的判断意义,22,代谢当量的判断意义,MET量化心衰病人的心功能分级标准心功能-代谢当量级：- 7级：- 5， 7级：- 2， 5级：- 2 Elkayam U, et al. Cardiac evaluation during pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher N (eds). Cardiac Problems in Pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998:pp 39-53,23,二尖瓣口面积：正常成人二尖瓣口面积 4 - 6 cm2轻度狭窄 1.5 - 2.0 cm2中度狭窄 1.0 - 1.5 cm2重度狭窄 1.0 cm2左房容量负荷增加左室容量负荷不足,二尖瓣狭窄的主要问题,24,二尖瓣狭窄严重程度分级及对妊娠的耐受情况见表,25,二尖瓣狭窄的主要问题,26,二尖瓣关闭不全,27,二尖瓣狭窄病理生理改变,28,二尖瓣狭窄病理生理改变,左房容量负荷增加和左房压力增加肺循环回流受阻LAP18 mmHg 肺瘀血LAP25 - 30 mmHg 肺水肿肺循环高压肺静脉高压被动性肺动脉压升高肺小动脉痉挛、内膜增生和肌层肥厚慢性肺动脉高压右室肥厚扩大,29,心功能疲劳胸痛心悸声嘶 喉返神经受压所致扩大的左房增粗的肺动脉凝血功能凝血功能亢进左房血栓患者多见凝血功能下降右心衰致肝瘀血,二尖瓣狭窄病理生理改变,30,术前评估术前用药情况,强心药血管活性药抗心律失常药利尿药钾剂,31,A.维持充足的血容量B.避免心动过速C.避免加重肺循环高压,麻醉管理,32,瓣膜/先天性心脏病围术期麻醉管理的原则,避免加重已经异常的容量和/或压力负荷利用和保护机体的各种代偿机制，尽量维持有效的前向心输出量尽可能减少并发症的发生,33,心肌病围术期麻醉管理的原则,维持有效起搏点保证一定的心排量备好异常心率处理方案维护氧供需平衡,34,缺血性心脏病围术期麻醉管理的原则,了解心脏供血实情维持氧供需平衡确保氧供，减少氧耗备好提供心肌氧供方案,35,原则：心功能状态及产科情况术前控制心室率、最大限度维持有效心排量； 术中：维持循环稳定、满足脏器氧供 术毕：结合产科分娩后的生理病理特点进行调整与处理； 关键：围术期急性心衰、肺水肿、低氧血症、胎儿窒息、 多学科协助：麻醉、产科、心脏、新生儿科医师共同配合,麻醉方法与选择,36,麻醉方法的选择,首选连续硬膜外麻醉(L1-2)硬膜外麻醉的益处：(1) 有效控制术中室率(2) 降低左心室后负荷增加CO，降低 LAP,减轻肺淤血，改善氧合(3) 避免全身麻醉对心肌的抑制(4) 用于术后镇痛,降低术后心衰危险,37,麻醉方法与选择,690例妊娠合并心脏病，482例阴道分娩，8例临产时或产后发生心衰导致死亡，剖宫产205例无死亡 首推连续硬膜外麻醉优点： 镇痛效果好 肌肉松弛 不影响子宫胎盘的血流量 不加重心脏前后负荷：扩张部分内脏及下肢血管，使回心血量减少，避免心衰,38,首推连续硬膜外麻醉,缺点： 端坐呼吸体位 全身水肿超体重穿刺成功率低 妊娠特点致麻醉平面难以控制 血压与氧合掌控 操作过程病情变化 坐位优于侧卧位,39,麻醉方法与选择全身麻醉,静脉麻醉：先天性心脏病，尤其不能采用吸入麻醉病人，如心脏功能差和肺血流少的发绀型先天性心脏病病人常用的药物有瑞芬太尼、舒芬太尼、氯胺酮、吗啡、依托咪酯吸入麻醉：抑制心肌，降低心排出量，使心室排空能力受限。心功能差或疾病严重的病人，不应使用吸入麻醉麻醉诱导肌松药：一般不透过胎盘，考虑起效、持续时间及代谢、肝肾功能、低蛋白血症、贫血等因素司考林、顺式阿曲库铵等,40,全身麻醉的步骤,1.诱导前1h口服抗酸药，西咪替丁2.产妇左侧倾斜303.诱导前充分给氧（流量大于6L/min）4.手术各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于全麻药下的时间5.静脉麻醉诱导(丙泊酚,维库溴铵)最好不要用麻醉性镇痛药6.避免过度通气7.胎儿取出后，立即加深麻醉，追加阿片类镇痛药 吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩,41,妊娠合并急性左心衰竭病人的麻醉,左心衰竭的原因：风湿性心脏瓣膜疾病、扩张性心肌病、先天性心脏病等 麻醉方式的选择需要考虑三方面： 1.手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及 胎儿是否足月 2.选择全身麻醉是否对胎儿有影响，是否对孕妇 的心功能有抑制作用 3.有无硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉， 能否减轻病人心衰症状,42,心衰患者低血压处理,如术前容量控制导致麻醉后出现低血压，可据CVP及PAWP适当补液如硬膜外麻醉：局麻药中加入适当血管活性药物术中应持续面罩吸氧，并准备插管静脉持续小剂量输注血管活性药，支持心肌收缩力；滴定苯肾上腺素直至血压达到理想水平MS等腹部沙袋、下肢止血带,43,术中管理稳定血液动力学,避免有下列作用的药物引起心动过速增加肺血管阻力降低前负荷抑制心肌收缩力积极治疗心动过速，无论是窦性还是房颤尽量维持窦性心律术中做好新生儿抢救准备,44,高碳酸血症低氧血症任何可引起肺血管收缩的药物疼痛诱发交感兴奋：PECA、PICA,避免诱发肺循环压力增高的因素,45,术后治疗心脏方面,积极纠正预防心衰，改善心肌收缩力，常需用正性肌力药物:虽然肺血管阻力、PAP和LAP下降，CO增加降低重症肺动脉高压用肺动脉扩张药以减轻右心后负荷硝普钠硝酸甘油NO主动脉内气囊反搏 (IABP),46,术后心衰、电解质、低蛋白血症等管理关键,强心药血管活性药抗心律失常药利尿药钾剂输血白蛋白,47,心脏病人孕妇分娩，究竟选择何种方式？取决于心功能状态及产科情况剖宫产心脏疾病孕妇自身的生理性改变与心脏功能关系？此类病人的剖宫产术围术期风险评估？目前自身耐受综合情况此类病人最严重的或致死的因素及环节？急性心衰及低血压麻醉管理在此类病人中的要求及关键环节维持有效稳定循环与氧合心功能状态决定麻醉方法与处理,围术期麻醉医生应该掌握,48,谢 谢,重视术前病情评估正确理解病理生理变化掌握各类药物机制特点娴熟各种监测意义活学活用灵活机动多方驾驭平安转归,心若在，命就在，,49,,50,,千佛山医院全貌,1400-300张床位，1800名职工，三甲综合医院，是山东大学麻醉博士生、泰安医学院等教学医院；山东省首批第一家，也是唯一一家继续教育基地,51,,千佛山医院夜景,52,,千佛山医院门诊大厅,53,,麻醉科开展新技术走在全省前列,山东省唯