输液港的使用和维护完整版桂汉君

,桂汉君,完全植入式中心静脉输液港,临床应用与维护,2,内容提要,重庆三峡中心医院乳腺外科,3,1.输液港的简介,4,植入式静脉输液港( Implantable Venous Access Port) 又称植入式中央静脉导管系统(Central Venous Port Access System ,CVPAS) , 是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统。,重庆三峡中心医院乳腺外科,1.输液港的简介,5,输液港的结构,穿刺座：由穿刺隔、侧壁和基底、储液槽及缝合孔构成穿刺隔：厚达2个厘米以上的硅胶隔，当使用无损伤穿刺针穿刺时可耐受2000次穿刺，也便于固定穿刺针基底和侧壁：根据需要由钛合金或塑料制成缝合孔：便于将注射座整体缝合固定于皮下组织导管：导管锁：仅见于术中安装式输液港，将导管与注射座妥善连接在一起,重庆三峡中心医院乳腺外科,1.输液港的简介,6,1.输液港的简介,7,输液港的外观,重庆三峡中心医院乳腺外科,1.输液港的简介,8,1、减少反复静脉穿刺的痛苦和难度,2、防止刺激性药物对外周静脉的损伤,3、增加患者日常生活自由度：不需换药，可以沐浴,提高生活质量,重庆三峡中心医院乳腺外科,1.输液港的简介,9,适应症,需长期或重复静脉输注药物的患者,其他静脉治疗如：输血、抽血、输入抗菌素、普通静脉输液等,肠外营养支持（ TPN ）及其他高渗性液体输入,输注化疗药物的患者,重庆三峡中心医院乳腺外科,1.输液港的简介,10,禁用范围,任何确诊或疑似感染、菌血症或败血症的患者严重的肺阻塞性疾病,穿刺部位曾经放射治疗,确定或怀疑对输液港的材料有过敏的患者,患者体型不适宜植入式输液港尺寸,重庆三峡中心医院乳腺外科,1.输液港的简介,11,2.输液港的植入,重庆三峡中心医院乳腺外科,12,置管部位的选择,重庆三峡中心医院乳腺外科,2.输液港的植入,成人首选锁骨下静脉，其次是颈内静脉（因颈内静脉置管发生感染机率较高）术中可选择头静脉或腋静脉延长段,输液港导管的选择,13,2.输液港的植入,导管类型：三向瓣膜式Groshong导管 末端开口式Hickman导管导管材质：通常为硅胶，某些经由放射线下放置的导管可能是聚氨酯。相对于聚氨酯来讲，硅胶更柔软导管规格：单腔常用为7F，8F，双腔输液港导管会略粗， 常为9.5F,重庆三峡中心医院乳腺外科,14,2.输液港的植入,重庆三峡中心医院乳腺外科,输液港包装,15,2.输液港的植入,三向瓣膜,末端开口,16,2.输液港的植入,单腔静脉输液港（术中连接式导管）,17,2.输液港的植入,双腔静脉输液港（术中连接式导管）,18,术中连接式输液港经皮静脉穿刺术式第一步：导管的植入 局麻下经皮自锁骨下缘中外1/3处穿刺进入锁骨下静脉内,送入导管。理想的导管末端应位于上腔静脉和右心房的交界处,19,2.输液港的植入,穿刺部位图示,2.输液港的植入,重庆三峡中心医院乳腺外科,第二步：穿刺座植入 植入的部位选择在患者的前胸壁，如：锁骨下窝。切口深达0.5-2厘米，分离出一大小适宜穿刺座的“皮袋”，皮袋应在切口一侧而不是正下方,21,2.输液港的植入,第三步：将导管与穿刺座连接并使用导管锁将二者连接固定抽回血，检查整个系统是否通畅，并使用肝素生理盐水冲洗干净穿刺座植入囊袋后用不可吸收缝线与周围组织缝合固定穿刺座的表面应有完整的皮肤覆盖,22,2.输液港的植入,重庆三峡中心医院乳腺外科,术后护理：观察生命体征，有无呼吸困难、气胸、血胸、出血、心律失常等术后并发症发生术后X线确定导管末端位置保持伤口敷料清洁干燥观察局部有无肿胀，感染，血肿、浆液囊肿、局部疼痛，如发现上述情况，应及时更换敷料，给予抗感染、对症治疗7天拆线，并观察伤口愈合情况,23,2.输液港的植入,重庆三峡中心医院乳腺外科,24,3.输液港的使用和维护,重庆三峡中心医院乳腺外科,无损伤针（Non-Coring Needle） ：也称不成芯针任何种类的输液港都应使用无损伤针，因其含一个折返点，避免成芯作用，即针尖的斜面不会切削穿刺隔膜，从而避免防止伤害穿刺隔造成漏液,普通穿刺针 无损伤针,重庆三峡中心医院乳腺外科,输液港专用配件无损伤针,多种规格：直径 18G22G由粗到细长度 2.0-2.5cm蝶翼针套件：可留置一周使用，适宜长期输液,输液港专用配件无损伤针,重庆三峡中心医院乳腺外科,27,输液港使用及维护流程,重庆三峡中心医院乳腺外科,评估,物品准备,使用及维护流程,28,必须使用无损伤针穿刺输液港， 7天更换冲洗导管、静脉注射给药时必须使用10ml以上的注射器，防止小注射器的压强过大，损伤导管、瓣膜或导管与注射座连接处每次给药后都以标准方式冲洗导管抽血、输血、输高粘滞性药物后应立即用脉冲手法冲洗导管后再接其他输液,注意事项,重庆三峡中心医院乳腺外科,29,一、评估,仔细检查输液港周围皮肤有无压痛、肿胀、血肿、感染、浆液脓肿等,重庆三峡中心医院乳腺外科,30,二、物品准备,重庆三峡中心医院乳腺外科,换药包：弯盘2个、小药杯2个、孔巾1块 、中方纱1块、镊子1把、棉球6个其它物品：无损伤针、肝素帽（正压接头）、透明敷贴、无菌剪刀、无菌手套、20ml注射器、头皮针、无菌生理盐水100ML、胶布、75%酒精、1%碘伏、采血管,31,三、消 毒,洗手轻触，确认位置消毒，直径10-12厘米再次洗手，开无菌换药包，无菌无损伤穿刺针套件、20ml注射器。戴无菌手套，持注射器抽吸生理盐水以穿刺点为中心，螺旋状消毒三次，直径15厘米消毒剂待干以生理盐水预冲无损伤穿刺针套件,重庆三峡中心医院乳腺外科,32,消 毒,重庆三峡中心医院乳腺外科,33,四、穿 刺,以非主力手触诊，找到穿刺座，确认穿刺座边缘非主力手拇指、食指、中指固定穿刺座，做成等边三角形，将注穿刺座拱起无损伤针自三指中心处垂直刺入穿刺隔，直达储液槽底部抽回血确认针头位置无误,重庆三峡中心医院乳腺外科,34,穿 刺,重庆三峡中心医院乳腺外科,有用的技巧,调整无损伤针，使针的斜面背对输液港的注射座的导管接口， 可以更有效的冲洗干净注射座内的残留药物,重庆三峡中心医院乳腺外科,36,针头垂直刺入，禁止倾斜或摇摆针头，以免针尖刺入输液港侧壁穿刺动作轻柔，感觉有阻力不可强行进针，以免针尖与注射座底部推磨，形成倒钩注射、给药前应抽回血确认位置。若抽不到回血，可注入 5ml生理盐水，使导管在血管中飘浮起来后再回抽,注意事项,重庆三峡中心医院乳腺外科,抽回血后，以脉冲方式注入20ml生理盐水根据情况，在穿刺针针尾下方垫适宜厚度的纱布用无菌胶布固定针翼用 10 x 12cm 的透明贴膜贴好穿刺针套件用专业医用胶布固定好延长管夹闭延长管，分离注射器，连接输液器，打开导管夹，可以输液,重庆三峡中心医院乳腺外科,五、固 定,在无损伤针下方垫开叉小纱布,可根据实际情况确定纱布垫厚度,再用1012cm透明敷贴外固定针头,重庆三峡中心医院乳腺外科,小技巧,蝶翼针长度选择及纱布厚度要适宜：不能使穿刺针翼悬空，也不能使它紧压皮肤使用胶布加强固定输液器与穿刺针套件的接口，防脱开输液压力不高于25kpa,注意事项,重庆三峡中心医院乳腺外科,一般不主张使用输液港采集血液，以免导管或注射座堵塞，必须采血是用酒精消毒导管接口处7S，用生理盐水10ML进行脉冲式冲管，穿刺成功后，抽出至少5ml血液弃置不用换一新的20ml注射器抽足量血标本立即用20ml澄清生理盐水以脉冲方式冲洗导管将血样注入采集试管中,重庆三峡中心医院乳腺外科,六、血 样 采 集,取血-弃血-取血-冲管,回抽血液,41,七、用 药静脉注射及连续输液,注意事项,使用10ml以上注射器进行注射。使用两种以上不同药物时，应使用10ml以上生理盐水以脉冲方式对输液港进行适时的冲洗，以防止因药物化学成分不同而产生的沉淀。加强巡视，查看注射部位有无渗液，肿胀现象。尤其注射化疗药物时，须边推注药物边检查回血，以防药物外渗。妥善固定无损伤针，以防脱出。,静脉注射,连续输液,重庆三峡中心医院乳腺外科,冲管时机:每次使用输液港前后进行冲洗。抽血或输注高粘滞性液体（输血、成分血、TPN、脂肪乳剂等）后，应立即冲干净导管再接其他输液如持续输入高粘滞性液体，应每4小时冲管一次两种有配伍禁忌的液体之间24H连续输液者8H需要20ML生理盐水冲管一次。治疗间歇期每4周冲管一次,八、生理盐水/肝素生理盐水冲管,重庆三峡中心医院乳腺外科,治疗间歇期 3ml 肝素盐水常规输液、给药后 10 ml NS+3ml肝素盐水抽血或输高粘滞性液体后 20 ml NS+3ml肝素盐水肝素盐水浓度为50-100U,输液港的使用与维护冲洗用量,重庆三峡中心医院乳腺外科,连续性輸液, 建议至少每八小时冲洗一次, 避免阻塞！,配三向瓣膜式导管输液港无需肝素封管！,脉冲冲管：有节律的推动注射器活塞，推一下、停一下，使盐水产生湍流，冲刷干净管壁及储液槽。推停推停正压封管：剩余最后0.5-1ml盐水时，为维持系统内的正压，应以一手固定注射座，另一手推着注射器的活塞拔针,冲管手法,脉冲式冲管,正压封管,重庆三峡中心医院乳腺外科,45,八、更换敷料,揭除敷贴,垫适宜厚度纱布,透明敷贴固定,针翼下方严格消毒,观察穿刺点及周围皮肤有无红、肿、热、痛等炎性反应以输液港注射座为中心先酒精再碘伏由内向外，顺时针、逆时针交替螺旋状消毒皮肤三遍，范围1012cm，待干注意无损伤针翼下方的消毒，用酒精、碘伏棉球（签）擦拭无损伤针及延长管部分在低于插针水平位置更换肝素锁（正常情况下：蝶翼针、肝素帽或正压接头每周更换一次）治疗期间，每2天更换敷料一次，如有脱落或渗液渗血，随时更换,46,注意事项,重庆三峡中心医院乳腺外科,无损伤针7天更换一次，为防止少量血液返流回导管尖端而发生导管堵塞，拔针应轻柔。当注入的生理盐水剩下最后0.5ml时，即开始拔针拔针时用两指固定泵体，并用无菌纱布按压止血约5分钟，并仔细检查针头是否完整，观察生命体征。,47,九、拔针,正压封管后拔针,重庆三峡中心医院乳腺外科,保持局部皮肤清洁干燥，观察输液港周围皮肤有无发红、肿胀、灼热感、疼痛等炎性反应。植入静脉输液港患者不影响从事一般性日常工作，家务劳动，轻松运动。 避免使用同侧手臂提过重的物品、过度活动等。不用这一侧手臂作引体向上、托举哑铃、打球、游泳等活动度较大的体育锻炼。避免重力撞击输液港部位。治疗间歇期每四周对静脉输液港进行冲管、封管等维护一次，建议回医院维护。严禁高压注射造影剂，防止导管破裂。,48,十、健康教育,重庆三峡中心医院乳腺外科,49,4.常见问题及并发症,重庆三峡中心医院乳腺外科,50,常见问题及解决方案,重庆三峡中心医院乳腺外科,植入部位红肿无法回抽、冲洗或注射导管夹闭综合征输液港渗漏血栓形成导管栓塞,51,一、植入部位红肿,重庆三峡中心医院乳腺外科,植入术后伤口轻度肿胀属正常反应，一般3-5天恢复如植入部位持续红、肿、热、痛且逐渐加重，应考虑局部感染可能,感染,处理方法，停用输液港 ，进行血培养， 局部感染：穿刺点感染隧道感囊袋感染全身感染：发热、血象升高等,重庆三峡中心医院乳腺外科,感染的预防,置入：手术室内置入良好环境外科洗手严格的无菌屏障手套、口罩、帽子有效的皮肤消毒剂，充分待干大的手术铺巾手术野铺设无菌手术薄膜手术切口无菌保护封闭式无菌软纱布敷料或透明伤口敷料,手术植入,重庆三峡中心医院乳腺外科,无损伤针穿刺：严格的洗手戴无菌手套，开无菌换药包使用有效的皮肤消毒剂并充分待干使用无菌透明敷料保护穿刺点及无损伤穿刺针,感染的预防,重庆三峡中心医院乳腺外科,使用：严格消毒接口配液、加药、连接输液器严格无菌操作保持输液器连接稳固妥善固定输液管路,感染的预防,重庆三峡中心医院乳腺外科,外在因素：导管末端贴于血管壁：穿刺针位置不正确：堵塞：,二、无法回抽、冲洗及注射,重庆三峡中心医院乳腺外科,以生理盐水冲洗，必要时可以重复多次为了预防纤维蛋白鞘的发生，可以增加冲洗导管的频率如果无效，可以遵照医嘱，以尿激酶处理导管，溶解沉积于导管开口处的纤维蛋白,纤维蛋白鞘的处理：,重庆三峡中心医院乳腺外科,58,输液座、导管堵塞,可能原因冲洗不充分是否保持正压方式移除蝶翼针或无损针每次輸液前抽回血后, 是否以20cc N/S 冲洗是否正确封管,解決方法以尿激酶(5000U/ml)溶解,重庆三峡中心医院乳腺外科,消毒、使用无损伤针穿刺输液港接20ml注射器，轻柔注入2ml尿激酶(5000u/ml)保留15分钟将输液港中的尿激酶和血块等抽回若抽不到回血，重复灌注尿激酶导管通畅后，使用20ml以上的澄清生理盐水以脉冲方式冲干净导管并正压封管,59,使用尿激酶处理血凝堵塞的导管,重庆三峡中心医院乳腺外科,堵塞严重的导管可能不能注入2ml尿激酶。如果感觉阻力太强, 不能注入尿激酶，应考虑使用负压方式重复灌注尿激酶应视病人血小板情况而定血小板20,000/mm3，4小时内如需重复灌注，需将溶液再稀释3倍血小板20,000/mm3 ，4小时内仅灌注1次灌注总量不超过15,000单位,60,使用尿激酶的注意事项,重庆三峡中心医院乳腺外科,负压方式灌注尿激酶,无损针尾端接三通接头直臂接配好的尿激酶侧臂接空注射器先令导管与侧臂通回抽注射器的活塞迅速使两直臂通尿激酶会由于导管内的负压而被吸入少量等待20分钟重复步骤58,重庆三峡中心医院乳腺外科,注意药物的配伍禁忌不相容药物间给以生理盐水冲管处理输注高粘滞性药物后充分冲管减少小颗粒物质进入,其他物质堵管重要的在于预防,重庆三峡中心医院乳腺外科,症状上肢放下时或患者保持某种体位时输液不畅,原因导管通过位于锁骨和第一肋骨间的锁骨下静脉由于此空间角度过小，导管受到挤压,干预方法输液时抬臂知晓患者、医生、护士导管断裂的潜在风险输液时发生肿、痛，拍片确定导管位置,三、导管夹闭（Pinch-off）综合症,重庆三峡中心医院乳腺外科,如果导管在位于锁骨下静脉管腔内通过锁骨与肋骨间隙，此时导管所受到的挤压相对较轻,重庆三峡中心医院乳腺外科,如果导管延锁骨下静脉通过锁骨与肋骨间的狭小间隙，此时导管会受到严重挤压,重庆三峡中心医院乳腺外科,上肢活动时从锁骨下静脉中部放置的导管受到挤压,重庆三峡中心医院乳腺外科,67,发生原因：穿刺针未置入储液槽导管与输液港连接处破损、脱开穿刺针穿透储液槽的基底部穿刺隔的磨损表现症状：注射座或隧道周围皮下组织烧灼感，疼痛，伴或不伴有肿胀，并不一定伴发输液速度下降、血栓形成或纤维蛋白鞘形成等问题,四、输液港渗漏,重庆三峡中心医院乳腺外科,68,输液港渗漏预防措施：使用专用无损伤穿刺针使用规格适合的穿刺针，勿过长有效固定穿刺针病人宣教，避免外力损伤严格的护理观察：视诊及触诊处理立即停止输液报告医生,重庆三峡中心医院乳腺外科,症状表现：手臂、手、颈部的红、肿、疼痛处理：立即通知医生，视情况给以溶栓、拔管及放置 滤网等处置,五、上腔静脉内血栓形成,重庆三峡中心医院乳腺外科,发生原因：导管断裂，脱落进入血液循环，到达心脏或肺动脉预防：术中：防止“夹角综合征（pinch-off syndrome)”，于锁骨中外1/3处穿刺锁骨下静脉术中：妥善安装导管与注射座，控制冲管液压力术后：认真做好穿刺点、注射座及隧道局部触诊及视诊，观察有无液体渗漏现象一旦发生，及时作好术前准备，放射线下行血管异物取出术,六、导管栓塞,重庆三峡中心医院乳腺外科,护理文件记录,完整记录患者植入输液港情况，包括产品编号、批号和型号记录植入日期、穿刺日期记录X线导管尖端的位置记录观察和护理穿刺情况，记录并发症发生情况和采取的护理措施记录输液港维护时间及维护者姓名、输液港状况和患者反应记录输液港取出时导管的状况、长度和穿刺部位情况,重庆三峡中心医院乳腺外科,评价,置管中严格执行无菌技术操作原则进行输液港植入术前患者教育患者签署知情同意书准备用品情况X线确定导管尖端位置进行输液港植入术后教育按规定进行文件记录正确选择注射器冲、封管技术有预防并发症的措施,重庆三峡中心医院乳腺外科,73,谢谢,74,Click to edit headline,2004,2003,2002,2001,step1,step1,step1,step1,75,回抽障碍/推注不畅/输液不畅,Click to edit text,Click to edit text,Cl