CPR2010年国际指南最大修改之处的重点解读

1,CPR2010国际新指南最大修改之处的重点解读,深圳市急救中心培训科 赵 伟二一年十二月,2,CPR2010国际新指南（刚于 2010年10月18日用中英文同步向全球正式发布），对心肺复苏的标准步骤做出了重大修改，最大修订之处在于将基础生命支持BLS的操作流程，从过去的“ABCD”改为“CABD”,3,2005版国际指南：第一个ABCD(最初阶段紧急处置，基础生命支持BLS),A Assessment + Airway 判断后徒手开放气道B Breathing 口对口人工呼吸C Circulation 徒手胸外心脏按压D Defibrillation 体外电击除颤(AED) 但最新的国际指南对流程做了重大修改,4,CPR2010国际新指南规定：,C Circulation 胸外心脏按压30次A Airway 然后才用徒手开放气道B Breathing 器械或徒口人工呼吸2次D Defibrillation 体外电击除颤(AED) 流程第一步就是心脏按压，真正体现了“心肺复苏是从胸外按压开始的”！,5,注 意,在开始做胸外按压之前仍然是先判断A 即Assessment，当发现有人突然倒地或/和意识丧失，必须首先检查他的神志（无反应）、呼吸（是否正常）和心跳（触摸颈动脉搏动），在10秒钟内快速完成、做出正确判断！,6,BLS步骤改为CABD的理由,尽管CPR2005国际指南强调了高质量胸外按压的重要性，但2005 年以后发表的研究表明：（1）在实施新指南以后心肺复苏质量虽有改善且存活率已上升，但胸外按压的质量仍然需要提高；（2）各个急救系统中的院外心脏骤停存活率相差较大；（3）对于大多数院外心脏骤停患者，均未看见任何旁观者对其进行心肺复苏。,7,因此，为了更好地实施高质量的心肺复苏，CPR 2010国际新指南作出一些更改建议，最大的修改之处就是将成人及儿童的基础生命支持程序（不包括新生儿），从过去的A-B-C-D（开放气道、人工呼吸、胸外按压、电击除颤），更新为 C-A-B-D（首先做胸外按压）。,8,尽管这一根本性更改将需要对所有曾学习过心肺复苏的人员重新进行培训，但参与制定心肺复苏指南的人员及相关专家一致认为，为此付出努力必然是值得的。仔细追究其理由有下列三个：,9,第一个理由,最主要的原因在于，绝大多数心搏骤停都发生在成年人身上；而在各年龄段的患者当中，发现心脏停搏的最高存活率均为有目击者的心脏骤停，且初始心律往往是心室纤颤（VF）或无脉性室性心动过速 （VT）。对于抢救这些患者来说，基础生命支持的关键操作是胸外心脏按压和早期电击除颤。,10,但在原A-B-C-D程序中，当施救者开放气道以进行人工呼吸、寻找防护装置或准备并装配面罩-球囊的过程中，胸外按压注定会被延误。更改为 C-A-B-D 程序后可以尽快开始胸外按压，同时也能尽量地缩短通气延误的时间（也就是说，当第一施救者做首轮 30 次胸外按压的时候，另一施救者可以同时开放气道和准备人工呼吸；如果为婴儿或儿童进行复苏，延误时间则会更短）。,11,大量证据证明，延误或者中断胸外按压将明显降低复苏成功率和出院生存率，而过度通气会加重中枢神经损害，说明心脏按压比人工通气更为重要，应该避免过度通气，因此新指南提出六个更改要求： 先“压”后“吹”（第一步就是按压） 多“压”少“吹”（比例仍为302）,12,快“压”慢“吹”（按压频率至少100 次/分、而人工呼吸只需810次/分，两者之间比较相差了十多倍）急“压”缓“吹”（每次按压用时不得超过0.6秒，而人工通气每次至少持续 1秒钟、直到患者胸部被吹抬起为止）,13,重“压”轻“吹”（胸外按压幅度至少为5cm、要求每次用力压出患者颈动脉搏动，而人工潮气量小于10ml/kg）只“压”不“吹”（如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行 Hands-Only CPR，即仅为突然倒下的成人患者实施单纯胸外按压、而不用做人工呼吸，当然医护专业人员必须按302交替做）,14,虽然尚无人体或动物实验证明，实施心肺复苏时先进行30次按压而不是 2次通气可以提高存活率，但胸外按压可以产生循环血流；而且对院外成人心脏骤停的研究表明，如果有旁观者尝试实施胸外按压而不是不进行按压，则存活率可提高。动物数据证明，延误或中断胸外按压会降低存活率，所以在整个复苏过程中应尽可能避免延误和中断。,15,胸外按压几乎可以立即开始实施，而开放气道并实现密封、以进行口对口或面罩-气囊人工呼吸的过程则需要一定时间。如果有两名施救者在场，可以减少开始按压的延误：第一名施救者开始胸外按压，第二名施救者开放气道并准备好在第一名施救者完成首轮30次胸外按压后立即进行人工呼吸。无论有一名还是多名施救者在场，从胸外按压开始的心肺复苏，都可以确保患者尽早得到这一关键的人工血液循环支持。,16,高质量胸外按压的六大指标,按压部位与手势、姿势必须正确快速按压： 频率 100次/分用力按压： 下陷幅度至少 5 cm持续不断按压：中断时间最好不超过5秒保证每次按压后胸廓回弹：应充分放松避免过度通气： 多压少吹、重压轻吹、 快压慢吹、急压缓吹、先压后吹甚至不吹,17,第二个理由,基础生命支持被描述为一系列操作，应进一步强调通过团队形式实施。因为医护专业人员都以团体抢救患者，不只是一个人在战斗，且团队成员通常可同时执行各个基础生命支持操作。例如，第一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿取除颤仪、面罩-球囊并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。从而使胸外按压-电击除颤-开放气道-人工呼吸四个操作几乎都能同步施行，但仍以按压为最先。,18,在医护人员参与的复苏过程中，一开始就会有多名专业施救者。进行培训时，应致力于随着各个施救者的到达来组成团队，或者在有多名施救者的情况下指定团队领导者。随着更多人员的到达，原来由一个施救者依次完成的各项任务职责，现在可分配给团队的各个成员了，从而同时执行这些职责。因此，基础生命支持的医务人员培训不仅应教授个人技能，还应当训练施救者作为一个高效团队的一名成员如何进行配合。,19,同样，鼓励医务人员根据最有可能的骤停病因展开施救行动。例如，医生护士在独自一人时亲眼看到成年人突然倒地，可以假定该患者已发生原发性心脏骤停且出现可电击心律，应立即启动急救系统并且找到AED，然后再回到患者身边、开始心肺复苏和尽快除颤。但是，对于儿童或者推测因溺水等原因导致的窒息性心脏骤停患者，应首先进行胸外按压并交替做人工呼吸，在5 个周期（大约两分钟）后再启动急救系统。,20,第三个理由,不幸的是，大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可以是多种原因造成的，但其中一个障碍可能就是 A-B-C-D程序，该程序的前两步通常是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸。如果先进行胸外心脏按压，可能会鼓励更多的第一目击者立即开始实施心肺复苏。,21,与没有旁观者实施心肺复苏相比，由旁观者进行单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏，可显著提高成人院外心脏骤停的存活率；与接受传统心肺复苏（即进行人工呼吸）的相比，接受单纯胸外按压心肺复苏的成人存活率基本相同。重要的是，与为成人患者实施传统心肺复苏相比，调度员电话指导未经培训的施救者实施单纯胸外按压心肺复苏更为容易，所以除非患者有可能发生窒息性骤停（例如，溺水或者儿童），否则目前更强调给予单纯胸外按压心肺复苏。,22,基础生命支持C-A-B-D 四步程序全部实施完毕，并且胸外按压与人工通气已经按 302的周期反复轮回五圈以后（大约需要2分钟时间），应该暂停按压与通气，检查评估心肺复苏的效果。 如果患者呼吸心跳都已恢复，而且心电图证实转为窦性心律，说明第一个ABCD抢救成功，必须将此患者尽快送入ICU进行重症监护，直接进入第三个ABCD，即心肺复苏成功后的进一步治疗，重点在脑复苏，争取患者苏醒。,23,相反，如果复苏失败，则要立即转入第二个ABCD即高级生命支持。失败的标志就是给了一次（仅需1次）电击除颤以后，仍然不能触及到患者的颈动脉搏动，心电图证实并没有恢复窦性心律，甚至干脆变成为一条直线，表明第一个ABCD没有奏效，基础生命支持抢救失败，必须马上实施高级生命支持。,24,第二阶段处置：第二个ABCD(高级生命支持ACLS，技术后盾),A Airway 建立人工气道B Breathing 人工正压通气C Circulation 持续人工循环D Druggery 给予复苏药物（D还有Defibrillation、Debasing temperature与Differential diagnosis 等四层含义）,25,第三阶段处置：第三个ABCD（心肺复苏成功后的进一步治疗）,A Assist 多器官功能支持B Brain 脑保护与冬眠、促清醒C Care ICU床旁重症监护 D Diagnosis 确诊并祛除病因 内容已超出现场心肺复苏的范围，从略,26,C,第二步(1) 徒手开放气道:压头抬颏(2) 建立人工气道:气管插管(3) 多器官功能支持,第三步(1)口对口/面罩人工呼吸(2)人工正压通气: 呼吸机(3)脑保护与冬眠、促清醒,第一步(1) 徒手胸外心脏按压术(2) 持续人工循环:药物器械(3) ICU重症监护、亚低温,第四步(1) 体外电击除（AED）(2) 应用复苏药物: 副肾素(3) 诊断与鉴别、祛除病因,A,B,D,心肺复苏的方法与流程,阶段一阶段二 阶段三,27,特别说明,有关实施第二个、第三个ABCD的程序问题，由于此时已至少有 3 名以上的医生护士赶到，组成了一个抢救团队，在组长的指挥下、每个组员按照各自的分工，同时执行ABCD程序，齐心协力地集体抢救患者。因此单纯讨论操作流程究竟是ABCD还是CABD、甚至DCAB，已经完全失去了临床实际意义！只不过为了顺口和方便记忆，仍然将其步骤归纳为ABCD而已。,28,深圳市急救医疗服务质量整体评估之技术操作考核双人法心肺复苏-基础生命支持（BLS）现场操作考核的评分细则表 （征求意见稿，依据CPR2010国际指南）受检单位：市/区属 街道/民营 医院 操作得分：_考核时间：201 年 月 日 时 分 评判签名：受检医生（签名）： 技术职称： 受检护士（签名）： 技术职称：考核前临时抽签决定医生与护士所分别扮演的AB角色 术者A： 助手B：,29,30,31,说 明：（1）CPR操作考核统一使用带电子显示和打印仪的复苏模型人，假设抢救对象是1名非目击成人心脏停搏患者。（2）考核结束后，应当场打印电脑评估报告单并交考核人签字确认；电脑打印单必须附于本表一起装订保存。（3）双人法CPR操作考核的医生和护士互为术者A与助手B，在考核前临时抽签决定AB角色。（4）所下达的口头医嘱内容“只须说、不需做”，口述即可，注意术者A与助手B之间的相互配合和医嘱回应。（5）双人法CPR现场操作考核的评分标准为百分制，满分100分，其中电脑评估扣分最多不超过40分。（6）只要评判认为过程评估无重大失误、且电脑终末评估扣分不超过30分，原则上可给予考核及格（60分）。（7）询问被考核人是否参加过心肺复苏的技术操作培训： 是（ ） 否（ ）。,32,在实施心肺复苏的过程中，希望每一位医生护士都能时刻铭记并体现人文精神，保持高尚的医德医风，努力践行“把病人当亲人”的理想口号。 尽管在现实中这句口号很难完全实现，但每一名医生护士都一定能做到并且必须做到的是：“把病人当人！”。这是我们担当医生护士的职业底线、道德底线、良心底线和做人的底线！,33,有关心肺复苏的八个箴言,人的生命是最宝贵的，没有什么工作比拯救生命更加崇高、欣慰和引以自豪！病人已经把生命都托付给你了，难道你不该竭尽全力去拯救他吗？！ 不就是做ABCD罢了。切记：在医院任何一个角落都可能突然死人，不光内外妇儿各科，包括眼科、B超室、药房或者放射科等等，所以你时刻准备着吧！,34,急救的ABCD：请你保持冷静（to Always Be Cool Do）地去做ABCD，抢救病人一定要沉着！即使你吓得尿意频频也需强作镇定。如果你实在害怕，建议在备好尿不湿的情况