近端肾小管酸中毒

近端肾小管性酸中毒,近端肾小管性酸中毒(proximal renal tubular acidosis )又称 型RTA。本病是由于近端肾小管重吸收HCO3-功能有缺陷，肾HCO3-阈值降低，尿液过多丢失HCO3-使血浆中HCO3-浓度下降而产生的高氯性酸中毒原发性PRTA绝大多数发生于男婴和儿童，大多自幼起病可能与遗传有关；继发性PRTA多有全身性疾病、药物中毒及范可尼综合征等引起。本型RTA原发性多见于男性儿童，幼年期发病，有些随年龄增长而自行缓解。继发性者最为常见。RTA的发病率原发性RTA占23.5%，继发性RTA占76.5%；免疫性疾病伴发RTA约占27.8%。,病因1.原发性病因不明，一般认为与遗传有关。仅表现为HCO3-再吸收障碍，不伴有其他肾小管和肾小球功能障碍。 (1)散发性婴儿为暂时性。 (2)遗传性为持续性，呈常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传。2.继发性常继发于全身性疾病，可伴多种肾小管功能异常，以范可尼(Fanconi)综合征最为多见。(1)伴其他遗传病：伴有其他近端肾小管功能障碍的遗传性疾病，如特发性范可尼综合征、胱氨酸病、眼-脑-肾综合征(Lowe综合征)、遗传性果糖不耐受症、酪氨酸血症、半乳糖血症、糖原贮积病、线粒体肌病异染性脑白质营养不良等。 (2)药物和毒素肾损害：如碳酸酐酶抑制物、过期四环素、甲基3-色酮、马来酸中毒、重金属(钙、铅、铜、汞)中毒等。 (3)其他：如亚急性坏死性脑脊髓病(Leigh综合征)、法洛四联症、肠吸收不良、甲状旁腺功能亢进、肾囊肿病、遗传性肾炎、肾移植慢性排斥反应、多发性骨髓瘤、Sj?gren综合征、淀粉样变性、慢性活动性肝炎复发性肾结石、肾髓质囊性病、Wilson病等。,发病机制在正常情况下肾小球滤过的HCO3- 99%被重吸收，其中近端小管重吸收80%90%，其余2%在髓，8%在远端小管重吸收。而HCO3-重吸收和小管细胞分泌H+的功能密切相关。在小管中H+-Na+交换，Na+被重吸收入细胞内与HCO3-结合成NaHCO3再进入血液中，为身体保留了碱储备。依赖Na+-K+-ATP酶泵的活性，近端小管重吸收肾小球滤液中大部分的钠，Cl-和水随Na+被动重吸收。另外，近端小管主动重吸收全部K+、2/3钙和部分磷酸盐。 PRTA为近端肾小管重吸收HCO3-不足，HCO-肾阈降低，正常人为2526mmol/L，婴儿为22mmol/L，而PRTA时为1820mmol/L。当患者血浆HCO3-浓度正常时即有15%以上的HCO3-排至尿中(正常人仅为1%)即使在轻度酸中毒时，若患者血浆中HCO3-浓度仍高于肾阈，则HCO3-仍排至尿中。只有严重酸中毒时，患者可排出酸性尿。,由于近端肾小管对HCO3-重吸收减少使Na+-H+交换减少，Na+从尿中大量丢失，引起低钠脱水失Na+导致继发性醛固酮增多，使Na+、Cl-潴留。加之由于HCO3-丢失增多，为维持阴离子平衡而保留Cl-，因而出现高氯血症。在醛固酮作用下，以Na+-K+交换而保留Na+，可引起低钾血症，长期代谢性酸中毒可能通过阻碍生长激素的分泌或应答而引起生长发育障碍。导致近端肾小管重吸收HCO3-障碍的原因尚不清楚，可能是由于肾小管功能发育不成熟。在继发性病因中，大都是由于内生代谢产物或外来物质损坏近端小管上皮引起。,临床表现本病症状通常较轻，表现为生长迟缓，营养不良易乏，软弱无力，厌食、多尿、烦渴或有低钾血症典型病例有高氯酸血症，但远端肾小管酸化功能正常，尿pH能降至5.5以下，或伴有骨损害(骨软化、骨质疏松)，糖尿、氨基酸尿等型PRTA主要临床特点为： 原发性PRTA主要见于男性婴儿，多伴其他近端肾小管重吸收功能缺陷如糖尿、磷尿等在12岁可自发消失。 患者由于代谢性酸中毒与低钠、低钾血症可出现生长发育迟缓、恶心、呕吐等酸性中毒以及软弱、疲乏、肌无力、便秘等低钠血症和低钾血症表现。由于HCO3-肾阈在PRTA时降至1518mmol/L低于15mmol/L后可排酸性尿(pH5.5)，严重酸中毒少见。 另外如不伴近端小管磷吸收障碍则无高磷尿症，并很少出现代谢性骨病、肾钙化、肾结石。而非选择性患者，则可出现尿磷增多，葡萄糖尿、氨基酸尿等。 继发性PRTA除上述表现外，还有原发病症状。且易被原发病的症状所掩盖，应提高警惕继发性PRTA的发生。,并发症营养障碍、代谢性酸中毒、低钾血症、软骨病，生长发育迟缓。诊断本型多见于男性儿童，幼年期发病，有些随年龄增长而自行缓解。症状通常较轻，表现生长迟缓，营养不良，易乏，软弱无力，厌食、多尿、烦渴或有低钾血症典型病例有高氯酸血症，但远端肾小管酸化功能正常，尿pH能降至5.5以下。或有骨损害(骨软化、骨质疏松)，糖尿氨基酸尿等依据前述表现及实验室检查诊断可以成立必要时作碳酸氢盐重吸收试验和肾HCO3-阈值测定如尿HCO3-排泄率为滤过量的15%以上部分可确诊。,型RTA的诊断要点：1.高氯性酸中毒 除外非肾原性疾病所致者如代谢性酸中毒严重血浆HCO3-1518mmol/L，而晨尿pH5.5，NH+4排量40mol/(min1.73m2)且排除自胃肠道丢失HCO3-可诊断本病。 2.不明原因的低钾血症、低磷血症，尿糖阳性、尿钾升高尿磷升高和高尿酸盐尿症。 3.尿pH6.0。 4.酸、碱负荷试验阳性。,鉴别诊断 1.与氮质潴留所致酸中毒的其他疾病鉴别，如腹泻、酮症酸中毒等。 2.和其他类型肾小管性酸中毒鉴别。尤其应与型相鉴别。 本病的主要临床表现为高氯血症性代谢性酸中毒。年幼儿童生长发育迟缓常为本病最主要、甚至是惟一表现，因此对发育迟缓患儿，应高度注意有无PRTA。 凡遇难以纠正的脱水和酸中毒时，应警惕本病可能，并作相应检查，应用碳酸氢盐或枸橼酸缓冲液的量须在6mmol/(kgd)方可维持血浆CO2结合力于22mmol/L，此点可与远端RTA相鉴别。 尿浓缩功能障碍比远端RTA时为轻。,实验室检查1.血液生化检查 血浆HCO3-和pH降低、高氯血症，钠、钾正常或下降 2.尿液检查 尿pH根据血HCO3-水平可呈碱性或酸性。24h尿HCO4-仅可滴定酸正常，尿钙可增高或正常(测尿PCO2 时可 注入NaHC03使尿液碱化，当尿pH血pH时，尿PCO2血PCO2，2.66kPa或更多则有诊断意义)。 3.尿胱氨酸检查 近曲小管疾患时常存在胱氨酸尿，如阳性则有助于诊断(氰化物硝基氢氰酸盐试验：取尿液5ml加浓氨水1滴，5%的氰化钠3滴，呈紫红色反应为阳性) 4.酸负荷试验 方法见型RTA，在酸负荷试验中如尿pH5.5或更低则诊断型RTA,5.碱负荷试验 (1)口服碳酸氢钠法：从1mmol/(kgd)开始，逐天加量至10mmol/(kgd)，酸中毒被纠正后，测血、尿HCO3-浓度与肾小球滤过率，计算尿HCO3-的百分率：尿中HCO3-量尿HCO3-(mmol/L)尿量(ml/min)/血浆HCO3-(mmol/L)GFR。正常人尿HCO3-为零；型、混合型RTA15%，I型RTA3%5%。 (2)静脉滴入碳酸氢钠法：以4ml/min的速度滴入5% NaHCO3，持续2h。注入前测患者血pH、PCO2、HCO3-浓度和尿pHHCO3-浓度；以后分别在注入3090min后测血pHPCO2HCO3-浓度；60，120min测尿pH和HCO3-浓度在患者血HCO3-浓度恢复正常时，尿中HC03-排泄量肾小球滤过量的15%，提示近曲小管HCO3-吸收障碍。尿HCO3-排泄分数(尿HCO3-/血浆HCO3-)/(尿肌酐/血肌酐)。血浆HCO3-浓度正常时型RTA HCO3-排泄分数15%，型RTA5%。此法可鉴别型型RTA。,其它辅助检查常规做心电图、影像学检查和B超检查。 相关检查： pH（尿） 尿肌酐 尿胱氨酸 尿钙 皮质醇 脑脊液氧分压和二氧化碳分压 钠,治疗本病无特效疗法，一般采用对症治疗，以补充丢失的HCO3-中和内生酸性物质。1.病因治疗如治疗药物或金属中毒、多发性骨髓瘤、肾病综合征、肾小管间质性疾病等。2.纠正酸中毒轻症者如症状很轻微可暂不服药，随访观察。症状明显时予以碱剂治疗，常用的碳酸氢钠，一般开始剂量每天510mmol/kg。由于服药后血中HCO3-浓度增高，尿中HCO3-排量也增加，故常需大剂量多次投药，有时可增至每天1025mmol/kg以维持血中HCO3-恒定浓度以上剂量可分次口服由于PRTA对补碱有一定抵抗性，因此碱性药物多23倍于DRTA时的剂量。但应用大剂量钠盐时,肾小管Na+-K+交换增加，会加重失钾，甚至严重失钾。因此要同时补钾并要低盐(氯化钠)饮食，以减少高氯酸中毒和失钾，限钠入量也减少尿HC03-的排泄。因此症多见于婴幼儿，儿童补HCO3-的量大约10mmol/(kgd)，此后以维持血中HCO3-浓度于正常范围而调整剂量。也可应用枸橼酸盐缓冲液：枸橼酸钠50g，枸橼酸钾50g，枸橼酸100g，加水至1000ml，口服3次/d，每次50ml,3.补钾轻症一般无须给钾盐但重症或使用利尿药时必须给钾。因利尿药可使症状改善和尿量减少而不能使血浆HC03-浓度恢复正常失钾却见增加。补钾常用枸橼酸钾合剂。4.利尿药应用当不能耐受大剂量碳酸氢盐或重症时，单独用碱盐难以奏效，补给的碱盐迅速经尿排出，补的多丢失亦多，酸中毒不易纠正，即需合用利尿药。诸利尿药中氢氯噻嗪(双氢克尿塞)最有效,作用机制为引起利尿后产生轻度脱水，细胞外液容量缩减，促使近端肾小管重吸收HCO3-增加，酸中毒得以纠正。另外可促使肾小管对钙重吸收使血钙上升,尿钙排出减少，甲状旁腺素分泌减低解除抑制HCO3-再吸收，更进一步使血浆HC03-增高，酸中毒得以纠正。髓襻利尿药如呋塞米、依他尼酸(利尿酸)、布美他尼(丁尿胺)等使尿钙排泄增加，不能提高血浆HCO3-浓度型RTA禁忌使用。氢氯噻嗪(双氢克尿塞)剂量，每天1.52mg/kg，分2次口服。治疗中应注意低血钾的发生酸中毒纠正后减少至维持量。,5.补钙及维生素D对有骨损害(一般较轻)如骨质疏松、骨软化者应补充钙剂维生素D蛋白合成剂等,治疗和注意事项同型RTA。型近端小管磷重吸收有缺陷,尿磷丢失,若血磷低,每天补磷13g。磷酸盐合剂配方：磷酸二氢钠(NaH2PO4)18g，磷酸氢二钠(Na2H2PO4)145g加水溶解至1000ml(每毫升含20mg磷)，每次口服20ml，45次/d。注意剂量大时可引起呕吐腹部不适、腹泻等，缓慢增加剂量多数患者多能耐受。若长期服用磷盐治疗