医患沟通讲座

良好的沟通预防医疗纠纷的最佳方法之一,河北医科大学附属以岭医院 冯书文教授,引 言第一章 良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章 制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章 与患者达成一致的治疗方案沟通技巧,目录,这是什么？,深圳市山厦医院带钢盔上班的护士,2005年8月12日，50岁的福建中医学院博士生导师戴春福，一位享受国务院特殊津贴的专家，在福建中医学院院附属的“国医堂”医院坐诊时，在门诊被一名患者杀害,福建名医 戴春福,门户网上调查结果：有80的网民理解、同情和支持患者杀医生的行为,“这是报应！”“这也算杀一儆百。”“我都想弄死这帮医生。”“那些被广泛流传的话总是有一定道理的：穿着白大褂的天使们荣登“十大黑”榜单！”一些网友现身说法，以自己身边发生的诸如医生收红包、乱开药等事例发表在网上,讨论 ：为什么目前的医患关系如此紧张？,当前医患关系紧张的原因,没有合理医疗保障体系，医疗卫生体制的商业化转换使大多数人看不起病医疗行业的确存在大处方、过度检查、乱收费的事情，当患者无法得到满意治疗后，矛盾激化患者的素质参差不齐媒体过度炒作医生沟通技能不足,和谐医患关系重建已迫不及待,环境所迫47.38%的医师认为职业环境较差医患信任危机的升级，以及由此引发的人命伤亡，在医护人员之中留下恐惧阴影也给社会和谐带来严重困扰国际趋势中国开始强调和谐社会西方发达国家临床医学已经将医患沟通技能列入执业医师考试内容卫生部正逐步推进全国医师人文精神医患沟通技能的提高,引 言第一章 良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章 制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章 与患者达成一致的治疗方案沟通技巧,目录,据统计：2/3的处方，没有遵照医嘱服药,大量研究表明：依从性差是影响临床治疗的一个主要问题在一项研究中，Buckalew 和 Sallis 对美国和英国的7.5亿张新处方进行了跟踪调查。他们发现2.4亿处方患者未曾服用，2.4亿处方患者部分服用，2.7亿处方患者是依照医嘱服用的据统计：将近三分之二的处方，没有遵照医嘱服用,乙肝临床治疗特点容易导致依从性低,病程持续时间比较长 病人对自身疾病严重程度、治疗效果的感知不明确 患者可能会出现过度疲劳、饮酒等不利疾病恢复的生活方式 患者可能会出现不定时服药、漏服药等行为 抗病毒药物可能产生耐药，复发 乙肝治疗方案的复杂性,乙肝治疗低依从性给患者带来巨大危害,患者复发和耐药几率增大患者不恰当治疗，错过最佳的抗病毒治疗期盲信广告与游医，带来经济上损失，甚至威胁生命的后果不利于乙肝患者长期综合利益医生有价值的治疗方案不能有效执行, 医生无成就感由此引起的疗效不佳, 有可能引起医疗纠纷,Factors that Influence Adherence影响患者依从性的因素,The strength of the doctor-patient relationship医患关系的强度The patients perception of the seriousness of the illness病人对自身疾病严重程度的感知The patients perception of the efficacy of the treatment病人对疗效的感知The duration of the treatment and the illness治疗与病程持续的时间长短The complexity of the treatment regimen治疗方案的复杂性,英、美的医生仍然受到依从性的困扰三甲医院的依从性并不比低端医院的依从性高很多平均患者说18秒就会被打断 （美 beckman 和 frankel 的研究）患者不敢尽情向医生倾诉困扰自己的问题患者经常对医生说的话糊里糊涂患者很少能处理好自己的情绪很多医疗纠纷是沟通不良引起的,患者依从性差很少是因为医生医疗技术水平低，大多是沟通不良造成,引 言第一章 良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章 制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章 与患者达成一致的治疗方案沟通技巧,目录,患者的误区,医师能够看好一切疾病任何医师都是不能出错的看病、手术最好是老医生、大主任很多医生有过度医疗检查的倾向很多医生希望制定对医院、个人更多经济利益的治疗方案,调查发现：医生临床制定治疗方案的常见问题,问题一：和患者沟通时间短，平均不超过5分钟问题二：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患 者提供一种治疗选择问题三：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让 患者充分参与治疗方案制定,问题一：和患者沟通时间短（5分钟）,医生的考虑时间长度：我觉得自己的沟通时间还很充分解释内容：我已经讲得很明白了，患者清楚了现实顾虑：病人太多，我没有足够的时间来沟通,医生的感觉：我已经花了足够的时间和患者沟通,医生的感觉2：我已经讲得很明白了，患者应该清楚了,医生的顾虑：病人太多了，我们没有足够的时 间与患者来沟通，这在中国不现实,问题一总结：和患者沟通时间短（5分钟）,医生的考虑时间长度：我觉得自己的沟通时间还很充分解释内容：我已经讲得很明白了，患者清楚了病人太多，我没有足够的时间来沟通患者感受患者没有足够时间表达感受，没有足够的时间了解详细的治疗信息患者感觉医生不是足够了解自己，不足够关注自己导致患者进一步的行为患者不信任医生，患者可能会再就诊其他医生口头接受，实际不接受治疗方案,问题二：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患者提供一种治疗选择,医生的考虑很多东西我讲了，患者也听不懂时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案给患者解释清楚,医生的顾虑：很多内容我说了，他也听不明白,医生的顾虑： 时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案给患者解释清楚,四种常用核苷类药物的比较,问题二总结：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患者提供一种治疗选择,医生的考虑很多东西我讲了，患者也听不懂时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案给患者解释清楚患者感受对于整个治疗方法不是特别了解会怀疑医生是否因为技术水平或利益关系只推荐一种治疗方案会觉得医生隐瞒了什么？导致患者进一步行为患者可能会不信任医生，就诊其他医生是否有更好的治疗方法是否其他的医生也会推荐同一种治疗方法听说还有一种“更好”的治疗，会怀疑或放弃现在正在执行的治疗方案如果治疗方案效果不佳，可能会怀疑医生别有用心，引起医疗纠纷,问题三：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让患者充分参与治疗方案制定,医生的考虑我是医生，既然患者来找我，我肯定让患者接受我认为最佳的治疗方案我已经让他选择了，我尊重患者的选择权,医生的感觉：让患者选择，还要我们医生干什么？,医生的感觉：我已经让他选择了，我尊重了患者 的选择权,不主观判断患者需要的治疗方案，客观准确介绍所有方案，让你成为患者的最后一名医生,问题三总结：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让患者充分参与治疗方案制定,医生的考虑我是医生，既然患者来找我，我肯定让患者接受我认为最佳的治疗方案我已经让他选择了，我决对尊重了患者的选择权患者感受医生没有充分考虑自己的意见怀疑医生是否因为技术水平或利益关系只推荐一种治疗方案导致患者进一步行为患者可能会不信任医生，再就诊其他医生是否有更好的治疗方法是否其他的医生也会推荐同一种治疗方法听说还有一种“更好”的治疗，会怀疑或放弃正在执行的治疗方案如果治疗方案效果不佳，可能会怀疑医生别有用心，引起医疗纠纷,核心问题,良好沟通的关键,如何患者感觉到：医生在真心关心她的感受如何患者感觉到：医生在真诚为患者着想如何患者感觉到：医生在全力以赴如果患者感觉到：医生能在科学治疗的基础上，充分尊重 他个人的意见,引 言第一章 良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章 制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章 与患者达成一致的治疗方案沟通技巧,目录,疾患 & 疾病,症状特征 时间序列 使症状变好/变坏的因素 伴随症状,对病因的想法 恐惧 期望 影响,良好的患者治疗效果来自,三种医患沟通模式,以前大多数沟通方式：主动被动模式 我是医生，你应该听我的现在大多数沟通方式：指导合作模式 我是医生，你听，我教你/根据我的判断,来选择治疗方案目标沟通方式：协商探讨选择模式 我是医生，根据我的知识和经验，有以下几种治疗方案,我客观的建议是这样的;你有什么看法/你更愿意选择哪种方案？,不同的医疗风格,以医生为中心,以患者为中心,医生,患者,专家,被动服从,在诊断疾病的同时,理解病人的感受,家长式,合作关系,准确诊断适当处方,成功,风格,准确诊断适当处方关心患者疾苦建立牢固的信任关系,侧重,医生的需要及参照框架,病人的需要及参照框架,综合结论,两个并行的路径,以患者为中心的接诊医患沟通技能的框架,改善接诊的模式,寻找疾病的迹象,询问病史各项检查实验室分析,患者想法他的感觉以及期望,自身经历,鉴别诊断,患者,医生,和谐医患沟通模式的好处,减少诊断差错医生打断患者陈述； 可能错过重要的诊断信息,提高疗效沟通技巧好的医生， 对病情的控制效果要好得多,增加患者的依从性有良好沟通技能的医生， 让患者更容易服从医嘱,避免法律纠纷有良好沟通技能的医生， 很少被患者起诉,了解病人对问题的看法向病人解释其问题保证病人能够理解,制定治疗方案三方面技能,制定前：评价患者评价患者的出发点 “你认为有哪些可行的检查和治疗？” 作用：了解患者对于疾病治疗的主观想法，无论患者的想法如何荒唐或者谬误，这是解决患者心理病患的开始，也是提高患者依从性的开始,制定双方同意治疗方案流程,制定方案前了解患者治疗疾病的主观想法,制定中：解释清楚提供治疗的备选方案包括不采取措施（继续观察）如果只有一套合理的备选方案，向患者解释清楚,制定双方同意治疗方案流程,医生面临挑战,诊疗时间短患者素质参差不齐. 如果能比较全面、通俗易懂的介绍所有可能的治疗方案，患者的依从性会大大提高,四种常用核苷类药物的比较,制定中：推荐治疗方案指出医生个人推荐的治疗方案，应该是建议性的，而非指令性的,制定双方同意治疗方案流程,例: 制定中：推荐医生倾向的治疗方案恩替卡韦在疗效、安全性以及3年不到1%的耐药性方面大大优于拉米夫定与阿德福韦.经济因素方面更应该关注治疗的长期利益.恩替卡韦治疗CHB，更快将HBV DNA降至不可测水平，使得患者有机会继续工作，上学，获得经济来源LVD耐药后接受恩替卡韦治疗的费用增加，因此看似短期的费用的节省导致的结果却是长期费用的增加未接受恩替卡韦治疗的患者尽管意识到LVD耐药的危害，但并未完全认同耐药会影响给恩替卡韦后续治疗有效的治疗可以降低其它药物的治疗费用有效的治疗可以降低住院概率及因此带来的费用病情得到重新控制的强烈感受我的建议是：恩替卡韦是目前您的优良选择，您的看法是怎样的?,制定中：给出备选方案给患者选择权 “这些治疗方案中你比较倾向于哪种？”,制定双方同意治疗方案流程,制定中：协商协商一个双方都接受的治疗方案 “你想用疗效最好的，不想病情反复复发，我很理解，但这意味着相对高的年度抗病毒治疗费用，你可以综合考虑一下”,制定双方同意治疗方案流程,制定中：明确障碍明确障碍 “回到家，在实施这个治疗方案的过程中，你估计会遇到什么问题？”,制定双方同意治疗方案流程,制定后：总结达成协议： “为确保一切都清楚了，你能总结一下你该作些什么吗？我也总结一下我该做的。”,制定双方同意治疗方案流程,制定后：意外情况怎么办？建立一个安全网 “如果出现任何舒服的情况，请马上到医院就诊”（必须向患者提供出现紧急情况时能获得医疗护理的途径）,制定双方同意治疗方案流程,制定后：复诊安排定期复诊 “如果没有特殊情况，你每2个月要来医院检查一下。”,制定双方同意治疗方案流程,解释问题 制定双方同意的治疗方案,内 容,要 旨,期,早,1.评价患者的出发点,2.提供治疗的备选方案,“你认为有哪些可行的检查/治疗”,如只有一套方案要解释清合理性,3.指出医生推荐的方案,是建议性的 不是指令性的,4.弄清患者倾向的方案,中,后,6.明确障碍,“如出现不舒服，请立即到医院就诊”,5.协商双方接受的方案,“回家后，你会遇到什么问题”,7.制订协议,8.建立一个安全网,9.安排随访/复诊,“总结一下我们各自都该做些什么”,具有良好沟通技能的医生可以让患者更容易服从医嘱那些拥有良好沟通技能的医生很少被患者起诉,可能出现的问题一：我已经花了足够的时间和患者沟通,可能出现的问题二：病人太多了，我们没有足够的时间与患 者来沟通，这在中国不现实,可能出现的问题三：让患者选择，还要我们医生干什么？,患者的大部分不满意与医生诊疗技术无直接关系和患者沟通时间长（初诊患者超过