急腹症临床

第五章消化系统,河南大学淮河临床学院影像教研室王玉强,第一节急腹症,急腹症是指所有表现为数小时内突然发作急性腹痛的疾病（涉及消化、泌尿及血管系统）-急性发病、腹痛。内容： 胃肠 穿孔、梗阻、炎症 肝胆 结石、炎症 胰腺 炎症 泌尿 结石 血管 栓塞、坏死 外伤 破裂、出血,确诊方法 Diagnosis 病史：既往、不洁、暴食、外伤 常规：望、触、叩、听 化验：血、尿、腹水、胃液 影像：腹部平片（KUB） 胸腹透视 造影检查（肠-血-胆-泌-腹） 超声与CT,X线检查,优势(merits)： 显示腹腔内游离气体、腹水、肠腔内胀气或积液、 腹内高密度影等适应症(indications)： 消化道穿孔、肠梗阻、泌尿系阳性结石、腹腔内高密度异物或钙化等,优势 (merits)：较全面、准确发现病变，显示病变的程度和范围 (lesion detection)显示腹内较早期、微小的病变；合理使用窗技术，有利于显示腹腔内少量游离气体在大多数情况下，还能判断病变的性质,CT (computed tomography),超声检查(ultrasonography),Cheap and easy to perform可从不同切面探查病灶，有利于准确判断病变的起源和空间位置急腹症时常常伴存的肠道郁张、积气会严重影响USG对腹内病变的显示操作者的经验将影响对病变的检出 (highly operator-dependent),（一）正常X线表现（显示脏器轮廓）腹壁与盆壁 脂肪组织、胁腹线、腰大肌、闭孔内肌等骨性支撑结构肝三角、脾下缘肾轮廓清晰胰腺不可见空腔脏器：胃泡清晰、小肠内很少有气体、结肠内有气体,一、正常影像学表现,CT,平扫 可观察肝脏、脾、肾、胰腺、盆腔和腹膜后间隙及胃肠道的密度及形态。增强 可显示胃肠道系膜血管和肠壁变化。,正常x线 （图）,正常CT表现,基本病变 Basic lesion 腹腔积气：膈下或腹壁旁 “游离气征” 腹腔积液：弥漫高密度、肠袢浮游 器官增大：轮廓形态改变、压迫移位 腹腔肿块：“真肿瘤” 和 “假肿瘤” 征 肠管扩张：气液平、粘膜皱襞、肠袢异常 钙化阴影：结石、异物、粪石、钙斑 腹壁异常：肿胀、积气、腹脂线异常 下胸异常：胸腔积液、肺炎、膈彭升,异常x线（图）,肝内门静脉积气,腹腔积液：弥漫高密度、肠袢浮游,腹腔积液：弥漫高密度、肠袢浮游,器官增大：轮廓形态改变、压迫移位,器官增大：轮廓形态改变、压迫移位,空腔脏器积气,腹内高密度影,腹内高密度影,异常CT表现,异常密度改变 （异常气体、及液体潴留，异常钙化灶、腹内肿块）对比增强扫描改变（一般认为急腹症病人不宜首选对比增强CT扫描）腹腔脏器大小改变 形态、轮廓改变肠管及肠系膜增强异常改变腹部大血管异常改变病变区相邻脏器位置改变,异常CT（图）,腹腔内不规则形液体密度区域,大量积液时，肠曲浮游于腹中部，肠间隙加宽,异常CT表现,异常CT表现,肝脏增大,肠系膜扭转,肠梗阻 Intestinal obstruction,分类 Classification 病因：机械性 单纯性、绞窄性 动力性 麻痹性、痉挛性 血运性 - 肠系膜血栓或栓塞 血运：单纯性、绞窄性 部位：小肠（低位和高位）、大肠 程度：完全性、不完全性 过程：急性、慢性,单纯性肠梗阻概念：单纯肠腔阻塞（一端）原因：肠粘连、粘连索带压迫 肿瘤、蛔虫团、结石、异物 炎性狭窄临床表现：疼、吐、胀、闭、肠鸣音亢进X 线：梗阻上肠袢扩大、积气、积液 立位：气液平面 梯状、拱形、长短,单纯性小肠梗阻,X线目的：确定有无肠梗阻存在了解梗阻的部位分析梗阻原因,不同肠段胀气表现,梗阻部位的判断肠曲和液平面位置高，肠腔内皱襞显著，可提示梗阻的部位高如果扩张的肠曲多，液平面多，扩张积气和液平面布满全腹，可以提示梗阻部位低 1.十二指肠梗阻：卧位见胃和十二指肠充气扩张，立位可见较大的液平面2.空肠梗阻：左上腹或中上腹偏左有数量不多的扩张肠曲，液平面数量少，肠曲黏膜皱襞排列较密集，显示为空肠扩张3.回肠梗阻：可见积气扩张的空回肠占满腹腔，肠曲横贯或斜贯腹腔，平行排列，立位可见位置高低不平、呈阶梯状排列的液平面积气扩张的肠曲少，液平面少，扩张较轻。,X线梗阻程度的判断完全性小肠梗阻，梗阻点以下肠腔内无积气和液平面，结肠内不积气或显示混在粪便中的少量气体。部分性梗阻，肠腔内容物可部分地通过梗阻点，因此梗阻点以下肠腔内可显示少量积气和积液，梗阻点以上的肠曲扩张程度较轻，结肠内有较多的气体,腹平片难以诊断梗阻原因,CT是诊断小肠梗阻的重要方法，且有助于病因诊断,肠梗阻,小肠梗阻CT表现,肠梗阻,肾移植术后肠粘连致小肠梗阻箭头示移行段和狭窄段肠管，近端小肠扩张,绞窄性肠梗阻（闭袢性） 概念：肠腔两端和系膜血管同时阻塞 原因：肠粘连带压迫、肠扭转、内疝 病理：封闭性肠袢缺血缺氧、痉挛收缩 麻痹无力、肠壁水肿出血坏死,绞窄性肠梗阻 X 线表现 基本征：肠袢扩张、积气、积液（长液平） 假肿瘤征：肠闭袢内充满血性液体 空回肠换位征：小肠180-360度扭转 小跨度肠袢：花瓣状、香蕉状、8 字形 咖啡豆征：小肠显著扩大征,假肿瘤征,绞窄性肠梗阻,肠梗阻,咖啡豆征,绞窄性肠梗阻a. 小肠扭曲呈花瓣形；b. 小肠扭曲呈一串香蕉形,肠梗阻,乙状结肠扭转 Volvulus 分类：生理性、非闭袢性、闭袢性 X 线：局限性肠张气、气液平 鸟嘴征,乙状结肠扭转 非闭袢性,非闭袢性乙状结肠扭转,闭袢性乙状结肠扭转 180度 360度,闭袢性乙状结肠扭转,麻痹性肠梗阻,全部肠管均处于麻痹扩张状态，无器质性狭窄，常见于急性腹膜炎、脓毒败血症、腹部术后、低钾、严重外伤及腹膜后间隙感染或血肿。X线 胃、小肠和大肠等均积气扩张，其中结肠积气显著，全结肠扩张积气为诊断本病的重要依据。可有液面但少于机械性肠梗阻，复查肠管形态改变不明显，是又一重要征象。如果不合并有腹膜炎，则扩张的肠曲互相靠近，肠间隙正常。,血运性小肠梗阻,发病开始缺少明显影像学征象，X线及声像图表现与前述肠梗阻基本相同肠曲充气扩张：肠曲扩张范围与肠系膜上动脉的分布相一致受累肠管改变：受累肠曲管壁增厚、僵直、管腔变小“假肿瘤征”形成肠壁坏死征象和门静脉积气：肠坏死后肠腔内气体可通过破口进入肠壁，并可进入血管顺流至门静脉内,肠梗阻,肠系膜上静脉血栓形成,肠梗阻有无绞窄的判定,闭袢内大量积液形成假肿瘤征。闭袢内大量积气扩张形成咖啡豆征。出现肠坏死可见肠壁内线状或小泡状气体影，即肠壁积气。病情发展较快。,胃肠道穿孔 Gastrointestinal Perforation,胃肠道穿孔 Perforation 病因：溃疡、外伤、炎症、肿瘤 X 线：气腹征象 游离、固定 腹腔积液 弥漫高密度 腹脂线异常 模糊不清 麻痹性肠胀气 气多、无活动,X线检查未见气腹不能排除胃肠穿孔,双膈下游离气,右膈下游离气,影像学表现,CT确认积气、积液的存在部位和数量，特别是能显示少量积气、积液，腹腔脓肿。横结肠系膜上方积液最初位于肝后下间隙，是横结肠系膜以上腹腔最低处大量积液时，小肠漂浮，集中在前腹部，这时低密度脂肪性的肠系膜在周围腹水衬托下可清楚显示小网膜囊积液于胃体后壁与胰腺之间呈水样低密度区,胃肠道穿孔,胃穿孔并急性腹膜炎：大量积液积气,气腹胃穿孔立位腹平片阴性，肝上间隙和胆囊窝少量气泡,急性腹痛，血尿淀粉酶增高-急性胰腺炎？十二指肠球后穿孔，右肾前间隙积液和少量积气,腹腔脓肿,胃肠道穿孔超声表现主要是腹腔内游离气体和游离液体,腹部外伤,主要指腹部受到外力撞击而产生的闭合性损伤，常累及实质性脏器如肝、脾、肾和/或空腔脏器，可发生在腹膜腔或腹膜后间隙。,腹部外伤,实质脏器闭合性损伤可分为包膜下血肿实质内血肿撕裂伤实质性脏器损伤的发病率顺序为脾、肝、肾、胰腺等。,腹部外伤,影像学表现包膜下血肿：包膜基本完整，脏器表面与包膜之间出现血肿。无回声区（超声），高密度或等、低密度影（CT）。脏器实质可显示压迫内陷。脏器内血肿：脏器轮廓完整，内部可见血肿表现。脏器破裂：脏器轮廓及包膜不完整。脏器周边区域可见积血。 闭合性腹部损伤首选检查为CT。,外伤性脾破裂CT增强，脾内可见裂隙，脾周可见血肿,脾破裂并脾内血肿和包膜下血肿,脾穿通伤,脾破裂，脾周血肿,肝内血肿,肝包膜下血肿,肠套叠,一段肠管套入临近肠管，是婴儿肠梗阻最常见的原因。由于肠系膜血管受压、肠管供血障碍，导致肠壁淤血、水肿、坏死。临床表现：阵发性哭闹、呕吐、血便、腹部包块。4个月至2岁多见。95%以上为特发性，5%为继发性，常继发于胃肠道炎症、肿瘤和畸形。回-结型多见。,肠套叠,【影像学表现】发病数小时内，由于呕吐和肠痉挛，造成肠管积气减少。发病2448小时，出现不全梗阻征象。空气灌肠：软组织块影、充盈缺损超声：首选。横切面各层肠壁呈同心圆状表现，纵切面呈套筒征。,肠套叠（患者女，1岁5个月，呕吐、腹痛一天）透视见肠管大量积气，