微创脊柱外科

微 创 脊 柱 外 科 （Minimally Invasive Spinal Surgery, MISS）,微创脊柱外科（Minimally Invasive Spinal Surgery, MISS）的概念,指经非传统手术途径并借助特殊手术器械、仪器或其它手段进行脊柱疾患诊治操作的微创技术和方法。它的主要特点即创伤小，对患者影响小，以微创方式解决原来需要常规手术所要解决的问题,微创脊柱外科的发展历史,微创脊柱外科的起源可以追溯到20世纪30年代 1934年、1948年、1956年，Ball、Valls及Craig分别通过脊柱后外侧入路行椎体穿刺活检术，很简单，但开创了微创脊柱外科技术的先河1964年Smith在X线透视下经后外侧入路穿刺注入椎间盘内木瓜酶行髓核溶解术，这是微创脊柱外科治疗腰椎间盘病变的首例报道,1975年日本Hijikata首次报道经皮后外侧入路椎间盘切除术； 1985年Onik设计自动经皮椎间盘切吸术， 1987年Choy首次报道激光用于椎间盘突出症的治疗 近年来，椎间盘内电热疗法(IDET)和射频髓核成形术治疗椎间盘源性下腰痛，也取得了一定疗效,1987年Caliberr报道了经皮椎体成形技术，用于椎体血管瘤，骨髓瘤、转移瘤、骨质疏松等导致的椎体压缩骨折的治疗1993年Mack等首次报道胸腔镜技术进行脊柱外科手术，进行了诊断性活检和椎旁脓肿引流术，随后进行了胸椎间盘手术 1991年Obenchain首次报道了腹腔镜下行前路腰椎间盘切除术,微创脊柱外科的分类,最初的X线定位下经皮穿刺技术（如髓核溶解术、经皮穿刺椎间盘切除术、经皮激光髓核溶解术等），这些方式均主要用于治疗椎间盘突出 随后发展而来的实时监测内窥镜辅助下微创脊柱外科技术（椎间盘镜、胸腔镜、腹腔镜辅助下）,概 述,x线定位经皮穿刺技术（Percutaneous surgical technique）,最早始于60年代。包括经皮髓核溶解术、经皮穿刺椎间盘切除术、经皮激光髓核溶解术等。这些方式均主要用于椎间盘突出的治疗,髓核溶解术(Chemonucleolysis),1964年，Smith首先报道用木瓜蛋白酶进行髓核溶解术。目前临床应用较多的是胶原酶，效果明确。但由于可导致过敏、不明原因的神经系统并发症和死亡，因而其应用受到影响,穿刺针在椎间盘的位置,经皮穿刺腰椎间盘切除术 (Percutaneous lumbar discectomy,PLD),1975年，Hijikata首先报道了后外侧入路经皮穿刺腰椎间盘切除术治疗机制：将部分髓核切割、吸出、降低椎间盘压力。手术并非直视下而是在X线引导下进行，所以适应症较窄，只能是单纯性和急性腰椎间盘突出,适应证为轻到中度的包含型的椎间盘突出，伴有神经根压迫。禁忌证为进行性的严重神经功能缺失，如足下垂或马尾综合征等；伴有严重腰椎管狭窄者。严重并发症主要为套管放置错误而引起的马尾损伤,经皮激光椎间盘切除术(Percutaneous Laser Disc Decompression，PLDD),1987年Choy首次报道激光治疗椎间盘突出症1996年，Asher和Choy首先应用ND：YAG激光通过后外侧入路使用光导纤维汽化一定量的髓核组织，使髓核凝固和皱缩，减低椎间盘内的压力，来治疗腰椎间盘突出1991年，Hellinger开始将激光技术应用于颈椎病的治疗,在多数激光系统中使用KTP，钕：钇铝石榴石和钬：钇铝石榴石激光系统优点：局麻下进行，对椎旁肌肉组织的损伤小，可早期开始康复活动，术后住院时间短主要并发症为椎间盘炎，其次为马尾和神经根的损伤,适 应 症,保守治疗3月无效的腰和坐骨神经疼，神经学检查明确疼痛与某一水平间盘相关MRI和CT可见小至中等大小突出的间盘，且为非游离型神经学和放射学检查相符,禁 忌 症,严重神经功能障碍椎间盘游离型脱出马尾综合症椎管狭窄间盘摘除术后综合症，术后瘢痕化曾行椎间盘手术者和脊椎滑脱,激光传导纤维,触摸屏，可调节参数,手 术 器 械,治疗效果示意图,术 前,术 中,术 后,结果和展望,有报道此种手术方式成功率为75，并发症约0.4-1。手术效果满意，侵袭性小，并发症少且花费低，易于操作，应由熟练医师操作且必须严格遵从手术适应症和禁忌症但因其设备昂贵，与其它经皮手术相比无优势，所以现在很少单独使用，多结合内窥镜下用于椎间盘切除术,总的来说，世纪年代末之前，微创脊柱外科主要即x线定位下的经皮微创操作，由于在非直视下进行，仅由x线引导，所以适应征局限 ，主要治疗包含型腰椎间盘突出光纤技术、成像技术发展，使得微创脊柱外科手术与各种内窥镜技术相结合，手术医生可以在更小的工作通道、清晰的术野下进行操作，微创脊柱外科手术适应症逐步扩大,x线定位经皮穿刺脊柱手术技术总结,实时监测内窥镜辅助下微创脊柱外科手术,始于80年代末 清楚的看到手术视野，定位准确包括椎间盘镜、胸腔镜、腹腔镜,椎间盘镜腰椎间盘摘除术,Foley和Smith在1997年开展了该项技术后方入路经骶棘肌到达椎板间隙，导入内镜及器械，在内窥镜帮助下，作椎间盘切除。手术方法与后路开窗手术类似在切除突出或脱出的间盘组织的同时，还可作同侧的侧隐窝和神经根管减压,优 点,切口小，创伤小，出血少神经根减压彻底不扰乱脊柱稳定性后遗症少，术后恢复快，住院时间短易于操作和掌握,适应症：可以完成腰椎间盘摘除、椎板切除、内侧小关节切除等手术。除再次手术的复发性腰椎间盘突出症以外，适用于所有类型的腰椎间盘突出症。随着技术的熟练掌握，还可应用于腰椎管狭窄的治疗并发症：与传统开放手术的并发症相似，包括硬膜囊撕裂，神经根、马尾神经损伤、血管损伤、感染、复发等。,手术器械入路示意图,内窥镜下椎间盘切除,椎间盘突出部分被刮勺压出,椎间盘突出部分用髓核钳取出,透视下切除椎间盘纤维环,透视下夹取椎间盘组织,自套管内放入手术器械,钳夹出椎间盘组织,手术切口缝合一针，长约8mm，用创口贴覆盖,结果与展望,椎间盘镜是一种新型的腰椎间盘摘除手术系统，手术切口小、创伤小、出血少、术野图像清晰、神经根减压彻底、不影响脊柱稳定性、术后恢复快。适用于除再次手术的复发性腰椎间盘突出症以外的所有类型的腰椎间盘突出症。技术易于掌握，适合各种医院应用,胸腔镜辅助下的微创脊柱外科手术,手术方式：胸椎间盘脓肿引流、胸椎间盘或椎体活检、胸椎间盘突出切除、胸段脊柱侧后凸的前路松解术、胸椎间盘间隙植骨融合。禁忌症：由于肺部原因不能实施选择性肺通气的患者。胸膜和肺粘连为相对禁忌症,手术切口小，减低了术后疼痛，可允许术后早期活动减少需要切除的肋弓节段，降低由于肺通气功能的改变，肺不张，肺炎导致呼吸活动受限所引起的术后疼痛降低术后胸管的留置时间通过一个切口了解到病变区及其周围结构，椎体的前方及前外侧缘都可看到对组织的损伤小。可以早期活动，缩短住院时间。并且相对于开胸术，合并症的发病率没有明显的区别,优 点,手术器械,胸腔镜器械和微创脊柱外科器械图像设备包括高分辨监视器、可控强度的氦或氙灯光源，内窥镜图像采集器，各种角度的透镜（多为0-30度）不同直径的套管，双极或单极电凝，灌注吸引系统,并发症和危险,胸腔镜辅助下微创脊柱外科手术的潜在并发症类似于切开手术，特殊的可能有椎间盘摘除不充分及椎间隙感染等该技术难以修补撕裂的硬膜囊，故一旦出现撕裂需改为切开手术治疗，这种手术技术需要一定时间训练掌握,胸腔镜手术器械,微创脊柱外科器械,A：微型刮勺； B：椎间盘切除探子； C：椎间盘切除扩张器、套管、环钻； D：切割镊； E：有齿镊； F：内窥镜；,胸腔镜辅助下的微创脊柱手术操作,监视器下胸椎间盘摘除,切除胸椎间盘,胸椎椎间隙内植骨,术后患者伤口,胸腔镜手术切口3个，留置胸腔闭式引流，髂骨取骨，留置引流一根,术后手术切口,结果及展望,胸腔镜辅助下微创脊柱手术开展时间仅有十余年，短期及中期随访患者疗效满意，迅速康复。但比较于传统的手术方式，手术时间相同或延长，手术器械增多。应用胸腔镜技术之前手术医师要接受严格的操作训练，手术目的心中有数，并与术中实际情况相结合。此外，随着新的器械及内植物的出现，此技术将发挥出更大的优势,腹腔镜下的脊柱外科手术,1991年Obcnchain首次报道了腹腔镜下行前路腰椎间盘切除术 1994年，Regan等报道了采用螺纹状融合器的腰椎腹腔镜下融合术多节段腰椎融合和L4-5水平融合术时，腹腔内大血管左髂静脉和下腔静脉横于L4-5椎间盘水平，所以该水平的融合较困难,主要优点是对腹腔脏器的干扰较小，术后伤口疼痛程度明显减轻，肠麻痹时间短，从而可大大缩短住院时间，减少手术费用，形成瘢痕的潜在性降低，术后恢复快，术中出血也较开放手术少并发症：逆行射精并发症发生率稍高 ，余与开放性手术类似，如输尿管损伤、肠道损伤、术中大血管损伤出血而需中转为开腹手术、医源性椎管内（神经根）损伤或椎间盘组织推入椎管此外，感染、静脉血栓形成，固定物移位等,禁忌症：妊娠和有血管结构变异的患者为绝对禁忌。相对禁忌症包括：病态的肥胖患者，曾行腹腔镜手术或现有腹盆腔粘连性病变等。,腹 腔 镜 切 口,结果和展望,腹腔镜经腹腔行腰椎或腰骶部椎间盘切除和/或椎体融合术，其效果是令人满意的。并发症的发生和手术技术的掌握程度相关，并且是在可以接受的范围内特殊的人工植入物或内固定物要求由于之相匹配的手术器械，需要手术医师通过更多地进行手术来提高技术的熟练程度，将腹腔镜技术和前路椎体融合术更好的联合应用,均在直视下完成，视野清晰，适应症范围广，手术效果确切椎间盘镜、胸腔镜和腹腔镜辅助下行脊柱微创手术，对手术技术和器械要求很高，手术医师需要有熟练的手术技术随着手术器械的发展、医生经验的增加，将有更快的进展,实时监测内窥镜辅助下微创脊柱外科手术的特点,经皮椎体成形技术 (percutaneous vertebroplasty ，PVP),适应症：在x线引导下，用于椎体血管瘤，骨髓瘤、转移瘤、骨质疏松等导致的椎体压缩骨折的治疗，即经皮穿刺注入骨水泥，稳定前柱结构常见的并发症 ：骨水泥渗漏 经皮后凸成形术(kyphoplasty) :使用可膨胀球囊，通过气囊充气进行压缩椎体复位,X线引导下椎体成形术,骨质疏松导致椎体压缩骨折,X线下示穿刺针位置正常,骨水泥填充后椎体高度明显恢复,肾癌术后椎体转移,椎体成形术后骨水泥于肿瘤破坏区分布良好,椎体血管瘤,椎体成形术后骨水泥于椎体内分布良好,结果和展望,经皮椎体成形技术手术操作简单，局麻下即可完成，手术时间短，创伤小，尤其对恶性肿瘤晚期脊柱转移导致椎体压缩骨折的患者尤为有益，可明显缓解患者疼痛，并稳定脊柱结构，减少患者截瘫的危险进一步发展出经皮后凸成形术，使用可膨胀球囊，通过气囊充气进行压缩椎体复位，效果明显，并发症减少,我国微创脊柱外科进展,至今，在国内各类型手术均有开展，效果显著1975年，胶原酶髓核溶解术引进我国，标志着我国微创脊柱外科学的开始1986年，引进了经皮椎间盘切吸技术并应用于临床1993年，