2017年辅修班神经系统功能监测与评估

第三节 神经系统功能监测及评估,自贡市第一人民医院重症医学科 明淑兰,主要内容,一 神经系统体征的监测,二 颅内压监测,三 颅内压监测的护理,重点难点,重点为：意识状态的监测、颅内压监测的方法及临床意义与护理难点是：意识状态的监测、颅内压监测的方法,学习目标,了解：神经系统感觉系统、反射系统检查熟悉：神经系统运动系统检查掌握：意识状态的监测、颅内压监测的方法及临床意义与护理,导入案例,张先生，30岁，头痛1月余，近几天来进行性加重，伴右侧肢体活动不便，头颅CT示左额叶胶质瘤。入科后患者神志清楚，双瞳等圆，光反应灵敏，主诉头痛，颅内压监测压力为2.7KPa,BP140/90mmHg,HR60次/分，呼吸平稳，SPO296%请思考1、患者是否有颅内高压？2、分析导致该患者产生颅内压升高的原因？3、晚间患者主诉头痛加剧，并出现频繁呕吐，护士该如何处理？,一 神经系统体征的监测,一 神经系统体征的监测,（一）意识状态的监测1、意识：是指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来；或被认为是中枢神经系统对内、外环境的刺激所作出的应答反映的能力，该能力减退或消失就意味着不同程度意识障碍。意识的内容：即为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。 2、意识障碍：指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。高级中枢神经系统受损时的意识状态。,（一）意识状态的监测,分级描述：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷评分系统昏迷评分：GCS镇静-躁动评分对MCS(植物状态临床疗效）的评分卒中评分,嗜睡,是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。,昏睡,接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡,昏迷,是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为： （1）浅昏迷 （2）中昏迷 （3）深昏迷,昏迷程度的判断,Glasgow Coma Scale,1974年由苏格兰格拉斯哥神经科学研究所的Teasdale和Jennett两位医师建立包括对睁眼、语言和运动的评价,Glasgow Coma Scale,GCS法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应（觉醒水平）、语言行为反应（意识内容）及运动反应（病损平面）三项指标的15项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度。以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共计15分，凡积分低于8分者，预后不良，57分预后恶劣，积分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差，而意识状态正常后应为满分。,睁眼评估,言语反应,患者能理解的语言定向正常：指时间、地点、人物、定向都完好应答错误：回答与所问相关，只是错误言语错乱：回答与所问不相关，有可能重复或反复言语难辩：只能发音，不能辨别所说内容,运动反应,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,（二）瞳孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为 2mm-5mm。,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径 40岁；b.单侧或双侧运动异常；c.收缩压90mmHg GCS 813分 双额脑挫裂伤,尤其是低血压、40岁、躁动需要镇静者、颅内多发血肿,（二）颅内压监护的应用指征,其他可能发生颅内高压的情况：如脑卒中、脑积水、颅内各种大手术后等。多发伤脑出血动脉瘤破裂：脑室出血外引流脑瘤术后重症监测（脑室肿瘤、后颅窝肿瘤、巨大脑膜瘤）脑积水,（三）颅内压的监测方法,（三）颅内压的监测方法,有创监测,脑室内插管法（intraventricular intubation）,硬脑膜外传感器（epidural transducers）,光纤探头监测ICP(fiberoptic transducers),颅内感染、出血、脑脊液漏、创伤、低颅压、脑疝等严重并发症，并有可能因技术原因如探头阻塞移位导致监测的失败和结果不准确,脑大池置管监测ICP,Block Diagram,无创颅内压监测,闪光视觉诱发电位 (f-VEP),生物电阻抗法 (EIT),近年来随着医学影像学的快速发展，CT已成为颅脑创伤患者首选的常规检查项目,（四）颅内压增高原因,颅内容物体积的增加颅腔容积缩减“三主征”：头痛 呕吐 视神经乳头水肿,（五）颅内压监护仪,颅内压监护仪：无创颅内压监护仪和有创颅内压监护仪，有分为单参数颅内压监护仪和多参数颅内压监护仪。 颅内压监护仪是用来连续测量人体颅内压(ICP)的医用仪器。它可与脑硬膜外、脑硬膜下、脑室内光纤探头相配,对脑硬膜内、外及婴儿囟门进行颅内压力监测.光纤探头以光传感信息,用光纤作为传输信息媒介,监护时把探头感受到的患者颅内压转换为差动光信号传递给监护仪,监护仪经光电转换,信号反馈,测量后将患者颅内压在监护仪面板上加以显示。,CAMINO SPM-1型单参数有创监护仪,（六）ICP监测的临床意义,ICP监测是利用颅内压测量仪对ICP连续监测并记录，可以对ICP实行动态观测，能及时准确地瞬间反应ICP的变化，据此可帮助诊断，及时判断病情，指导治疗及判断预后。,（六）ICP监测的临床意义,脑室外引流、合理脱水起到良好的颅内压控制！,实时动态了解颅内压变化， 利于病情观察，及早发现颅内压增高及早处理。,颅内压监测是判断患者脑损伤严重程度及预后的重要依据；帮助计算和维持颅脑灌注压！,（七）ICP分级,脱水剂：甘露醇 呋塞米镇静剂：冬非合剂 芬太尼 咪唑安定ICP 15mmHg颅内压增高ICP1520mmHg轻度增高 ICP 21 40mmHg中度增高 ICP40mmHg重度增高 ICP 20mmHg是临床必需采取降压措施的最高临界,（八）颅内压监护治疗的探讨,ICP20mmHg:观察，暂时不需要降颅压处理。ICP在2040mmHg：采用一般措施降低颅内压，如抬高床头，镇静，放出脑脊液，临时应用甘露等脱水药物，仍无效者采取急诊手术减压。ICP40mmHg：急诊复查头部CT排除颅内继发出血可能并做好急诊手术准备。,（九）颅内压和脑灌注压的相关性,脑灌注压（CPP）= 平均动脉压-颅内压成人CPP：60 mm Hg( 50-70 ) mmHg小儿CPP：10-15 mmHg,将含有氧气的血 挤入肿胀的脑组织,脑灌注压,CPP70mmHg,脑灌注压（CPP）=平均动脉压(MAP)颅内压（ICP）,脑灌注减少，导致脑缺血,过度灌注，破坏血脑屏障，加重脑水肿，ICP进一步升高；增加ARDS风险。,（九） 颅内压和脑灌注压的相关性,（十）颅内压的影响因素,PaCO2PaO2血压CVP其他 脑血流增加的药物使ICP升高，静脉麻醉药、渗透性利尿剂使ICP降低。体温每下降1，颅内压降低5.5-6.7.,三 颅内压监测的护理,做好患者及家属的心理护理，向他们讲解颅内压监护仪使用的目的 、 意义，使之配合监护取去枕平卧位，床头抬高1530度。利于脑部静脉回流，减少脑组织耗氧量，从而减轻脑水肿，降低颅内压。,Head up30,床头抬高30是神外重患的最佳角度！,三 颅内压监测的护理,在监测过程中如发现颅内压缓慢升高，伴有呼吸困难 、SPO2下降，而患者意识瞳孔无明显变化时，应考虑有呼吸道阻塞。处理：及时清除呼吸道分泌物，保证气道通畅。通过翻身叩背有效吸痰，提高氧流量均不能使SPO2和ICP恢复正常的，必要时行气管插管或气管切开。,三 颅内压监测的护理,ICP值变化观察ICP20mmHg时报告医生（排除外界干扰因素）；ICP突然增加超过10mmHg （排除外界干因扰素）,应报告医生。ICP5mmHg时，注意观察是否引流过度，可在医生允许下抬高引流管的高度，防止脑疝发生。在观察ICP变化的同时要注意观察神志、瞳孔及生命体征的变化，ICP增高早期常缺乏相应临床表现，症状和体征滞后。,三 颅内压监测的护理,ICP传感器的护理：要妥善固定在头部，不能打折， 否则ICP测量不准确；妥善固定连接处，防止因重力过度牵拉而意外脱出，避免晃动患者头部，防止光纤探头移位，避免损伤硬膜或致硬脑膜血肿的发生；保持清洁干燥，不能浸湿，否则ICP测量不准确。,三 颅内压监测的护理,引流管的护理：保持引流管道通畅，防止引流管堵塞、扭曲、脱出；遵医嘱固定引流管的高度；准确记录引流量及性质；严格无菌操作，防止颅内感染。,三 颅内压监测的护理,监测期间应避免病人躁动，躁动会使ICP升高。首先排除病人躁动的原因。如尿潴留或排便困难。尿潴留时应留置尿管并保持其通畅，告知患者排便时呼气，便秘者服用缓泻剂或开塞露通便，以防过度用力使ICP升高 严密观察患者体温的变化，将体温控制3637。如有体温升高及时采取降温措施。如物理降温或药物降温。对因中枢性高热使颅内压持续升高的采取冬眠亚低温治疗。降温期间加强皮肤护理，避免冻伤和褥疮。,三 颅内压监测的护理,在ICP监测过程中将预防颅内感染作为护理重点。要保持监护系统及引流装置的全封闭，避免漏液，操作时，严格无菌操作。放置引流导管和光纤探头时要严格遵守无菌操作规程，各管道接头每天碘伏消毒46次，并用无菌纱布包裹，患者头下铺垫无菌敷料垫，每4h更换1次，尽量缩短颅内压监测的时间，颅内压监测一般不超过5天。,三 颅内压监测的护理,及时观测脑脊液的颜色是否为无色透明且无沉淀。一般术后1-2天转为橙黄色，当脑室引流瓶内脑脊液达到最高刻度时通知医生更换引流瓶，更换前夹闭引流管，以防脑脊液逆流入脑室引起感染。同时使用抗生素，抗感染治疗,拔管,脑室引流通畅保持3-4天，最长时间不超过10天。在拔管前一天夹闭引流管后