骨性关节炎诊治进展

,膝骨关节炎（osteoarthitis）,石嘴山市中医医院王建国 骨伤一科主任,现状,WHO统计，目前全球人口 10%的医疗问题源于OA 骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病 60岁 患病率高达50% 75岁 患病率高达80%致残率高达53%OA已成为老年人致残头号杀手！,为什么要特别重视骨性关节炎？,在许多人看来，关节炎只是一种常见的慢性病，但它却是世界头号致残性疾病。目前全世界关节炎患者有4亿人。在亚洲地区，每六个人中就有一人在一生的某个阶段患上关节炎。目前，我国的关节炎患者估计在亿人以上，而且人数还在不断增加。最常见的关节炎是骨关节炎.,18岁以上成人致残的常见原因,世界卫生组织决定，从2000年起，每年10月12日为“世界关节炎日”。,Kofi A. Annan,骨与关节十年The Bone and Joint Decade,中新社 2002年10月13日,卫生部副部长黄洁夫在北京人民大会堂代表中国政府宣布：中国正式加入全球 “ 骨骼与关节健康十年行动”,骨关节炎流行病学,女性多于男性 绝经后妇女发病率更高白人与黑人没有显著差异欧美劳动力丧失的主要原因女性第四位 男性第八位必需重视对骨关节炎的诊疗,膝关节结构,膝关节由骨、关节软骨、软组织（交叉韧带、半月板）关节腔内的滑液、关节囊、并有关节外的韧带加固而形成.半月板为纤维软骨盘，内外各一，分别位于股骨与胫骨内外髁之间，外侧呈“O”形. 半月板分为前角、体部、后角三部分，其间无明显分界.,定义: 骨性关节炎（OA.Osteoarthritis）,是一组具有不同病因学但却有相似的生物学、形态学及临床特征的疾病。疾病的整个过程不仅影响到关节软骨，还涉及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉。,骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病 病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力 中老年多发，女性多于男性,骨性关节炎有不同的名称,因其外观多伴有关节肥大或畸形，故有人称之为变形性关节炎，也有人称之为肥大性关节炎。因其从关节软骨退化开始，故有人称之为退行性关节炎，也称之为骨关节病。现在多数称之为骨性关节炎，,流行病学,骨性关节炎主要见于老年人。骨性关节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患者的生活质量，并成为我们社会的一个最严重的社会经济负担之一。Badley报道60岁以上的人，80%以上在膝关节、髋关节、脊柱和手可见骨性关节炎X线征象，其中20%有疼痛和活动受限。目前，骨性关节炎是最常见和最重要的关节疾病，也是引起老年人病残的最主要原因。,病 因,从发病原因本病分为原发性和继发性两种。原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎。多见于体力劳动者，血压高者，妇女，50岁以上，体型肥胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎 。,发病因素（一）,危险因素：年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化改变种族：西方人髋OA多，东方人膝OA多肥胖：关节负重过度性别：女性的发病率为男性的8倍关节先天/后天畸形：关节受力不当 引起软骨变形,发病因素（二）,诱发因素：关节损伤，肌肉无力气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温度低，引起血运障碍有关。关节反复受压：日本人,僧人关节过度活动加重因素关节生物力学环境改变代谢/内分泌障碍关节营养障碍,膝骨关节炎的病理,病变主要累及的部位关节软骨骨质关节滑膜,软骨病变,一般认为软骨是骨关节炎最早发生病变的部位。开始出现局灶性软骨表层软化, 表面粗糙, 呈灰黄色, 失去正常弹性, 并呈小片状脱落, 表面有不规则的小凹或线帚样小沟, 多见于负荷最重处。进一步发展出现软骨面微小裂隙、明显粗糙和糜烂, 逐渐形成溃疡, 溃疡的大小、形态及深浅不一, 深者可达骨质, 受累范围广泛者可见软骨大部分脱失, 有的软骨细胞或骨赘脱落, 在关节内形成游离体。,骨质改变,软骨剥脱, 软骨下骨板暴露, 骨面下骨髓内血管和纤维组织增生, 不断产生新骨, 沉积于裸露骨面下, 形成硬化层, 骨质致密, 表面光滑如象牙。硬化区在压应力的作用下, 骨质会发生微骨折、坏死、囊性变。软骨边缘处出现骨赘新生物, 软骨下骨髓内骨质增生, 骨质内囊肿形成是本病的一大特点。晚期由于关节面严重破坏、骨赘继续增生, 加上关节囊产生纤维变性和增厚, 限制关节的活动。周围肌肉因疼痛产生保护性肌痉挛, 关节活动受到进一步限制, 关节处于畸形位，关节间隙变窄, 可出现关节半脱位, 内侧软组织挛缩, 功能障碍, 最终成纤维性强直。,骨关节炎滑膜改变,早期可有滑膜充血, 局限性淋巴细胞及浆细胞浸润。 后期软骨及骨质病变严重, 关节滑膜衬里层明显增厚, 滑膜细胞层数增多, 形成多发、重叠等,呈绒毛样增生并失去弹性, 其内可埋有破碎的软骨或骨质小块, 并可引起异物巨细胞反应。关节面上生物应力平衡失调, 有的部位承受应力较大, 有的部位较小, 应力平衡失调导致骨软骨及关节囊、滑膜的进一步破坏, 形成恶性循环, 病变不断加重。,生化改变,骨性关节炎原发性生化改变表现为，软骨基质蛋白多糖生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖，由此产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏。继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨性关节炎反应。,病理变化,关节软骨软骨下骨滑膜关节囊周围肌肉,临床表现,膝关节骨性关节炎主要症状是膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。等。,临床表现-症状,疼痛 肿胀 僵硬,1.、疼痛 几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度活动痛 持续痛 夜间痛,1度：不痛:由于膝部其它症状而求医，活动不 痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。2度：轻度疼痛: 各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生括与工作，或劳累后或远行后疼痛。3度：中度疼痛: 步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失。疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。,4度：重度疼痛: 负重和作各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动，影响生活，常需服止痛药。休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。5度：剧烈疼痛:无论休息还是作何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。,疼痛特点 疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髌骨周围，和膝关节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。,活动痛: 膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。负重痛: 由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内，由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为戏剧院膝痛征，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。,主动活动痛:重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛。静止痛:膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛，又称为休息痛。与静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。,2.肿胀 由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。,3.畸形 可出现内翻及屈曲畸形 膝内翻畸形（见图）,4.功能障碍 骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变。绝大多数属于功能受限，很少见到关节功能永久性完全丧失者。,1、关节活动协调性异常即运动节律改变，如关节打软、滑落感、跪倒感、错动感，以及交锁、弹响或摩擦音等。尤其上下台阶或走不平的路时，患者常常突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感，由于不稳而担忧。,2、运动能力减弱：包括关节僵硬、不稳，活动范围减少，及生活和工作能力下降等。3、关节僵硬：系指经过休息，尤其是当膝关节长时间处于某一体位时，自觉活动不利，特别是起动困难，或称之为胶滞现象。股四头肌力量减弱也能引起伸膝受限。骨性关节炎所引起的多系膝关节活动范围减少，很少使关节强直不能活动。,实验室检查,血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞。偶然见粘蛋白凝块坚实。有时可见到红细胞，软骨和纤维碎屑 。,X线检查,关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。,在标准X线片上，成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄。60岁以上的人正常关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以消失。,软骨下骨板致密、硬化，如象牙质状。负重软骨下骨质内可见囊性改变。这种囊性变常为多个，一般直径不超过lcm，可为圆形、卵圆形，或豆粒状。关节边缘(实际上是软骨边缘)及软组织止点可有骨赘形成。或见关节内游离体，骨质疏松，骨端肥大，软组织肿胀阴影等。,影 像 诊 断,关节间隙不对称 关节间隙狭窄,膝关节 X正位片（膝OA）,骨性关节炎的X分级,根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：0级：正常。I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。,关节镜下软骨损伤的分度,0 度：正常关节软骨I 度：软骨表面纤维化II 度：软骨纤维束样改变III度：软骨脱落，软骨下骨外露,膝关节骨性关节炎的诊断,参照中华医学会骨科学分会骨关节诊治指南（2007年版）。（1）近1个月内反复膝关节疼痛（2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成（3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml,（4）中老年患者（40岁）（5）晨僵3 0分钟（6）活动时有骨擦音（感）综合临床、实验室及X线检查，符合（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条或（1）+（4）+（5）+（6）条，可诊断膝关节骨性关节炎。,鉴别诊断,主要应与以下疾病相鉴别诊断：风湿寒性关节痛，风湿性关节炎，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，慢性非特异性滑膜炎，化脓性关节炎，结核性关节炎，痛风性关节炎等。,膝骨性关节炎的治疗,目前骨性关节炎治疗的目的在于缓解疼痛，减轻炎症，延缓软骨退化，改善功能，避免或减少畸形。,膝关节骨性关节炎的治疗,一、非手术疗法二、手术疗法,骨性关节炎的非手术治疗,病人教育和咨询适当休息、功能锻炼 消除关节劳损因素 理疗 、激光照射推拿疗法辅助工具注射疗法药物,病人教育和咨询,通过多种方式开展患者教育，普及骨关节炎病因、预后和治疗方面的知识。既往我国对骨关节炎的认识有许多误区，要让患者对疾病的性质和治疗基本原则有正确的了解. 医生应让患者确信，多数骨关节炎患者能进行正常的生活，通过采取一系列简单有效的措施，如休息和锻炼、止痛药物，体疗和减轻体重能够减轻症状、改善功能。,应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式，进行适当形式的活动，避免一些不适当的、可能加重关节退变的活动。,适当休息,在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关节过度负重、受潮、受凉、过于劳累，并应避免久坐、久站。不应使膝关节处于某一体位长久不动，应适当活动关节。,有益的锻炼,游泳、散步、脚踏车水上健美操、原地滑雪机仰卧直腿抬高或抗阻力训炼不负重位关节屈伸活动,消除关节劳损因素,肥胖病人应节制饮食，减少体重;,坚持多乘车 (包括骑自行车)少走路，尤其少上下台阶及走不平的路。,理 疗,可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀。可用热敷，最好是湿热敷。热气浴、温泉浴也可应用。透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应电可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡浴则效果更好。激光照射,推拿,中医手法按摩松解,改善膝关节功能，体现了中医骨伤“动静结合，筋骨并重”的治疗原则，安全、可靠、无创、有效，因此在临床应用中发挥中医特色优势,药透、超激光,配合局部中药药透、微波、激光等多种设备辅助治疗，具有消炎止痛作用，多方式共同作用病变部位，起效快，症状缓解明显，不易反复,中药熏蒸,中药熏蒸是利用药物煮沸后产生的蒸气来熏蒸机体，以达到治疗疾病、养生保健的目的。由于蒸气对身体的蒸腾作用，可使全身经络涌动，推血运行，药力经皮肤直达各脏腑，可起到活血化瘀、祛风除湿、散寒止痛的作用。,小针刀疗法,小针刀疗法是运用现代科学知识和方法，将针刺疗法的针和手术疗法的刀熔为一体，能够解决一些常见病、多发病的诊断和治疗。,辅助工具,手杖和助步器的应用可减轻受累关节的压力，增加稳定性，改善功能，减轻下肢关节的受力及行走时疼痛，有可能延缓关节的退变进程。改变家庭及工作环境能使骨性关节炎患者更容易完成日常工作。护膝、矫形支具等,药物治疗,使用药物治疗骨关节炎强调用药个体化.按病情：对关节炎病人，应依疼痛严重程度和病人耐受性而决定是否用药.按部位：如膝关节内注射药物较常用.根据骨关节炎的异质性：如膝关节骨关节炎，NASIDs常不奏效，关节内注射透明质酸钠，往往可以缓解症状.当然还要根据病人的反应性，避免副作用。,药物有以下几类,(一)单纯止痛药物（二）非甾体类药（三）镇痛药物（四）皮质激素（五）关节软骨营养药物（六） 外用药物,(一)单纯止痛药物,美国风湿病学会将乙酰氨基酚（扑热息痛）列为治疗骨关节炎的首选药物。轻到中度的关节疼痛使用镇痛药物是有效的。在出现间歇性关节疼痛时，或在进行能加重疼痛症状的活动前应用；缓解持续性疼痛通常需要通过正规服用方法获得。临床应用药应掌握分寸，避免因过分镇痛而导致关节的过度使用，加重退变。,乙酰氨基酚（扑热息痛）可以取得如同应用NSAIDs一样的效果而减少NSAIDs所致的副作用。对有明显炎症的则效果不如布洛芬。在缓解休息痛和运动痛方面不如NSAIDs。,（二）非甾体类药,为常规用药，可消除关节疼痛和僵硬，能抑制炎症反应，有潜在的优点。非甾体类抗炎药物虽能缓解症状，但不能改善病情发展，长期使用还可以引起许多不良反应，以消化道、肾脏、凝血功能和中枢神经系统的副作用最为常见。,作用机理： 主要通过抑制COX酶减少PG等炎性介质的合成而产生外周镇痛作用,作用机制: 非选择性NSAID,花生四烯酸,环氧化酶（COX）,前列腺素,X,炎症、疼痛,维护肾及血小板功能,保护胃、十二指肠粘膜,抗炎镇痛胃肠毒性肾毒性,非选择性NSAID,许多前列腺素，前列腺素E2(PGE2)、前列环素PGI1、PGI2和前列腺素D2 (PGD2)PGE2、PGI2和PGD2在炎症中起重要作用，引起血管扩张和加重水肿、增加血管的通透性，他们也能增加伤害感受器对疼痛刺激的敏感性PGE2和PGI1对胃肠道和肾脏功能有多种保护作用抑制前列腺素合成是非甾体抗炎药(NSAIDs)的主要作用机制。,非选择性NSAIDs抑制COX-2发挥抗炎作用抑制COX-1引发不良反应增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍,花生四烯酸,选择性COX-2抑制剂 选择性抑制COX-2发挥抗炎作用 心肾不良反应风险 减少GI不良反应,COX-1(基础酶),COX-2(诱导酶),非选择NSAIDs抑制剂,胃肠道肾脏血小板,炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞,非甾体类药有：布洛芬、扶他林、芬必得、乐松、优妥、西乐葆、万络、莫比可等,非甾体类药高危因素:有年龄65岁以上.既往有消化性溃疡和胃炎史.使用糖皮质激素.吸烟.嗜酒。服用抗凝药物。持续使用三个月以上。女性。,（二）非甾体类药,对非甾体类药（NSAIDs）的反应，因人而异，患者通常会发现对一种NSAIDs有效，而对另一种效果不佳或无效，临床研究未能显示NSAIDs较止痛药物有明显的优越性。在体外和动物实验中，某些NSAIDs可能加速关节退变，尽管这些效应在人体内未得到证实，但有证据表明消炎痛能加速人髋关节的退变。,环氧化酶2特异性抑制剂（COX-2 specific inhibitor）罗非昔布 （rofecoxib、万络）退出市场塞来昔布（celecoxib、西乐葆）莫比可 是全球第一个上市的COX-2选择性抑制剂，以优秀的抗炎镇痛效果和良好的全身多系统安全性而著称。,NSAIDs无效或不耐受,曲马多 阿片类镇痛剂 对乙酰氨基酚复方制剂,（三）其他镇痛药物,（四）皮质激素,全身性使用糖皮质激素，在骨关节炎的治疗中意义不大。关节内注入皮质激素对某些关节急性炎症表现明显，疼痛剧烈，其他药物无效者，可应用，但是作用有限，在严格选择的病例中，关节内注入皮质激素可缓解疼痛和改善功能，疗效持续不超过数周。,注射疗法,分局部痛点注射和关节腔内注射两种，均应严格消毒，定位准确。注射疗法的特点是药物直接到达病灶局部，可以消除炎症刺激，阻断病理反射的发生和发展，消除炎症渗出增生肿胀，缓解肌肉紧张或肌痉挛，改善局部血液循环，制止原发和激发疼痛。,关节内注入皮质激素并发症：1、反复的关节内注射可以造成关节感染的危险；2、尽管向关节内注入激素类药物可以有效缓解急性炎症症状，也可因疼痛消失而导致关节过度使用，加重损伤。3、可造成软骨营养失衡和激素微小晶体对软骨有磨损作用。,因此，间断性关节内注入激素类药物目前仍存在争议，反复多次关节内注射可加速关节退变。,（五）关节软骨营养药物,这些药物多为软骨基质或关节液成分，通过使用希望能够改善软骨营养，减缓和修复软骨退变，本类药物起效缓慢，常无明显的止痛作用。服药初期与止痛剂或NSAIDs药物合用，才能较好的缓解症状。,1、关节内注射透明质酸钠（玻璃酸钠）（hyaluronic acid）作为治疗骨关节炎一种新的补充疗法已有20多年历史，至今全球用量已超过100万人次，效果良好。自20世纪70年代起，Peyron首次应用透明质酸钠关节腔内注射治疗骨关节炎患者并获得满意疗效之后，国外已作为一种药物应用于临床，多数认为有效，但也有否定者。一般需要每周关节内注射1次，连续5周。,2、氨基葡萄糖 是一种氨基单糖，是为关节软骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人软骨细胞的蛋白聚糖合成，防止非甾体抗炎药引起的软骨损伤及激素对软骨细胞的损害，同时本品能影响炎症过程。氨基葡萄糖有保护软骨，延缓骨关节炎的病理进程的作用。,（六） 外用药物,膏药类软膏类敷贴类喷雾类,骨性关节炎的手术治疗,关节镜手术及关节冲洗术骨赘切除术应行游离体摘除术半月板切除术：滑膜切除术关节软骨成形术关节清理术截骨术组织细胞工程人工膝关节置换术,关节镜手术及关节冲洗术,经关节镜行关节清理术是治疗膝关节骨性关节炎的有效手段。术中旋削增生的滑膜，用磨钻磨削骨赘。或者用经关节镜关节软骨磨削成形术，术中用刨刀刨削退化的软骨面，磨去硬化的软骨下骨，露出松质骨或行钻孔术，以改善病灶区血液循环，促进新骨化生 (纤维软骨新生、成熟和转化)，从而形成新生的代偿关节面。,骨赘切除术,很少单独使用，多在关节清理术时进行。近来有人用小钻头经小切口进行磨削。若症状确因骨赘所致，可以获效。手术可去除骨赘，解除粘连、压迫和阻挡，又可使髓腔内减压而消肿止痛。,游离体摘除术,膝关节骨性关节炎伴有游离体引起的频繁交锁，应行游离体摘除术，可经关节镜手术，或切开施术。若游离体能移到关节浅表，可用套圈法:用事先准备好的套圈将游离体套压按住，严密消毒，施以局麻，然后在圈内切开皮肤，边切开边用力按压套圈，有时游离体可从切口自行跳出，或用艾力斯钳将其夹住取出。,半月板切除术,若半月板撕裂或磨损，成为引起关节紊乱的原因，可行手术切除或部分切除。若伴有膝内翻或膝外翻畸形，单纯切除半月板是不够的。若有膝内翻畸形，对内侧半月板的切除应慎重;膝外翻者，外侧半月板切除应慎重。以免加重畸形。,滑膜切除术,严重而持久的增生性滑膜炎，触之滑膜肥厚柔韧，如面团状，