静脉血栓栓塞症0

静脉血栓栓塞症研究现状与新进展,wl,,基本概念,,内容,流行病学,,流行病学,VTE发病率逐年增高 VTE在西方国家已经成为重要的医疗保健问题，是继冠心病和高血压后第三位最常见的心血管疾病（DVT和PTE的年发病率分别是1和0. 5）。 美国2005年VTE年新发病例数约60万，其中DVT37.6万， PTE27.3万。 欧洲每年VTE病例150,其中PTE为43.5万 发展中国家每年有3000万6000万例PTEDVT的发生。,,流行病学,PTE病死率高 急性PTE误诊率、病残率高，3个月内再发率为7.9%，病死率为17.4%，特别是血流动力学不稳定者病死率高达58.3%，心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭和复发性PTE是主要死亡原因，多数发生在2周内。 美国心血管病患者中，PTE病死率仅次于冠心病和卒中，是心血管病第三位死因。 西方国家急性PTE是围手术期和产褥期患者的首位死因。 我国目前有关PTEDVT的流行病学资料相当匮乏。 北京协和医院病理资料显示PTE尸解检出率为3%，解放军总医院的病理资料为2.1%，误诊率高达81.6%，阜外医院连续900例尸检资料表明段以上肺动脉的PTE占心血管疾病的11%。,,流行病学,VTE流行病学变化 国家“十五”攻关课题“肺血栓栓塞症规范诊断和治疗”等研究表 明，近年来诊断PTE病例有增多趋势。 北京协和医院，北京朝阳医院在20世纪90年代前，每年诊断病例数约10例，而近年诊断达100200余例 广西医科大学附属医院1972年至2006年所有出院诊断为PTE的病例共163例，规范化治疗前（19722002.5）40例，而规范化治疗后（2002.62006.12）123例。PTEDVT诊断病例增多的原因环境因素：饮食习惯和生活方式变化诊断意识诊断水平提高：漏、误诊病例明显减少,国内外研究状况,,国内VTE诊疗的实际情况,高发病率高病死率“多发而少见”：高误诊率，高漏诊率漏误诊率几乎达九成首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥未能积极开展预防,,近年来研究进展,近年来PTE诊断和防治的研究进展 对VTE的整体性认识：VTE=PTE+DVT 同一疾病，不同发病部位，不同阶段的不同表现辅助检查技术的进步：心脏超声、下肢深静脉超声检查、血浆二聚体测定和螺旋CT肺动脉造影等一些无创检查在临床诊断上广泛应用，减少了过去较多使用的静脉造影、肺动脉造影等创伤性检查。PTEDVT诊疗指南：美国胸科医师协会、美国医师协会、英国胸科协会、国际血管医学联盟等相继发表了PTEDVT诊断和防治指南，我国也出台了VTE诊断治疗和预防指南及相关检查操作规程，从而使PTEDVT的临床研究达到了新的水平。,,PTEDVT诊疗指南,国际上最近VTE指南制订情况 2003 英国胸科学会(BTS)：British Thoracic Society (BTS) guidelines for the suspected acute pulmonary embolism , Thorax 2003;58:470-483 2004 美国胸科医师学院(ACCP)：American Colledge of Chest Physician (ACCP) . Consensus Committee. The 7th ACCP evidence based guidelines antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest, 2004, 126 suppl. 2006 国际血管医学联盟：International Union of Angiology. Prevention and treatment of venous thromboembolism : International Consensus Statement (guidelines according to scientific evidence). Inter Angiol, 2006 Jun;25(2):101-612007年美国内科医师学院：Evidence based guidelines for the diagnosis treatment and prevention of venous thromboembolism,,我国VTE研究现状,目前我国已完成较系统的国人研究 20012005：国家十五科技攻关课题 肺血栓栓塞症规范化诊治方法的研究得出了我国VTE初步流行病学依据明确了各项诊断方法的价值，定位与技术体系建立起适于国人的规范化治疗方法：50mg r-tPA 溶栓法等基础研究为VTE的发生发展机制提供了重要线索 为制定适合中国国情的VTE诊疗规范提供了依据,,VTE防治的研究方向,国家“十一五”科技支撑计划课题 修订出基于国人数据的新诊疗指南 研究新的溶栓治疗方案与药物 区别中心型与外周型血栓的技术方法 探讨适用于基层医疗单位的肺栓塞诊断方案 提高慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的外科治疗技术 提出特定人群深静脉血栓形成 (DVT)的流行病学数据 研究DVT的预防和治疗方案 针对性解决目前PTE和DVT防治研究中的关键问题,危险因素,,危险因素,VTE是一种受遗传和环境因素影响的多基因、多因素疾病。绝大多数VTE患者都存在可引起血栓形成的危险因素。,原发性危险因素（参与凝血、抗凝、纤溶过程的某些蛋白的基因的突变）,继发性危险因素（外科手术与创伤,恶性肿瘤,其他内科疾病,妊娠和避孕药,医源性和环境相关危险因素）,,原发性危险因素,原发性危险因素 参与凝血、抗凝、纤溶过程的某些蛋白的基因突变，可使血栓形成的风险增加，被认为是VTE的原发性危险因素。 它们多以常染色体显性方式遗传，有明显种族差异。 西方国家中，V因子Leiden突变引起的活化蛋白C抵抗（APCR）和凝血酶原基因G20210A（PTG20210A）突变是白种人发生VTE最常见原因。 我国人群中，蛋白S缺乏是VTE发生最常见的原发性危险因素；此外还可见蛋白C基因、抗凝血酶基因突变等。,,继发性危险因素,,继发性危险因素,临床表现,,临床表现,急性PTE临床表现的特点 急性PTE是VTE最严重的表现，缺乏特异性的临床症状，其症状轻重与下列影响因素有关： 栓子机械阻塞肺动脉的程度（血栓大小多寡及栓塞部位） 发病速度（血管活性物质的释放） 发病前患者的心肺功能状态 急性PTE临床表现悬殊，可从12个段肺动脉栓塞引起的呼吸频速和憋气（近7%患者可无症状）到十几个段肺动脉栓塞引起的急性肺源性心脏病、右心功能不全和休克，甚至猝死。,,临床表现,急性PTE症状 呼吸困难：最常见，劳力性呼吸困难，患者无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到PTE的可能。 胸痛：多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛发作 咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生 晕厥：常见于主肺动脉PTE非大面积PTE者胸膜炎性胸痛多见，而大面积、次大面积栓塞者，呼吸困难、晕厥、发绀更为常见。传统诊断肺栓塞的“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）同时存在者仅占20%左右。急性PTE体征 发热(多为低热)；呼吸频速(20次分，最高可达4050次每分)；心动过速或心律失常，可能有肺动脉高压或右心衰表现,,急性PTE临床表现分析,表1 516例急性PTE的临床表现,,急性PTE临床分型,1. 肺梗死（肺出血）型,2. “不能解释”的呼吸困难型,3. 急性肺源性心脏病型,4. 休克型,* 注意矛盾性栓塞（临床较少见）,据急性PTE临床表现将其分为四类,,急性DVT症状和体征,急性DVT症状和体征 急性DVT可发于全身任何部位的静脉，以下肢深静脉最多见亦最重要，其中又以左下肢DVT更多见。 DVT根据发生部位分为下肢DVT、上肢DVT、下腔上腔静脉血栓形成三类。不同类型DVT临床特点不同（见后页） 需要注意的是，50%80%的DVT并无临床表现（以久卧床的DVT者多见，尤其在围手术期）。由于近50%的下肢近端DVT可引起急性PTE，90%以上的PTE血栓来源于DVT，故DVT又被称为无声的杀手。DVT重要的远期并发症主要是血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome,PTS）。,,不同类型DVT,1.疼痛2.肿胀：非凹陷性，于患侧疼痛后发生3.发绀,1.疼痛或压痛2.肿胀3.静脉曲张、皮下静脉突出4.低热5.患肢发绀，束状物,表现为双下肢上肢静脉回流障碍，及相应浅静脉扩张,下肢DVT,上肢DVT,下/上腔静脉血栓形成,返回上页,相关检查,,辅助检查及特异性检查,PTE相关影像学检查,DVT相关影像学检查,,辅助性检查,血浆D-二聚体测定血浆DD是特异的纤溶过程标记物血浆DD在急性PTE或DVT时可异常增高大于500g/L血浆DD检查500g/L对急性VTE临床低度、中度可能的门急诊患者有排除诊断价值，特别是对未合并其它基础疾病，既往无VTE史并且VTE样症状出现时间短的较年轻患者，无需做进一步影像学检查。动态监测异常增高的血浆DD有助于了解急性VTE的病情发展。 诊断敏感度较高，但特异性较差,,辅助检查,心电图(ECG) 急性PTE患者心电图多可见异常，但对诊断既不特异也不敏感EKG右心室负荷增加征象对PTE诊断有提示意义，可与急性心肌梗死相鉴别右束支阻滞，电轴右偏，心动过速或新发房颤， SQT征多次心电图检测观察动态变化并结合临床分析对提示PTE有更大意义约25%急性PTE患者ECG无异常表现,,辅助检查,X线胸片(CXR) 胸片在约80%PTE患者有异常表现，但缺乏特异性肺动脉阻塞征象：肺野透亮度增加（westermark征）肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动 脉段膨隆及右心室扩大肺组织继发改变： “Hampton征”（驼峰征） 胸腔积液可提供心肺全面情况，经济且便于随访，对疑诊急性PTE和鉴别其他胸部疾病有很大帮助,,辅助检查,超声心动图(UCG) 床旁行经胸UCG(TTE)或食管UCG是对疑诊急性大面积PTE(特别是血流动力学不稳定或有休克)或围手术期疑诊PTE患者的首要检查，也是对急性PTE临床中度或高度疑诊患者的重要筛查，应在1h内完成。,,PTE相关特异性检查,螺旋CT肺动脉造影(CTPA),因此CTPA已经成为最常用的急性PTE确诊手段和非大面积急性PTE首选检查，基本可替代肺动脉造影。,,PTE相关特异性检查,核素肺通气/灌注显像(V/Q)肺(V/Q)为无创检查，对段或亚段肺动脉栓塞诊断有独到价值敏感性高，特异性低，仅能在约半数可疑患者中诊断或排除PTE。肺(V/Q)典型征象：呈肺段分布的肺灌注缺损，与肺通气显像或胸片不区配。结果分类：1.PTE高度可能：2个肺段肺灌注缺损2.正常或接近正常：可排除PTE3.非诊断性异常：适用于既往无严重心肺疾病或PTE病史，且同期CXR正常的疑诊PTE患者的诊断（避免假阳性造成PTE过诊）,,PTE相关特异性检查,磁共振肺动脉造影(MRPA),,PTE相关特异性检查,肺动脉造影(PAA) PAA为诊断PTE的“金标准”和参比方法，敏感性94%，特异性96%。 血管造影的结果正常能够有效的除外PE有创性检查，严重并发症发生率1.5%和死亡率0.5%仅用于其他无创检查无法确诊的PTE及与复杂心肺血管的鉴别诊断重要的改进：造影剂、导管、导丝、数字减影血管造影（DSA）,,DVT相关影像学检查,,DVT相关影像学检查,,辅助检查及特异性检查,小结 影像学检查是急性PTEDVT的确诊和排除的主要依据，应恰当的选择检查手段，互补各种检查方法的优劣，密切结合患者发生PTEDVT的临床可能性，综合分析各种检查结果。 CTPA联合下肢深静脉多普勒超声，可作为急性PTEDVT影像学最佳检查方法； 下肢静脉超声检查配合UGG可及时发现DVT和右室功能障碍的存在，大大提高超声检查在急性PTE，尤其在大面积和次大面积急性PTE中的诊断价值（敏感性79.6%，特异性100%）；CTPA和CTV联合扫描技术或肺VQ联合RDV显像以及MRPA和MRV联合扫描均可简化VTE的诊断流程，提高PTEDVT的诊断率,,辅助检查及特异性检查,小结 下肢DVT的相关检查对肺栓塞CTPA或肺VQ影像表现不典型可疑病例的确定诊断、肺动脉高压的鉴别诊断、有创导管检查及介入治疗方法的选择均有重要意义；有创PAA检查仅用于经过无创检查仍不能确诊PTE的疑难病例和进行介入治疗应重视矛盾性栓塞诊断，胸部增强CT和UGG是最理想的检查方法；,,相关检查,注：表示可以排除PTE， X表示不能排除PTE,表2 根据临床可能确诊PTE的标准,,相关检查,注：表示可以诊断PTE， X表示不能诊断PTE,表2 根据临床可能确诊PTE的标准,诊断,,诊断策略,PTE的诊断策略,,急性PTE诊断流程图,难以解释的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等症状,体征、CXR、EKG、血气分析等VTE危险因素,PTE低度、中度可能,PTE高度可能,血浆DD500g/L,UCG、下肢深静脉超声检查,CTPA或VQ,不确定,排除PTE,PAA,PTE,治疗,,治疗,,治疗,治疗 一般处理：对高度可疑或确诊PTE的患者，应进行严密监护，并予以对症治疗。 急救措施：呼吸循环支持治疗。抗凝治疗：适用于绝大多数急性PTE和DVT，是急性PTE和DVT的基本治疗方法。主要抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林，抗血小板药物等。适应症：非大面积急性PTE和临床高度疑诊急性PTE等待诊断性检查结果时，或已确诊急性DVT者，如无抗凝治疗禁忌证均可立即开始抗凝