水电解体液平衡的监测与护理

水电解质体液平衡的监测与护理,喀什地区第一人民医院外科ICU陈艳2013-1,通过对水电解质体液平衡的监测与护理的学习，使大家了解正常水、电解质的含量与分布；熟悉单纯性酸碱平衡紊乱常见的病因、临床表现、治疗方法，掌握电解质的正常值及其发生紊乱的常见原因；掌握水、电解质平衡紊乱的临床表现、治疗原则及护理措施。,教学目的,教学要求,1.了解正常水、电解质的含量与分布2.熟悉体液代谢紊乱常见的病因、临床表现、治疗方法3.掌握电解质的正常值及其发生紊乱的常见原因4.掌握电解质平衡紊乱的临床表现、治疗原则及护理措施。,外科急、重病症，如大面积烧伤、消化道瘘、肠梗阻或严重腹膜炎，都可直接导致脱水、血容量减少、低钾血症及酸中毒等严重内环境紊乱现象。及时识别并积极纠正这些异常是治疗的首要任务之一，因为任何水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可导致患者死亡。从外科手术角度，患者的内环境相对稳定是手术成功的基本保证。因此，术前如何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，术中及术后又如何维持其平衡状态，都非常重要。,水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性,一、水的含量与分布 体液可分为细胞内液和细胞外液两大部分，细胞内液绝大部分存在于骨骼肌群中，占体重的35%40%，细胞外液则占体重的20%。细胞外液又可分为血浆和组织间液两部分。血浆约占体重的5%，组织间液约占体重的15%。,水、电解质的含量与分布,二、电解质的含量与分布 电解质指体液中携带电荷的物质。阳离子为带正电荷的离子，阴离子是带负电荷的离子。体液中阳离子和阴离子相对平衡，因而呈电中性。体液中电解质浓度的变化范围很小，即使是浓度发生很小的变化，都可能导致巨大的病理改变。 细胞内液阳离子主要是K+,其次是Na+，Ca+，Mg2+；阴离子主要是HPO24-和蛋白质，其次是HCO3-、CL-、SO2-等。 细胞外液阳离子以Na+为主，其次是K+、Ca2+、Mg2+等；阴离子以CL-为主，其次是HCO3-、 HPO24-、 SO2-、有机酸和蛋白质。,水、电解质的含量与分布,TEXT,TEXT,TEXT,体液代谢紊乱常见的病因、临床表现 治疗方法、护理,等渗性脱水：又称急性缺水或混合性缺水。常见原因：1.消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等。 2.体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、 肠梗阻、烧伤等。临床表现：1.恶心、厌食、乏力、少尿等，但无明显口渴。 2.短期内体液丧失量达到体重的5%，患者出现脉搏细速、 肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。 3.当体液丧失量达到体重的6%7%，则有更严重的休克表 现，休克必然导致酸性代谢产物的大量产生和积聚，故常伴 发代谢性酸中毒。 4. 如果患者丧失的体液主要为胃酸，因有大量H+丧失，则 可伴发代谢性酸中毒。,体液代谢紊乱常见的病因、临床表现 治疗方法、护理,治疗方法：治疗原发病，消除病因，在监测电解质的情况下静脉滴注平衡盐 溶液或等渗盐水，使容量得到尽快补充，静脉补液时监测心率、 CVP，在纠正缺水后，排钾量会有所增加，一般在血容量补充使 尿量达40ml/h后，补钾即应开始。护理要点：一、维持适当的液体容积1.观察并记录患者的心率，血压、CVP、意识状态、出入量，以及尿比重的变化，作为液体补充的依据。2.持续监测液体容积缺失恶化情况，或电解质不平衡的征象和症状，如尿量减少，低血压，脉率加快，皮肤弹性降低，体温增高、虚弱等。3.补充液体时监测是否出现循环负荷过重，如颈静脉怒张、CVP过高，呼吸困难、肺部听诊有湿罗音，心搏过速等，若出现上述情形，须立刻通知医生并,体液代谢紊乱常见的病因、临床表现 治疗方法、护理,控制输液速度。4.若因失血造成的等渗性脱水，应酌情输注全血。二、避免直立性低血压造成意外1.评估患者的意识状态和病情变化。2.加强意识及定向力障碍患者的保护措施，如移除环境中的危险因素，拉起床栏，加强室内灯光，安排专人护理。3.监测患者的血压，血压过低及时同时医生对症处理。4.提醒血压低的患者及家属，凡体位改变时应缓慢小心，以免造成眩晕而跌倒受伤三、鼓励并协助患者摄取足够的营养，饮食应高热量、高蛋白成份，但应减少纯水量或钠的摄入，避免水分过度滞留。,体液代谢紊乱常见的病因、临床表现 治疗方法、护理,低渗性缺水：又称慢性脱水或继发性脱水，此时失钠多于缺水，血清钠低 于正常范围。常见原因：1.胃肠道消化液持续丢失，例如反复呕吐、长期胃肠减压或慢 性肠梗阻。 2.大创面的慢性渗液。 3.肾排钠过多。临床表现：1.轻度缺钠：血清钾浓度：130-135mmol/L，患者感乏力、 头晕、手足麻木。 2.中度缺钠：血清钾浓度：120-130mmol/L，患者除上 述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳定或下 降、 脉压变小，视物模糊，站立性晕倒等，尿量少。,体液代谢紊乱常见的病因、临床表现 治疗方法、护理,3.重度缺钠：血清钾浓度：120mmol/L以下，患者神志不清，肌肉痉挛 性抽搐，腱反射减弱或消失出现木僵，甚至昏迷，常发生休克。 治疗方法：对因治疗，应静脉输注高渗盐水，输液原则是：输注速度应先快 后慢，总输入量应分次完成，每8-12h根据临床表现及动脉血 气分析和CVP等，随时调整输液计划，补充血容量。护理要点：一、维持适当体液容积及减轻水肿1.每日测量并记录体重、出入量、生命体征、尿比重、水肿程度。2.限制液体摄入，避免导致血中钠离子浓度下降。3.避免过量清水灌肠，避免以低张溶液做鼻胃管灌洗，而应使用等张的生理盐水。4.能口服者尽量口服含电解质的液体，如果汁、肉汁来补充流失的钠及水分。静脉输液时应选择高张溶液或等张溶液。,体液代谢紊乱常见的病因、临床表现 治疗方法、护理,二、增强肺部气体交换功能1.姿势会影响肺部循环及换气的分布，半卧位有利于液体的流动并减轻呼吸困难。2.指导患者深呼吸，学会腹式呼吸及咳嗽技巧。3.鼓励患者多活动，以利身体对氧气的充分利用。4.持续监测呼吸频率、深度、呼吸音及呼吸困难的状态，必要时遵医嘱提供机械性辅助呼吸。三、避免受伤及减轻头痛1.注意患者有无意识混乱、疲倦、定向力丧失、昏迷、抽搐发作及患者的安全，移除环境中的危险因素。2.保持环境的安静，较少噪音计其他刺激，避免患者因受影响而导致急躁不安。,体液代谢紊乱常见的病因、临床表现 治疗方法、护理,3.监测患者脑水肿的情况，并常测量血压，若患者有头痛不适，遵医嘱给予对症处理四、鼓励并协助患者摄取足够的营养，饮食应高热量、高蛋白成份，但应减少纯水量或钠的摄入，避免水分过度滞留。五、密切监测血钠值并观察症状改善情况。,体液代谢紊乱常见的病因、临床表现 治疗方法、护理,高渗性缺水：又称原发性缺水。常见原因：1.摄入水分不够：如食管癌致吞咽困难，危重患者的给水不足， 经鼻胃管或空肠造口给予高浓度肠内营养溶液等。 2.水分丧失过多：如高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖 尿病未控制大量尿液排出等。临床表现：1.轻度缺水：患者有口渴症状。 2.中度缺水：表现为极度口渴，乏力、尿少和尿比重增高，唇舌 干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷，常有烦躁不安。 3.除上述症状外，出现躁狂、幻觉、瞻望、甚至昏迷。,体液代谢紊乱常见的病因、临床表现 治疗方法、护理,治疗方法：治疗原发病，可静脉滴注5%GS或低渗的NaCL（0.45%）， 补充已丧失的液体，同时可在尿量超过40ml/h后补钾，经上述 补液治疗后若仍存在酸中毒，可酌情补给NaHCO3.护理要点：一、维持适当的体液容积1.观察并记录患者的心率，血压、CVP、意识状态、出入量，以及尿比重的变化，作为液体补充的依据。2.预防脱水并发症，当尿量每小时不足30ml是，可能会有休克、肾功能损害等并发症，应立即报告医生。3.持续监测液体容积缺失恶化情况，或电解质不平衡的征象和症状，如尿量减少，低血压，脉率加快，皮肤弹性降低，体温增高、虚弱等。4.鼓励患者多摄取水分，鼻饲患者经胃管补充液体；或根据医嘱由静脉补充患,体液代谢紊乱常见的病因、临床表现 治疗方法、护理,者的血容量。5.当患者接受静脉输液时，应注意输液速度勿太快，尤其是心脏、肾功能不好者，防止出现循环负荷过重，导致心力衰竭和肺水肿。6.补充液体时监测是否出现循环负荷过重，如颈静脉怒张、CVP过高，呼吸困难、肺部听诊有湿罗音，心搏过速等，若出现上述情形，须立刻通知医生并控制输液速度。7.渗透性利尿会造成钾离子流失，应给予低钾血症患者补充钾离子。8.监测静脉注射葡萄糖患者的血糖状况，避免出现高血糖。二、维持皮肤黏膜的完整性1.定时擦洗清洁皮肤，少用肥皂擦洗以免过于干燥。2.协助虚弱或意识不清的患者翻身，或床上被动运动以避免压疮的发生，病情允许时，多让患者下床活动。,体液代谢紊乱常见的病因、临床表现 治疗方法、护理,3.若发生口腔粘膜炎症或溃疡，应加强口腔护理，保持口腔的清洁，预防感染。4.鼓励患者饮水，以保持身体、口鼻、唇舌的清洁及湿润；接受氧气治疗或使用呼吸机的患者，须维持足够的湿化状态。三、防止因跌倒发生的创伤1.评估患者的意识状态和病情变化。2.加强意识及定向力障碍患者的保护措施，如移除环境中的危险因素，拉起床栏，加强室内灯光，安排专人护理。3.监测患者的血压，血压过低及时同时医生对症处理。提醒血压低的患者及家属，凡体位改变时应缓慢小心，以免造成眩晕而跌倒受伤。,电解质的正常值及发生紊乱的原因,血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L低钾血症：指血清钾3.5mmol/L。常见原因：1.钾摄入减少：饮食结构不正常，禁食而静脉补钾不足。 2.钾排出过多：经胃肠道、肾、皮肤失钾。 3.细胞外钾向细胞内转移：过量胰岛素、碱中毒等。高钾血症：指血清钾5.5mmol/L。常见原因：1.钾潴留：肾功能不全，尿量减少，肾功能不全，输库存血。 2.细胞内钾释放过多：严重创伤、挤压综合征、严重烧伤， 严重感染、代谢性酸中毒。 3.口服或静脉补钾过快过多。,电解质的正常值及发生紊乱的原因,血清钙正常值：2.25-2.75mmol/L低钙血症：指血清钙2.25mmol/L常见原因：1.钙摄入不足。 2.甲状旁腺功能减退、急性胰腺炎。 3.维生素D缺乏或代谢改变。 4.休克复苏输入大量晶体液。 5.多次大量输入库存血（内含枸橼酸盐） 6.肾小管病变，肾衰竭合并高磷血症。高钙血症：指血清钙2.75mmol/L常见原因：1.恶性肿瘤：肿瘤转移至骨骼，破坏骨组织而释放骨钙。 2.甲状旁腺功能亢进。 3.长期制动、低血磷、摄入过多钙或维生素D、代谢性酸中毒。,电解质平衡紊乱临床表现及护理措施,低钾血症临床表现：消化系统：肠蠕动减弱，轻者有食欲减退、恶心、便秘，严重低钾血症可引 起腹胀、麻痹性肠梗阻。神经肌肉系统：表现为肌肉应激性减退，出现四肢肌肉软弱无力，出现软瘫， 出现腱反射迟钝或消失，中枢神经系统表现为精神抑郁、倦怠、 神志不清、甚至昏迷等。心血管系统：出现心悸、心律失常，严重者可出现房室传导阻滞、室性心动 过速及室颤，最后心脏停搏于收缩状态。泌尿系统：肾浓缩功能下降，出现多尿且比重低，尤其是夜尿增多。,电解质平衡紊乱临床表现及护理措施,低钾血症护理措施：1.鼓励患者多摄取富含钾的饮食，如橙子、香蕉等。2.口服补钾时，注意患者有无胃肠道受刺激征象。3.遵医嘱静脉补钾时：见尿补钾 补钾不宜过急，安全分次补充。 不加速度不宜过快，一般每小时不过1.5g以防血 钾在短时间内几句增高而发生意外。 补钾浓度不宜过高：一般不超过40mmol/L， 以防注射部位严重疼痛及刺激性而引发静脉炎。 大剂量静脉补钾时，需采用心电监护，并密切监 测血清钾的浓度。,电解质平衡紊乱临床表现及护理措施,低钾血症护理措施：4.使用洋地黄和利尿剂的患者，密切监测血清钾的变化，防止血钾过低引起 洋地黄中毒征象为恶心、呕吐、心律失常及视力障碍。5.密切监测患者心电图的变化，有无心律失常或心排血量减少情况，如低血 压、苍白、眩晕、盗汗、呼吸困难等。6.患者因神经肌肉应激性减退，故应与患者讨论并协助患者适宜活动，防止 跌倒等意外伤害。,电解质平衡紊乱临床表现及护理措施,高钾血症临床表现：心血管系统：抑制心肌收缩，出现心率减慢，心律失常，严重时心室颤动， 心脏停搏于舒张状态。神经肌肉：早期常有四肢麻木，极度疲乏、肌肉酸痛、肢体苍白、湿冷。血 钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，先为躯干，后为四 肢 最后影响到呼吸肌，发生窒息。,电解质平衡紊乱临床表现及护理措施,高血钾护理措施：1.暂停一切含钾溶液或药物的输入，避免摄入含钾的食物。2.密切监测血清钾的变化。3.密切监测患者心率、心律及心电图波形的变化。4.遵医嘱输注胰岛素、葡萄糖和NaHCO3，是钾离子移入细胞内。5.遵医嘱静脉注射葡萄糖酸钙。6.遵医嘱给予肾替代治疗。7.高钾患者可出现腹泻，与平滑肌过度活动及肠蠕动有关，应观察 患者腹泻的次数、量、及大便的性状，并遵医嘱处理。,电解质平衡紊乱临床表现及护理措施,低钙血症临床表现：1.神经肌肉兴奋性增加，易激动，有唇、指（趾）尖刺痛麻感，腱反射亢进。2.细胞兴奋性增加，表现为心律失常、心悸。3.严重低钙出现喉痉挛、呼吸困难。4.长期低钙是晶状体吸收钠和水分增加而产生白内障。5.低钙血症办体内钙缺乏时，小儿看可出现佝偻病、囟门迟闭、骨骼畸形， 成年人可表现骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松等。,电解质平衡紊乱临床表现及护理措施,低钙血症护理要点：1.密切监测心电图及血清钙的变化。2.密切监测凝血酶原时间及血小板计数的变化。3.密切观察患者是否出现肌肉僵直现象。4.遵医嘱同时给予维生素D，促进钙的吸收。5.遵医嘱输注氯化钙或葡萄糖酸钙，但须注意下列事