疼痛治疗的基本原则和常用方法

,疼痛治疗的基本原则和常用方法,吉林大学第二医院 疼痛科 张学华,疼痛概述,疼痛概述,一、 定义：,世界卫生组织（WHO）和国际疼痛学会（IASP）疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感经验。,二、意义：,1、疼痛是机体自我防御的表现2 、疼痛能启动复杂的体液反应，早期有助于急性疾病和损伤时保持稳态；但如果这种变化过度或持续时间过长，将引起其他并发症或增加患者的死亡率；3、 疼痛可提示疾病的部位和性质，利于诊断和鉴别诊断。,疼痛概述,1995年 美国疼痛学会主席James Campbell 提出 将疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的 第五大生命体征； 2000年 、2001年 欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出 “消除产痛是患者的基本权利”； 2002年 第10届国际疼痛学会（IASP），与会专家达成共识 “慢性疼痛是一种疾病”。,从医学伦理和尊重患者权利的角度出发，每个医务工作者都应充分认识到患者有 陈述疼痛、表达疼痛程度、得到完全镇痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的权利和知情权。,疼痛概述,三、疼痛分类,根据病理学特征，疼痛可分为：伤害感受性疼痛（又分内脏痛和躯体痛）神经病理性疼痛两类的混合性疼痛 根据疼痛持续时间和性质，可分为：急性疼痛慢性疼痛 慢性疼痛又可分为慢性非癌痛和慢性癌痛 其他特殊的疼痛类型还包括：反射性疼痛、心因（源）性疼痛、躯体痛、内脏痛、特发性疼痛等,疼痛概述,三、疼痛分类,（一）伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛、混合性疼痛伤害感受性疼痛：是完整的伤害感受器感受到有害刺激引起的反应， 疼痛的感知与组织损伤有关。神经病理性疼痛：当神经纤维受损或神经系统因创伤或疼病发生异常改 变时也会产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起 源部位，称之为神经病理性疼痛。混合性疼痛：兼有上述两种性质的复杂疼痛，中枢发生敏化后生成， 通常表现为慢性疼痛或者是急性疼痛治疗效果不理想。,疼痛概述,（二）急性疼痛和慢性疼痛急性疼痛：是指短期存在（少于3个月）、通常发生于伤害性刺激之后 的疼痛。急性疼痛复发也常诊断为疼痛的再次发作。 突发性疼痛是一种特殊类型的急性疼痛，通常是指由于产痛强度 突然增加导致接受药物治疗的患者在原有镇痛水平上出现短暂的 疼痛。疼痛强度增加可能与活动相关，也可能原因不明，或与自 发性疼痛的间断恶化相关。慢性疼痛：无明显组织损伤，疼痛持续3个月以上。慢性疼痛导致患者产 生抑郁和焦虑，对身心造成极大伤害，并严重影响其生活质量， 并可能在没有任何确切病因或组织损伤的情况下持续存在。如果在急性疼痛的初始阶段疼痛未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛。,疼痛概述,（三）慢性非癌痛与癌痛癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀灭或疼痛传导路径的阻断。虽然 期望能长期缓解疼痛和提高生活质量，但是多数患者的预计生存期有 限，因此通常较少考虑药物的依赖性或药物可能引起的长期毒性。慢性非癌痛患者通常有正常的生存期，疼痛发作前有良好的生活背景和生活 质量，因此不仅要求在镇痛的同时尽可能地降低药物的短期和长期毒 性，而且要尽量保留患者的生活质量。,疼痛概述,（四）其他疼痛分类,反射性疼痛 心因性疼痛躯体疼痛内脏疼痛传入神经阻滞痛特发性疼痛,四、疼痛分级,四、疼痛分级,疼痛治疗的常用方法,疼痛治疗的常用方法,一 、药物治疗,研究表明：75%80%的癌痛病人、50%60%的慢性疼痛病人采用药物治疗即可控制疼痛。,二、 多模式镇痛 三、 超前镇痛 四、 病人自控镇痛 五、 硬膜外或蛛网膜下腔植入镇痛泵持续镇痛,疼痛治疗的常用方法,六、 神经阻滞疗法 七、 物理疗法 八、 微创疗法 九、 手术疗法 十、 中医中药及针炙 十一、 电刺激疗法,疼痛的规范化处理,疼痛的规范化处理,（一） 明确治疗目的,有效缓解疼痛尽可能减少药物不良反应最大程度地提高病人的躯体功能和满意度全面提高患者的生活质量同时尽可能降低治疗成本,（二） 疼痛的诊断及评估,掌握正确的评估方法对患者的初始评价内容包括：疼痛病史及疼痛对生理、心理、职业和社会的影响；既往评估疼痛的方式、所采取的治疗方法和治疗效果；有无麻醉药品、精神药品和依赖性物品滥用史；合并疾病和其他情况；尽可能全面的进行体格检查；疼痛程度评估和疼痛性质（如酸痛、麻木痛等）描述。2. 定期再评价,疼痛的规范化处理,（三） 制定治疗计划（个体化）,需要考虑患者：疼痛强度、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病、患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求；采用药物、非药物和综合治疗方法。,疼痛的规范化处理,（四） 采取有效的治疗,包括：多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，除此之外还有非药物疗法。,疼痛的规范化处理,药 物 疗 法,主要镇痛药物：,药物疗法,对乙酰氨基酚非甾体抗炎药阿片类药物,辅助药物：,药物疗法,抗抑郁药抗惊厥药作用于兴奋性氨基酸受体的药物作用于2肾上腺素能受体的药物作用于NMDA受体的药物局部麻醉药糖皮质激素等,药物治疗的基本原则选择给药途径： 无创给药 为首选。制定适当的给药间期：调整药物剂量： 根据病人的疼痛强度随时调整。镇痛药物的不良反应及处理：辅助治疗： 加强镇痛效果、减少镇痛药用量。,药物疗法,WHO：镇痛三阶梯治疗,药物疗法,世界卫生组织(WHO)一直倡导对癌症痛患者使用“三步走”的阶梯式镇痛方案。“三步走”指的是: 第一步，对轻度疼痛使用非阿片类镇痛剂；第二步，对中度疼痛使用弱效的阿片药物，可考虑加用非阿片镇痛剂；第三步，对重度疼痛使用强效阿片，或合用非阿片镇痛剂。,显然，世界各国的癌症痛患者都得益于WHO的阶梯方案，这是有据可依的。国际癌症协会WHO合作中心曾出示过一份关于阶梯镇痛的调查报告，其数据显示：在2年之中有71的疼痛患者应用此方案治疗有效，其疼痛程度的缓解都在67以上。10年间对2118名疼痛患者进行了阶梯治疗，有效率达76。WHO的镇痛阶梯能够使90的癌症患者疼痛得到缓解。,药物疗法,非甾体类抗炎药,一、 概述,NSAIDs：在抗炎药物中作用最强的是甾体类激素药物，即肾上腺皮质激素，它们的结构上呈甾体的特点。凡是结构上不是甾体的抗炎药，均称为非甾体抗炎药。,从最初的阿司匹林开始，已有100多年历史，百余种上千个品牌上市，广泛用于骨关节炎、类风湿关节炎、多种发热、各种疼痛症状的缓解，是全球使用最多的药物种类之一。,非甾体类抗炎药,非甾体类抗炎药,（一） 非甾体抗炎药物的历史,古代希腊、罗马 柳树皮浸出液 -水杨酸1838年 柳树皮中提取到水杨酸1860年 德国拜耳化学合成水杨酸1875年 水杨酸钠用于治疗，最早NSAIDs1899年 阿司匹林问世1949年 保泰松1964年 消炎痛,非甾体类抗炎药,非甾体抗炎药物的历史,20世纪60年代 布洛芬、吲哚美辛20世纪70年代 双氯芬酸、萘普生20世纪80年代 萘丁美酮、吡罗昔康20世纪90年代初 美洛昔康、尼美舒利20世纪90年代末 塞来昔布、罗非昔布21世纪初 依托考昔,非甾体类抗炎药,（二） 非甾体抗炎药物的作用机制和药理作用 大多具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等相似药理作用。（三） NSAIDs的不良反应,胃肠道损伤对血液系统的影响对肝脏、肾脏的损害对心血管系统的影响过敏反应神经系统副反应的防治,NSAIDs的分类,依托考昔（安康信）,安康信 赢在强效,其他国家已经获得的适应症：,目前中国已经获得的适应症：,治疗急性痛风性关节炎骨关节炎,安康信 新一代COX-2 抑制剂,治疗急慢性骨关节炎的症状 （OA） 慢性腰背痛 治疗急慢性风湿性关节炎的症状(RA) 治疗急性痛风性关节炎 治疗原发性痛经的急性疼痛 治疗强直性脊柱炎的疼痛和炎症,独特的化学结构,摘自 Friesen RW, et al. Bioorg Med Chem Lett. 1998;8:27772782; Penning TD, et al. J Med Chem. 1997;40:13471365; Riendeau D, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2001;296:558566.,Cl,SO2CH3,CH3,N,N,三环甲基砜,血药浓度达峰时间和半衰期,达峰时间半衰期依托考昔1 22塞来昔布23812双氯芬酸钠 (缓释)2412.3 双氯芬酸钠(控释) 5.3; 6.052.3; 6.75双氯芬酸钾(速释) 1/3112布洛芬 121.82美洛昔康 4.961520萘普生24 1217萘普生(缓释) 461217萘普生钠121217萘普生钠(控释) 515吲哚美辛0.52311吲哚美辛(缓释) 6.2311尼美舒利